理化因素所致疾病-高原病

海拔3000米以上地區(qū)稱為高原。高原環(huán)境空氣稀薄.大氣壓和氧分壓低,氣候寒冷干燥,紫外線輻射強(qiáng)。由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因?qū)Ω咴h(huán)境適應(yīng)能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病稱為高原病,或稱高原適應(yīng)不全癥，又稱高山病。高原病也可發(fā)生于海拔3000米以下地區(qū)。隨著旅游業(yè)的發(fā)展,該病發(fā)病率與日俱增,并且是高原旅行者常見(jiàn)的病死原因。

病因

高原地區(qū)由于大氣壓和氧分壓降低,進(jìn)入高原地區(qū)后人體發(fā)生缺氧。隨著海拔升高,吸入氣氧分壓明顯下降，氧供發(fā)生嚴(yán)重障礙。低壓性低氧血癥是急性高原病的重要原因。海拔2400~2700米時(shí),動(dòng)脈血氧飽和度僅輕度降低;海拔3500~4000米時(shí),動(dòng)脈血氧飽和度降低到90%以下;海拔5000米時(shí),動(dòng)脈血氧飽和度降低到75%;海拔5500米以上時(shí),出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和低碳酸血癥,高原適應(yīng)需要數(shù)周或數(shù)月,甚至完全不能適應(yīng);海拔7000米時(shí),動(dòng)脈血氧飽和度降低到60%;海拔上升到8000米高度時(shí)，大氣壓268mmHg(35.62kPa),約為海平面(760mmHg)的1/3,吸入氣氧分壓僅為56mmHg(7.46kPa)。高原病發(fā)病快慢、嚴(yán)重程度和發(fā)病率與所攀登高原海拔高度、攀登速度、高原停留時(shí)間和個(gè)體易感性有關(guān)。發(fā)病機(jī)制

從平原進(jìn)入高原，為適應(yīng)低氧環(huán)境,機(jī)體需要適應(yīng)性改變,以維持毛細(xì)血管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。每個(gè)人對(duì)高原缺氧的適應(yīng)能力有限,過(guò)度缺氧時(shí)易發(fā)生適應(yīng)不全。

(一)神經(jīng)系統(tǒng)

大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性最低，是由于大腦代謝旺盛，耗氧量大。急性缺氧時(shí),最初發(fā)生腦血管擴(kuò)張、血流量增加和顱內(nèi)壓升高,大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng),出現(xiàn)頭痛、多言、失眠和步態(tài)不穩(wěn)。隨著缺氧加重，腦細(xì)胞無(wú)氧代謝加強(qiáng),ATP生成減少,腦細(xì)胞膜鈉泵功能障礙,細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留,發(fā)生高原腦水腫。

(二)呼吸系統(tǒng)

進(jìn)入高原后，動(dòng)脈血氧分壓降低,刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,出現(xiàn)反射性呼吸加深加快,使肺泡通氣量和動(dòng)脈血氧分壓增加。過(guò)度換氣呼出CO2增多,導(dǎo)致呼吸性堿中毒。適應(yīng)能力強(qiáng)者,腎臟代償性排出HCO增多,以糾正呼吸性堿中毒。急性缺氧致肺小動(dòng)脈痙攣,持續(xù)小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致平滑肌層增厚，肺循環(huán)阻力增高,肺毛細(xì)血管壓明顯升高,血管壁通透性增強(qiáng)，血漿滲出增多,發(fā)生高原肺水腫。此外,肺泡壁和肺毛細(xì)血管損傷、肺泡表面活性物質(zhì)減少和血管活性物質(zhì)(花生四烯酸、PG、TXA2)釋放,加重肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏,促使肺水腫加重，出現(xiàn)痰中帶血。登山運(yùn)動(dòng)員血內(nèi)皮素水平較正常人升高兩倍。血內(nèi)皮素與血管內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合,通過(guò)活化鈣通道收縮血管。氧供改善后,血內(nèi)皮素水平和肺動(dòng)脈壓下降。慢性高原病者,呼吸中樞對(duì)CO2敏感性和外周化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低,肺泡通氣不足,出現(xiàn)肺彌散功能障礙。長(zhǎng)期處于低氧環(huán)境可引起肺小動(dòng)脈平滑肌肥厚及內(nèi)膜纖維化導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,最終發(fā)生慢性高原病。

