癡呆診斷與鑒別診斷

癡呆的診斷與鑒別概念癡呆(Dementia)

一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活/社會交往和工作能力明顯減退的綜合征

認(rèn)知功能損害涉及:記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力，常伴精神行為及人格異常病因?qū)W分類變性疾病

Alzheimer病、額顳葉癡呆、彌漫性Lewybody病、帕金森氏病、帕金森疊加綜合征（parkinsonism-dementiacomplex/ALS)、皮質(zhì)基底節(jié)變性、黑質(zhì)紋狀體變性、Shy-Drager綜合征、橄欖體腦橋小腦萎縮、進(jìn)行形核上性麻痹、Huntington病、肝豆?fàn)詈俗冃匝苄?/p>

腦血管病癡呆、動脈炎感染

HIV、梅毒、Creutzfeldt-Jacob病、進(jìn)展性多灶性白質(zhì)腦病病因?qū)W分類中毒

酒精、CO中毒腦病、重金屬藥物

抗抑郁（阿米替林、丙咪嗪、多慮平）、抗焦慮、安眠、鎮(zhèn)靜、抗心律失常、抗高血壓、抗驚厥、心臟藥（洋地黃）、抗膽堿能作用、多巴胺激動劑、抗組胺、皮質(zhì)類固醇激素、麻醉劑、肌松劑代謝性疾病

甲狀腺疾病（甲低、甲亢）、低血糖、高鈉和低鈉血癥、腎性腦病、肝性腦病、庫興綜合征、垂體機能減退病因?qū)W分類自身免疫性疾病

神經(jīng)中樞血管炎、顳動脈炎、狼瘡腦病、MS腫瘤

神經(jīng)膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、白血病、腦膜癌病外傷

顱腦損傷、急慢性硬膜下血腫其他

正常顱壓腦積水、結(jié)節(jié)病、睡眠呼吸暫停認(rèn)知功能相關(guān)區(qū)域額葉：精神、情緒、語言、書寫顳葉：記憶、語言頂葉：定向、計算、閱讀常見癡呆的腦萎縮區(qū)域及機制阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease）頂、顳葉為主額顳葉癡呆（Frontotemporaldementia）額、顳葉為主

路易小體癡呆（DementiawithLewybodies）同AD，伴皮質(zhì)下基底節(jié)血管性癡呆（Vasculardementia）血管支配區(qū)

執(zhí)行功能實踐空間覺記憶語言FunctionalregionsFTDAD癡呆的診斷思路明確是否癡呆（癡呆診斷的確立）病因診斷（確定癡呆類型）確定癡呆的嚴(yán)重程度癡呆的病因診斷步驟病史，體格檢查和神經(jīng)心理學(xué)評估應(yīng)詳細(xì)采集病史，可能的情況下，除患者本人提供的病史外，盡量獲得知情者提供的病史應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體對認(rèn)知、精神行為、日常能力和伴隨疾病進(jìn)行全面評估評價認(rèn)知時應(yīng)盡可能全面，應(yīng)包括總體認(rèn)知功能、記憶力、執(zhí)行功能、語言、運用、視空間和結(jié)構(gòu)能力等。神經(jīng)心理評估工具認(rèn)知損害篩查認(rèn)知功能評估診斷日常生活能力評估精神行為評估總體功能評估癡呆分級鑒別與排除一、認(rèn)知損害篩查工具簡易精神狀態(tài)量表，MMSE蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）畫鐘測驗，CDT癡呆簡易篩查量表，BSSD長谷川癡呆量表，HDS常識-記憶-注意測驗，IMCT認(rèn)知能力篩查量表，CASI（1）共11項提問，總分30分。包括對定向力、瞬時回憶、注意力和計算能力、短時記憶、語言（命名、復(fù)述、閱讀、書寫、理解）、視空間覺的評估，得分越高認(rèn)知功能越好。（2）評分標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤17/18分小學(xué)≤19/20分中學(xué)（包括中專）≤22分大學(xué)（包括大專）≤24/25分輕度癡呆21~24分；中度癡呆11~20分；重度癡呆≤10分MMSE蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）對輕度認(rèn)知功能障礙進(jìn)行快速篩選的評定工具評定不同認(rèn)知領(lǐng)域：注意力，執(zhí)行能力，記憶力，語言功能，視空間結(jié)構(gòu)，抽象思維，計算和定向力?？偡?0分，受教育年限≤12年則加１分，英文版的測試結(jié)果顯示，≥26分屬于正常畫鐘試驗-2:45正常中度認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙重度認(rèn)知功能障礙二、認(rèn)知功能評估診斷工具阿爾茨海默病評定量表，ADAS-cog嚴(yán)重障礙量表，SIB韋氏記憶，WMS世界衛(wèi)生組織聽覺詞匯學(xué)習(xí)， WHO-BACAI三、日常生活能力評估日常生活能力量表，ADL社會活動功能量表，F(xiàn)AQ癡呆日常生活能力衰退檢查，IDDD進(jìn)行性病情惡化評分，PDS日常生活能力量表，ADL

由20項組成，包括與生活自理相關(guān)的6個方面和與使用工具的能力相關(guān)的8個方面。影響因素多（軀體疾病，視聽功能和情緒等）。特異性為94.6%分項：

1=自己完全可以做

2=有些困難，自己尚能完成

3=需要幫助

4=根本無法做

總分26分為完全正常，>26分提示有不同程度的功能下降神經(jīng)精神科問卷，NPICummings等編制，1994由照料者回答的問題評定癡呆患者10種常見的行為障礙常被應(yīng)用評價藥物對精神癥狀的療效，對癡呆的病因鑒別有幫助。包括10個神經(jīng)精神癥狀和2個自主神經(jīng)癥狀四、精神行為評估評分方法頻率：1偶爾；2經(jīng)常；3頻繁4非常頻繁

程度：1輕度2中度：3非常嚴(yán)重苦惱程度：

帶給照料者的苦惱程度0一點不苦惱；1有一點苦惱；2輕度苦惱；3中度苦惱；4重度苦惱；5非常嚴(yán)重的苦惱五、總體功能評估臨床總體印象-變化量表，CGIC臨床醫(yī)生訪談時對病情變化的印象補充量表（CIBI-Plus）六、癡呆分級臨床癡呆量表，CDR總體衰退量表，GDS功能評定分期，F(xiàn)ASI臨床癡呆量表，CDR6個項目組成：每個項目分為5個等級：

無=0、

可疑=0.5、

輕度=1、

中度=2、

重度=3各項分?jǐn)?shù)不疊加，最后根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)確定總的癡呆程度評分標(biāo)準(zhǔn)：記憶（M）是主要項目至少3個次要項目計分與記憶計分相同，則CDR=M當(dāng)3個或以上次要項目計分高于或低于記憶計分，CDR=多數(shù)次要項目的分值當(dāng)3個次要項目計分在M的一側(cè)，2個次要項目計分在M的另一側(cè)，CDR=M七、鑒別與排除量表Hachinski缺血指數(shù)，HIS漢密爾頓抑郁量表，HAMD流調(diào)中心用抑郁量表Hachinski缺血指數(shù)，HIS1975年制定由13個項目組成，來源于臨床實踐經(jīng)驗。主要用于血管性癡呆和阿爾茨海默病的鑒別診斷量表。敏感度可達(dá)90.0%，特異性98.8%.>7分：血管性癡呆；<4分：阿爾茨海默?。?~7：混合型癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前常用的兩個標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版(ICD-10)和美國精神病學(xué)會的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)；均要求以下4點：記憶力減退；其他認(rèn)知能力減退；認(rèn)知衰退足以影響社會功能；排除意識障礙、譫妄等導(dǎo)致的上述癥狀。癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)1.

癡呆的證據(jù)及嚴(yán)重程度

（1）學(xué)習(xí)新東西發(fā)生障礙，嚴(yán)重者對以往的事情回憶有障礙，損害的部分可以是詞語或非詞語部分。不僅是根據(jù)病人的主訴，而且通過客觀作出上述障礙的評價。并根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中和重度損害

A.

輕度：記憶障礙涉及日常生活，但仍能獨立生活，主要影響近記憶，遠(yuǎn)記憶可以受或不受影響；

B.

中度：較嚴(yán)重的記憶障礙，已影響到病人的獨立生活，可伴有括約肌障礙

C.

重度：嚴(yán)重的記憶障礙，完全需他人照顧，有明顯括約肌功能障礙（2）

通過病史及神經(jīng)心理檢查證實智能衰退，思維和判斷受影響

A.輕度：其智能障礙影響到病人的日常生活，但病人仍能獨立生活，完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙

B．中度：智能障礙影響到病人的獨立日常生活，需他人照顧，對任何事物完全缺乏興趣

C．重度：完全依賴他人照顧

2.

出現(xiàn)上述功能障礙過程中，不伴意識障礙，且不發(fā)生譫妄時

3.

可伴有情感、社會行為和主動性障礙

4.