(三)心血管系統(tǒng)

高原缺氧刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起心率增快是機(jī)體最早的代償性反應(yīng),心率增快心排血量增加。急性缺氧時(shí),體內(nèi)血液重新分布,如皮膚及腹腔器官(特別是腎臟)血管收縮,使血供減少;心及腦血管擴(kuò)張,血流量增加。血液重新分布是機(jī)體的重要代償機(jī)制,有利于保證重要器官的血液供應(yīng)。冠狀動(dòng)脈血管代償性擴(kuò)張有一定限度,嚴(yán)重和持久性缺氧將引起心肌損傷。長(zhǎng)期移居高原者,肺動(dòng)脈阻力持續(xù)增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓是機(jī)體代償性改善低氧條件下肺血流灌注,但是肺動(dòng)脈壓持續(xù)增高使右心負(fù)荷加重,出現(xiàn)右心室肥大,即高原性心臟病,高原性心臟病屬于肺源性心臟病。缺氧引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多又可增加血液黏稠度,進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。缺氧刺激血兒茶酚胺、垂體加壓素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,腎素~血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)使血壓升高,進(jìn)一步加重高原性心臟病。長(zhǎng)期缺氧損傷心肌和腎上腺皮質(zhì)功能,也可出現(xiàn)收縮壓降低和脈壓差變小。

(四)造血系統(tǒng)

進(jìn)入高原后,出現(xiàn)代償性紅細(xì)胞增多和血紅蛋白增加也是缺氧適應(yīng)反應(yīng)。急性缺氧時(shí),主要是刺激外周化學(xué)感受器，反射性引起交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使儲(chǔ)血器官釋放紅細(xì)胞,糖無(wú)氧酵解增強(qiáng)，血乳酸增多，血pH值下降,氧解離曲線右移,還原血紅蛋白增多,2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)合成增加,氧與血紅蛋白親和力降低,使氧易于釋放給組織。低氧血癥還能刺激紅細(xì)胞生成素(erythropoietin)生成,促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，使紅細(xì)胞數(shù)增多及紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增加,增強(qiáng)血液攜氧能力。

病理

高原病的基本病理學(xué)特征是細(xì)胞腫脹,腦肺及外周血管常發(fā)生血小板、纖維蛋白栓子或靜脈血栓。

(一)急性高原反應(yīng)

沒(méi)有特征性病理學(xué)變化。

(二)高原肺水腫

兩肺重量明顯增加、充血和水腫。在小氣道和肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和透明膜形成.肺泡壁與毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜變性，血管明顯擴(kuò)張、充血和通透性增強(qiáng)。肺中、小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管有散在血栓形成。

(三)高原腦水腫

肉眼可見(jiàn)大腦皮質(zhì)和軟腦膜充血,可有腦疝形成。鏡下可見(jiàn)腦細(xì)胞及其間質(zhì)水腫、腦組織點(diǎn)狀出血,局部有毛細(xì)血管損害、紅細(xì)胞淤滯和血小板聚集,部分腦細(xì)胞變性或壞死。

(四)慢性高原病

右心室增大、室壁增厚和室腔擴(kuò)張。鏡下可見(jiàn)心肌細(xì)胞濁腫、心肌壞死灶、心肌纖維斷裂和間質(zhì)增生、水腫。右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張,肺動(dòng)脈干彈性纖維消失,肺小動(dòng)脈中層肌纖維肥大、結(jié)締組織增生和肺細(xì)小動(dòng)脈硬化。臨床表現(xiàn)

高原適應(yīng)不全的速度和程度決定高原病發(fā)生的急緩和臨床表現(xiàn)。(一)急性高原病分為三種類型,彼此可互相交叉或并存。

1.急性高原反應(yīng)

很常見(jiàn)。未適應(yīng)者進(jìn)入高原地區(qū)后6~24小時(shí)發(fā)病,出現(xiàn)雙額部疼痛、心悸.胸悶、氣短、厭食、惡心和嘔吐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與飲酒過(guò)量時(shí)表現(xiàn)相似。有些病例出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)紺。通常在高原停留24~48小時(shí)后癥狀緩解，數(shù)天后癥狀消失。少數(shù)可發(fā)展成高原肺水腫和(或)高原腦水腫。

2.高原肺水腫

是常見(jiàn)且致命的高原病。通常在快速進(jìn)入高原地區(qū)2~4天內(nèi)發(fā)病,先有急性高原反應(yīng)表現(xiàn)，繼而心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、干咳加重端坐呼道感染服用安眠藥和有高原肺水腫既往史者較易發(fā)病。

3.高原腦水腫

又稱神經(jīng)性高山病是罕見(jiàn)且嚴(yán)重的急性高原病。大多數(shù)于進(jìn)入高原地區(qū)1~3天后發(fā)病,表現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐、精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、幻聽(tīng)、幻視、言語(yǔ)和定向力障礙,隨著病情發(fā)展,出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡、木僵或昏迷,有的發(fā)生驚厥。

(二)慢性高原病

又稱Monge病,較少見(jiàn)。主要發(fā)生在久居高原或少數(shù)世居海拔4000米以上的人。有以下幾種臨床類型:

1.慢性高原反應(yīng)

是指急性高原反應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上不恢復(fù)者,表現(xiàn)頭痛頭暈、失眠、記憶力減退、注意力不集中、心悸、氣短、食欲不振、消化不良、手足麻木和顏面水腫,有時(shí)發(fā)生心律失?；蚨虝盒曰柝?。

2.高原紅細(xì)胞增多癥

是對(duì)高原缺氧的一種代償性生理適應(yīng)反應(yīng)。由于血黏滯度過(guò)高,可有腦血管微小血栓形成?；颊叱１憩F(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠或短暫腦缺血發(fā)作,顏面發(fā)紺和杵狀指。

3.高原血壓改變

久居或世居高原者通常血壓偏低(≤90/60mmHg),常伴有頭痛、頭暈、疲倦和失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。血壓升高時(shí)可診斷高原高血壓，與原發(fā)性高血壓表現(xiàn)相似，但很少引起心和腎臟損害。少數(shù)高原高血壓患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦咴脱獕骸?/p>

4.高原心臟病

多見(jiàn)于高原出生的嬰幼兒，成年人移居高原6~12個(gè)月后發(fā)病。主要表現(xiàn)為心悸.氣短胸悶咳嗽.發(fā)紺頸靜脈怒張、心律失常肝大、腹水和下肢水腫。有的患者間斷出現(xiàn)睡眠呼吸暫?；虼蝼?應(yīng)與Pickwickian綜合征鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血液學(xué)檢查

急性高原病患者可有輕度白細(xì)胞增多;慢性者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)7.0x10"/L,血紅蛋白濃度超過(guò)180g/L,血細(xì)胞比容超過(guò)60%。

(二)心電圖檢查

慢性高原心臟病患者表現(xiàn)電軸右偏肺型P波、右心室肥大勞損T波倒置和(或)右束支傳導(dǎo)阻滯。

(三)胸部X線檢查

高原肺水腫患者胸片顯示雙側(cè)肺野彌散性斑片或云絮狀模糊陰影。高原心臟病者表現(xiàn)肺動(dòng)脈明顯突出，右肺下動(dòng)脈干橫徑≥15mm,右心室增大。

(四)肺功能檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?高原肺水腫患者表現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥和呼吸性贓中毒;高原心臟病者表現(xiàn)低氧血癥和PaCO2增高。慢性高原病患者肺活量減少,峰值呼氣流速降低,每分通氣量下降。右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓、右心房和右心室壓升高,PCWP正常。

診斷和鑒別診斷

高原病的診斷依據(jù):①進(jìn)入海拔較高或高原地區(qū)后發(fā)病;②其癥狀與海拔高度、攀登速度及有無(wú)適應(yīng)明顯相關(guān);③除外類似高原病表現(xiàn)的相關(guān)疾病;④氧療或易地治療明顯有效。此外,不同臨床類型高原病應(yīng)與相關(guān)疾病鑒別。

(一)急性高原反應(yīng)