臨床診斷出現(xiàn)記憶和/或智能障礙至少持續(xù)6個月以上。出現(xiàn)下列皮層損害的體征更支持診斷，如：失語、失認(rèn)、失用。影響學(xué)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括：CT、MRI、SPECT和PET等癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV-R)1．認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面：

（l）記憶力障礙（包括近和遠(yuǎn)記憶力障礙）；

①近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測驗至少三位數(shù)字記憶障礙，間隔5分鐘而后不能復(fù)述三個詞或三件物品名稱；

②遠(yuǎn)記憶障礙：表現(xiàn)為不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識。（2）認(rèn)知功能損害至少具有下列一項：

①失語：除經(jīng)典的各種類型失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說出動物的名稱數(shù)，癡呆患者常少于10個，且常有重復(fù)；

②失用：包括觀念運動性失用及運動性失用；

③失認(rèn)：包括視覺和觸覺性失認(rèn)；

④抽象思維或判斷力損害：包括計劃、組織、程序及思維能力損害；2．符合上述（1）、（2）兩類認(rèn)知功能障礙，明顯干擾了職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退；3．不只是發(fā)生在譫妄病程之中4．上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如抑郁癥、精神分裂癥等）。臨床常見癡呆的診斷阿爾茨海默病(Alzheimer病，AD)以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特點的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間能力損害、抽象思維和計算力損害、人格和行為改變等。癡呆最常見的類型

Alzheimer(1907)首先描述AloisAlzheimer(1864~1915)概念流行病學(xué)患病率隨年齡增高而增高

65歲以上約4%-8%,85歲以上25%-30%女性高于男性AD通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史危險因素有低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸和血管病因素等家族性Alzheimer病(familialAlzheimerdisease,FAD)

常染色體顯性遺傳AD具有遺傳異質(zhì)性,與AD有關(guān)的基因:21號染色體淀粉樣前體蛋白(APP)基因突變14號染色體早老素1(PS1)基因突變1號染色體早老素2(PS2)基因突變19號染色體載脂蛋白E

4(APOE4)等位基因數(shù)量

AD一級親屬發(fā)病風(fēng)險高,女性親屬更高病因和發(fā)病機制淀粉樣蛋白生成和沉積神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)原纖維纏結(jié)興奮毒性氧化作用細(xì)胞死亡膽堿能缺失AD大體病理特征:腦萎縮以顳葉特別是海馬為主正常腦AD腦病理AD的組織病理學(xué)特征神經(jīng)炎性斑(NP)神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)

神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生神經(jīng)元顆粒空泡變性血管淀粉樣變病理AD起病隱匿，持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展早期:以記憶障礙為主的全面認(rèn)知功能減退記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象記憶障礙\遠(yuǎn)記憶障礙\語義記憶障礙\計算障礙時間&地點定向障礙:迷路語言&命名障礙社會能力下降,不能正常工作或家庭理財臨床表現(xiàn)晚期認(rèn)知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會功能異常明顯

癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強直&運動遲緩等尿便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)臨床表現(xiàn)神經(jīng)心理學(xué)檢查:認(rèn)知功能障礙明顯ELISA檢測:腦脊液tau蛋白和APP升高CT&MRI:腦皮質(zhì)，雙側(cè)顳葉海馬萎縮明顯基因監(jiān)測:為診斷提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FADApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)輔助檢查1.診斷臨床診斷主要根據(jù):詳細(xì)病史臨床癥狀神經(jīng)心理學(xué)量表檢查神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)基因突變檢測等診斷準(zhǔn)確性:85%~90%診斷和鑒別診斷常用的診斷標(biāo)準(zhǔn):國際疾病分類第十版(ICD-10)美國精神病學(xué)會精神障礙診斷&統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ-R)

美國神經(jīng)病學(xué)\語言障礙&卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(NINCDS-ADRDA)國際工作組（IWG）及美國國家老齡問題研究所-阿爾茨海默病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（IWG-2）診斷和鑒別診斷1.診斷NINCDS—ADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)A.很可能AD標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查為癡呆，并由神經(jīng)心理檢查確定進(jìn)行性惡化意識狀態(tài)無改變40~90歲之間起病，常在60歲以后排除了系統(tǒng)性疾病或其他器質(zhì)性腦病所致的記憶或認(rèn)識障礙B.確定AD標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合很可能老年癡呆標(biāo)準(zhǔn)，且有病理學(xué)證據(jù)C.支持可能診斷標(biāo)準(zhǔn)特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如：失語、失用、失認(rèn)）影響日常生活能力，且有行為的改變家族中有類似病人實驗室檢查結(jié)果：腰穿腦壓正常。腦電圖正?；驘o特異性改變，如慢波增加；CT或MRI證實有腦萎縮，且隨診檢查有進(jìn)行性加重NINCDS—ADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)NINCDS—ADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)D.懷疑標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病癡呆合并全身或腦部損害，但不能把這些損害解釋為癡呆的病因無明顯病因的單項認(rèn)知功能進(jìn)行性損害E.排除AD的標(biāo)準(zhǔn)突然及卒中樣起病病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如：偏癱、感覺障礙和視野缺損等發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常1984年制訂的標(biāo)準(zhǔn)。被稱為AD病人診斷的“金”標(biāo)準(zhǔn)。其診斷準(zhǔn)確率達(dá)80％-100％，敏感性達(dá)81％-88％，特異性達(dá)90％隨著對AD神經(jīng)心理學(xué)特征、影像學(xué)特征及外周標(biāo)志物的研究，2007年《LancetNeurol》刊載了修訂NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)的新AD診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)直接以AD的臨床特征和客觀標(biāo)記物為診斷條件，有利于對AD的早期診斷和提高診斷的特異性。NINCDS—ADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)NINCDS–ADRDA修訂研究用AD診斷標(biāo)準(zhǔn)LancetNeurol.2007,8:734-746ProbableAD:符合1，同時具有2中的一條或以上1.核心癥狀：早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過6個月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現(xiàn)，或與其他認(rèn)知改變一起出現(xiàn)2.支持條件

①存在內(nèi)顳葉萎縮

MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）②腦脊液生物標(biāo)記異常Aβ1-42

降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時存在③D-PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見AD病理的改變④直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADNINCDS–ADRDA修訂研究用AD診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病史①突然起病

②早期出現(xiàn)以下癥狀：步態(tài)異常、癲癇、行為異常（2）臨床特征①局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征：偏癱、感覺障礙、視野缺損②早期出現(xiàn)的錐體外系體征（3）其他可以解釋患者記憶障礙和相關(guān)癥狀的疾病①AD以外的癡呆；②抑郁；③腦血管??；④中毒和代謝性疾??；⑤MRIFLAIR加權(quán)像或T2加權(quán)像顯示與感染或血管病變一致的內(nèi)側(cè)顳葉異常LancetNeurol.2007,8:734-746NINCDS–ADRDA修訂研究用AD診斷標(biāo)準(zhǔn)2.鑒別診斷輕度認(rèn)知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)抑郁癥(Depression):又稱假性癡呆其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病血管性癡呆其他癡呆診斷和鑒別診斷生活護(hù)理非藥物治療藥物治療支持治療治療藥物治療1.改善認(rèn)知功能：

（1）膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：多奈哌齊

（2）N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美金剛

（3）腦代謝賦活劑：茴拉西坦，奧拉西坦2.抗精神病藥\抗抑郁藥&抗焦慮藥

（1）抗精神病藥:如利培酮，奧氮平，喹硫平（2）抗抑郁藥:首選5-HT再攝取抑制劑（3）抗焦慮藥:如丁螺環(huán)酮5mg,tid

（4）原則：低劑量起始；緩慢加量；增量間隔時間長；盡量使用最小有效劑量，短期使用；個體化；注意藥物之間的相互作用血管性癡呆概念血管性癡呆(vasculardementia,VD)是由于腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征僅次于Alzheimer病是癡呆第2位常見病因血管性認(rèn)知功能障礙：由腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、顯性(如急性腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征。1.病因病因和發(fā)病機制腦血管?。耗X梗死、腦出血、腦靜脈病危險因素：包括腦血管病的危險因素（如高血壓、血脂異常、心臟病、糖尿病、普遍性動脈硬化及吸煙等）、卒中、缺血性白質(zhì)病變、高齡及受教育程度低等。梗死腦組織過大關(guān)鍵部位梗死:額葉\顳葉&邊緣2.發(fā)病機制病因和發(fā)病機制有卒中史臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能障礙及相關(guān)腦血管病的神經(jīng)功能障礙兩個方面可分為多梗死性、關(guān)鍵部位梗死性、皮質(zhì)下性、低灌注性、出血性、遺傳性、AD合并VaD或混合性癡呆等多種類型。波動性病程或階梯式惡化臨床表現(xiàn)表16-2.血管性癡呆臨床表現(xiàn)與病變部位關(guān)系病變部位臨床特點多發(fā)性梗死起病急,階段性進(jìn)展或反復(fù)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)心理和病理損害,如近記憶障礙\計算力減低等認(rèn)知功能障礙,偏癱\偏身感覺障礙&錐體束征等單一大動脈梗死頸內(nèi)動脈認(rèn)知功能障礙,伴失語(優(yōu)勢半球梗死)\病變側(cè)一過性黑矇或Horner征\對側(cè)偏癱&偏身感覺障礙等大腦前動脈意志缺失\失用\經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語\記憶力減退等,伴對側(cè)下肢癱瘓及感覺障礙\尿失禁等大腦中動脈認(rèn)知功能障礙,伴嚴(yán)重失語癥(優(yōu)勢半球受損)\失讀\失寫及計算障礙,對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\視野缺損及錐體束征等大腦后動脈記憶力\認(rèn)知功能障礙,伴失認(rèn)\失讀(無失寫)\視野缺損及腦干受損癥狀等丘腦區(qū)分支注意力\記憶力減退,伴失語(優(yōu)勢半球受損)\不同程度運動及感覺障礙等小動脈病變腔隙性梗死常有高血壓病史,記憶減退\精神運動性動作遲緩\情感淡漠或抑郁,伴運動障礙\帕金森綜合征及假性球麻痹等皮質(zhì)下小動脈記憶減退\精神運動性動作遲緩和欣快,伴共濟失調(diào)\假性球麻痹\尿失禁及帕金森綜合征(多無震顫)等優(yōu)勢側(cè)靜脈竇失語\失讀\失寫\詞語記憶障礙\視空間障礙\左右辨別不能\手指失認(rèn)\計算障礙等診斷需具備以下三個核心要素:

①認(rèn)知功能障礙：主訴或由知情者報告有存在認(rèn)知功損害，并且客觀檢查也有認(rèn)知功能損害的證據(jù)，和/或客觀檢查證實認(rèn)知功能較以前減退。

②血管因素：包括腦血管病的危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征及影像學(xué)提供的腦血管病的證據(jù)，以上各項不一定同時具備。③認(rèn)知功能障礙與血管因素存在因果關(guān)系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查明確患者的認(rèn)知功能障礙與血管因素有因果關(guān)系，并除外其他導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的原因。VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織國際疾病分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)精神障礙診斷和統(tǒng)計工作手冊診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSMlll-R，DSM-IV-R）（臨床推薦）美國加利福尼亞阿爾茨海默病診斷和治療中心(ADDTC)標(biāo)準(zhǔn)（臨床推薦）美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(NINDS-AIREN)標(biāo)準(zhǔn)（研究推薦）A.很可能的缺血性血管性癡呆（probableIVD）診斷標(biāo)準(zhǔn):1.包括以下三項:（1）癡呆：由病史和床旁簡單的認(rèn)知檢查或標(biāo)準(zhǔn)的、詳細(xì)的認(rèn)知評估證實患者的認(rèn)知能力較以往減退，并廣泛影響患者的日常生活，這種認(rèn)知損害不局限于某一單一的認(rèn)知域，而且與意識水平無關(guān)。（2）兩次或多次的缺血性卒中（依據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征和/或神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查證據(jù)）；或一次卒中但與癡呆有明確的時間關(guān)系。（3）一處或多處的小腦以外梗死的證據(jù)。ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（推薦臨床使用）A.很可能的缺血性血管性癡呆（probableIVD）:2.支持很可能缺血性血管性癡呆診斷的證據(jù)（1）有已知能夠影響認(rèn)知功能的腦區(qū)的多發(fā)性梗死（2）多處發(fā)作的TIA病史（3）腦血管病危險因素的病史（如高血壓、心臟病、糖尿?。?）Hachinski缺血程度評分高3.與缺血性血管性癡呆有關(guān)，但需進(jìn)一步研究的臨床表現(xiàn)包括（1）早期出現(xiàn)步態(tài)障礙和尿失禁（2）與年齡不符的腦室周圍及深部白質(zhì)的病變（MRI）（3）電生理（EEG或誘發(fā)電位）或者神經(jīng)影像（PET、SPECT、MRI）顯示的腦局灶性改變ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（推薦臨床使用）A.很可能的缺血性血管性癡呆（probableIVD）:4.其他既不支持很可能缺血性腦血管性癡呆診斷也不與此診斷相矛盾的臨床表現(xiàn)（1）癥狀進(jìn)展緩慢（2）錯覺、精神病、幻覺、妄想（3）癲癇發(fā)作5.不支持很可能缺血性血管性癡呆的臨床表現(xiàn)，包括：（1）經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語不伴神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的相應(yīng)局灶性損害。（2）認(rèn)知障礙但無明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（推薦臨床使用）B、可能的缺血性血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)1.癡呆2.與腦血管病的關(guān)系不十分確定，具備以下一條或以上（1）單次卒中的病史或證據(jù)（非多發(fā)卒中），但卒中與癡呆無明顯的時間關(guān)系。（2）Binswanger綜合征，包括以下3點：

①早期出現(xiàn)的不能夠用泌尿系病變解釋的尿失禁，或不能夠用外周病變解釋的步態(tài)異常（帕金森樣步態(tài)、失用性步態(tài)、老年性步態(tài)、粘滯性步態(tài)）

②血管危險因素

③影像學(xué)顯示廣泛的白質(zhì)病變ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（推薦臨床使用）C、肯定的缺血性血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)1.臨床有癡呆的證據(jù)2.病理檢查證實有多發(fā)的梗死灶，至少部分在小腦以外的部位注：如果還有AD或其他病變認(rèn)為與癡呆相關(guān)，應(yīng)診斷為混合性癡呆。ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（推薦臨床使用）阿爾茨海默病正常顱壓腦積水鑒別診斷防治卒中改善認(rèn)知功能障礙控制行為和精神癥狀治療額顳葉癡呆（FTD）是一組與額顳葉變性有關(guān)的非阿爾茨海默病癡呆綜合癥包括:

行為異常型FTD（bvFTD）：以人格和行為改變?yōu)橹髟l(fā)性進(jìn)行性失語（PPA）：以語言功能隱匿性下降為主，又分為以下兩種：

（1）進(jìn)行性非流利性失語（PNFA）

（2）語義性癡呆（SD）概念

30%-50%有遺傳家族史，其中50%的家族性額顳癡呆存在有17號染色體上的tau基因和顆粒體蛋白基因（GRN）的突變。額顳癡呆的病因&發(fā)病機制不清病因和發(fā)病機制大體病理特征:局限性額顳葉萎縮，不對稱性，左側(cè)稍重杏仁核\海馬\灰質(zhì)\白質(zhì)均可受累病理發(fā)病年齡45-70歲，大多數(shù)在65歲之前無性別差異隱襲起病,緩慢進(jìn)展以明顯的人格、行為改變和語言障礙為特征可合并帕金森綜合癥和運動神經(jīng)元病癥狀臨床表現(xiàn)人格、情感和行為改變出現(xiàn)早且明顯易激惹、暴怒、固執(zhí)、淡漠&抑郁、片段妄想行為異常、舉止不當(dāng)、刻板行為、對外界淡漠、無同情心及沖動行為認(rèn)知功能障礙:不典型言語障礙明顯,空間定向保存,記憶障礙較輕神經(jīng)系統(tǒng)體征:早期出現(xiàn)原始反射,晚期出現(xiàn)錐體束征\錐體外系征行為異常型FTD（bvFTD）臨床表現(xiàn)原發(fā)性進(jìn)行性失語（PPA）：（1）進(jìn)行性非流利性失語（PNFA）60歲緩慢起病，語言表達(dá)障礙，找詞困難，語音及語法錯誤理解及生活能力相對保留行為及性格改變極為罕見（2）語義性癡呆（SD）語義記憶損害出現(xiàn)最早，最嚴(yán)重患者語音流利、語法正確，但是不能理解，找詞困難特征表現(xiàn)：伴不同程度的面孔失認(rèn)，命名性失語晚期出現(xiàn)行為異常視空間、注意力和記憶力相對保留臨床表現(xiàn)遺傳學(xué):17q21,tau蛋白基因突變CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮PET/SPECT:不對稱性額\顳葉代謝降低輔助檢查1.診斷額顳癡呆(包括Pick病)起病較早(50~60歲),可有家族史人格\行為障礙較認(rèn)知障礙明顯CT及MRI:葉性萎縮(額葉\前顳葉局限性萎縮)組織病理學(xué)證據(jù):

確診局限性額顳葉萎縮神經(jīng)元&神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)現(xiàn)tau蛋白包涵體Pick病發(fā)現(xiàn)Pick小體&細(xì)胞缺乏AD特征性神經(jīng)原纖維纏結(jié)&淀粉樣斑

診斷與鑒別診斷Neary等人于1998年發(fā)表在Neurology的額顳葉癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)仍廣泛使用，該標(biāo)準(zhǔn)將額顳葉癡呆納入額顳葉變性的范圍，同時包括額顳葉癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語和語義性癡呆3個標(biāo)準(zhǔn)，每個標(biāo)準(zhǔn)均包括核心癥狀、支持癥狀和輔助檢查。Neurology,1998,51:1546-1554診斷標(biāo)準(zhǔn)2.鑒別診斷Alzheimer病其他類型癡呆診斷與鑒別診斷目前尚無特效療法AChE抑制劑通常無效對癥治療對行為障礙(攻擊行為\易激惹)可審慎使用小量安定類\SSRI或心得安等治療預(yù)后較差病程5~12年死于肺部&泌尿道感染/褥瘡等并發(fā)癥

預(yù)后路易體癡呆（DLB）一種神經(jīng)變性病病理特征:路易小體(Lewybody)臨床特征:波動性認(rèn)知障礙+視幻覺+帕金森綜合征概念認(rèn)知障礙錐體外系運動障礙黑色素細(xì)胞、多巴胺神經(jīng)元丟失乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)顯著降低5-HT和NA水平顯著下降可溶性a-突觸核蛋白(a-synuclein)不可溶性a-synuclein集聚Lewy小體形成(腦干黑質(zhì)Meynert基底核,海馬皮質(zhì))未知致病因素病因和發(fā)病機制成分泛素(ubiquitin)\a-突觸核蛋白補體蛋白\微絲\微管等但無tau蛋白和類淀粉蛋白分布腦干:黑質(zhì)\腦干其他核團(tuán)皮質(zhì):大腦邊緣系統(tǒng)\杏仁核&旁海馬區(qū)等Lewy小體胞漿內(nèi)為直徑3~25

m嗜酸性包涵體中心有致密顆粒核心病理Lewy小體HE染色病理波動性認(rèn)知障礙視幻覺帕金森綜合征路易體癡呆(DLB)的臨床三大表現(xiàn)臨床表現(xiàn)老年期發(fā)病,進(jìn)行性病程癡呆\帕金森綜合征&精神障礙癥候群癡呆:波動性認(rèn)知功能障礙,數(shù)w甚至1d內(nèi)可有較大變化;早期出現(xiàn)皮質(zhì)癥狀(失語\失用&失認(rèn)等),記憶障礙不明顯帕金森綜合征:肌強直&運動遲緩,L-Dopa反應(yīng)差精神癥狀:生動的視幻覺(80%),可有妄想\譫妄可伴肌陣攣\肌張力障礙\吞咽障礙\睡眠障礙&自主神經(jīng)功能紊亂等臨床表現(xiàn)1.CT/MRI:DLB枕葉萎縮,顳葉萎縮不明顯2.PET:枕葉代謝明顯↓3.EEG:DLB早期多正常2~4Hz周期性放電\顳葉a波減少&短暫性慢波睡眠EEG出現(xiàn)快速眼動期異常,有診斷價值DLB的MRI輔助檢查1.診斷診斷與鑒別診斷DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）1.必需癥狀

①癡呆：進(jìn)行性認(rèn)知功能減退，以至影響患者正常的社會、職業(yè)能力。②早期可無顯著或持續(xù)的記憶損害，但隨疾病進(jìn)展記憶障礙常明顯存在③注意、執(zhí)行功能、視空間能力損害尤為顯著。

2.核心癥狀（具備2條核心癥狀可診斷為很可能DLB，1條為可能DLB）：

①波動性認(rèn)知變化并伴有顯著地注意和覺醒異常②反復(fù)發(fā)作的典型的詳細(xì)成形的視幻覺。③自發(fā)的帕金森綜合征癥狀。

3.提示DLB的癥狀（1個或以上的提示癥狀+1個或以上的核心癥狀，可診斷為很可能DLB；如無核心癥狀時，1個或以上的提示癥狀可診斷為可能DLB；單獨的提示癥狀不能診斷為很可能DLB）：

①快動眼相（REM）睡眠行為異常②對神經(jīng)安定藥物異常敏感性

③SPECT或PET顯示基底節(jié)區(qū)多巴胺轉(zhuǎn)運體低攝取DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）Neurology,2005,65:1863-18724.支持DLB的癥狀（DLB患者中常出現(xiàn)，但尚未證實具有診斷特異性）：

①反復(fù)跌倒和暈厥②短暫性、無法解釋的意識喪失

③嚴(yán)重的自主功能障礙，如體位性低血壓、尿失禁

④其他形式的幻覺、系統(tǒng)性妄想、抑郁

⑤CT/MRI示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對保留。

⑥

SPECT/PET示灌注全面下降，枕葉代謝低下。

⑦M(jìn)IBG心肌顯像異常（攝取減低）⑧EEG示腦電活動顯著減慢，伴一過性顳葉尖波發(fā)放。

5.不支持DLB的癥狀：

①局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征或影像學(xué)檢查提示腦血管疾病。②存在其他可以解釋部分或全部癥狀的系統(tǒng)或腦部疾病

③嚴(yán)重的癡呆患者首次出現(xiàn)帕金森綜合征

DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）Neurology,2005,65:1863-1872

6.癥狀的時間順序：

當(dāng)癡呆先于帕金森綜合征或與之同時出現(xiàn)時考慮DLB，當(dāng)確診的PD患者出現(xiàn)癡呆時，應(yīng)診斷為帕金森病癡呆（PDD）。應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實際給予最合適的診斷，有時可綜合診斷為路易體病，在必須區(qū)別DLB與PDD的研究中，可以沿用“1年”這個標(biāo)準(zhǔn)，即帕金森綜合征起病1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆診斷為DLB，1年后考慮PDD。在一些不需要區(qū)別兩者的臨床-病理研究中，可以把兩者統(tǒng)一歸于路易體病或α-共核蛋白病。DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）Neurology,2005,65:1863-18722.鑒別診斷Alzheimer病Parkinson病CJD病診斷與鑒別診斷目前無特效療法,主要為對癥治療認(rèn)知障礙治療

帕金森綜合征治療治療精神癥狀:新型抗精神病藥視幻覺可用:維思通(risperidone)奧氮平(olanzapine)抑郁癥可用SSRI:如氟西汀\西酞普蘭等慎用:鎮(zhèn)靜劑&錐體外系副作用的抗精神病藥(特別敏感,甚至出現(xiàn)嗜睡\昏迷)治療預(yù)后較差病程5~7年多死于并發(fā)癥

預(yù)后帕金森病癡呆

帕金森病患者常伴有認(rèn)知功能損害，嚴(yán)重影響其社會功能和生活質(zhì)量，相當(dāng)一部分患者在病程中逐漸進(jìn)展成癡呆臨床上稱之為帕金森病癡呆（PDD）帕金森病癡呆Brain,2004,127(3):550-560帕金森病癥狀

包括靜止性震顫，肌張力增高，運動減少和遲緩，姿勢反射障礙認(rèn)知障礙

表現(xiàn)在注意力不集中、記憶障礙、計算力下降、視空間功能障礙、語言改變、抽象思維能力下降、判斷力差、心理運動遲緩等全面精神活動衰退精神癥狀

抑郁、幻覺、錯覺、譫妄、妄想等

臨床表現(xiàn)Brain,2004,127(3):550-560必備條件①按照英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性PD；②一年后隱匿出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的認(rèn)知障礙，且此認(rèn)知障礙足以影響患者的日常生活能力；支持PDD診斷條件①情緒或性格改變；②視幻覺；③日間過度睡眠；④各種形式的妄想及其他形式的幻覺。中國PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）不支持PDD診斷條件①存在腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，且符合臨床可能的血管性癡呆的診斷；②卒中后3個月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，或認(rèn)知障礙急劇惡化或呈階梯樣進(jìn)展；③認(rèn)知障礙可由明確的內(nèi)科（系統(tǒng)性疾病、藥物中毒、維生素缺乏等）、醫(yī)源性因素（如服用抗膽堿能藥物）或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病解釋。中國PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）中國PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011）4．臨床可能(clinicalprobable)PDD：

在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，且具備以下4項認(rèn)知障礙中的至少2項可擬診：

①注意力障礙，可有波動性；②執(zhí)行功能障礙；③視空間能力障礙；④自由回憶功能障礙，給予提示后可改善。5．臨床可疑(clinicalpossible)PDD：

在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，具有下列1項或以上：①存在其他認(rèn)知域功能障礙(非4中所列)，如阿爾茨海默病(AD)型記憶障礙(記憶貯存困難，經(jīng)過提示不能改善)；②不能明確錐體外系癥狀與癡呆癥狀發(fā)生的時間順序；③存在可導(dǎo)致認(rèn)知損害的其他原因，雖然它并不能解釋該患者的認(rèn)知障礙。其他癡呆正常顱壓腦積水（NPH)以步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁三聯(lián)征為臨床表現(xiàn)病情表現(xiàn)為不同程度的進(jìn)行性發(fā)展影像學(xué)表現(xiàn)為腦室擴大，腦脊液壓力測定在70～200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）分為繼發(fā)性NPH（sNPH）（常繼發(fā)于有明確發(fā)病原因的顱腦創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染