應(yīng)與暈車和急性胃腸炎等鑒別。

(二)高原肺水腫

應(yīng)與肺炎、高原支氣管炎、肺栓塞、梗死或氣胸鑒別。如果出現(xiàn)肺水腫或ARDS,應(yīng)與心源性或其他非心源性肺水腫(如藥物或神經(jīng)源性肺水腫)鑒別。

(三)高原腦水腫

應(yīng)與代謝或中毒腦病、腦血管意外和顱腦創(chuàng)傷鑒別。

(四)高原紅細(xì)胞增多癥

主要與真性紅細(xì)胞增多癥鑒別,后者常見(jiàn)于中老年人，脾大明顯,除紅細(xì)胞增多外尚有白細(xì)胞和血小板增多,對(duì)氧療和易地治療無(wú)效。

治療

(一)急性高原反應(yīng)

1.休息

一旦考慮急性高原反應(yīng),癥狀未改善前,應(yīng)終止攀登,臥床休息和補(bǔ)充液體。

2.氧療

經(jīng)鼻管或面罩吸氧(1~2L/min)后,幾乎全部病例癥狀緩解。

3.藥物治療

頭痛者應(yīng)用阿司匹林(650mg)、對(duì)乙酰氨基酚(650~1000mg)、布洛芬(600~800mg)或普魯氯哌嗪;惡心嘔吐時(shí),肌注丙氯拉嗪(或甲哌氣丙嗪);嚴(yán)重病例,口服地塞米松(4mg,每6小時(shí)1次),或聯(lián)合應(yīng)用地塞米松(4mg,每12小時(shí)1次)和乙酰唑胺(500mg,午后頓服)。

4.易地治療

癥狀不緩解甚至惡化者,應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū),即使海拔高度下降300米,癥狀也會(huì)明顯改善。

(二)高原肺水腫

1.休息

絕對(duì)臥床休息,采取半坐位或高枕臥位,注意保暖。

2.氧療

應(yīng)用通氣面罩吸入40%~50%氧氣(6~12L/min可有效緩解呼吸急促和心動(dòng)過(guò)速。有條件者應(yīng)用便攜式高壓(Gamow氣囊治療。

3.易地治療

氧療無(wú)效時(shí),應(yīng)立即轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)。大多數(shù)病例降低到海拔3000米以下地區(qū)兩天后即可恢復(fù)。

4.藥物治療

不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者,舌下含化或口服硝苯地平(10mg,4小時(shí)1次)降低肺動(dòng)脈壓和改善氧合作用,從而減輕癥狀。氨茶堿有解除支氣管痙攣、強(qiáng)心、利尿和顯著降低肺動(dòng)脈壓作用,0.25g用5%~50%葡萄糖溶液20~40ml稀釋后緩慢靜脈注射,根據(jù)病情4~6小時(shí)重復(fù)。呋塞米(40~80mg)靜脈注射,減少血容量,減輕心臟負(fù)荷。嚴(yán)重者使用皮質(zhì)激素治療,氫化可的松200~300mg或地塞米松10~20mg靜脈滴注。出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)時(shí),應(yīng)用洋地黃和抗血小板藥物(阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定或西洛他唑)。通常經(jīng)上述治療后,24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。

(三)高原腦水腫

治療基本與急性高原反應(yīng)和高原肺水腫相同。早期識(shí)別是成功治療的關(guān)鍵。

1.易地治療

如果出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，立即將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū),海拔至少要下降600米以上。

2.氧療

應(yīng)用通氣面罩吸入40%~50%氧氣(2~4L/min)。不能轉(zhuǎn)送者應(yīng)行便攜式高壓氣囊治療。

3.藥物治療

地塞米松8mg,靜脈注射,繼之4mg,每6小時(shí)-次。同時(shí)靜脈給予甘露醇注射液和呋塞米(40~80mg)降低顱內(nèi)高壓。在最初24小時(shí),尿量應(yīng)保持在900ml以上。

4.保持氣道通暢

昏迷患者注意保持氣道通暢,必要時(shí)氣管內(nèi)插管。因該病患者常存在呼吸性堿中毒,故不宜過(guò)度通氣。

(四)慢性高原病

1.易地治療

在可能情況下,應(yīng)轉(zhuǎn)送到海平面地區(qū)居住。

2.氧療

夜間給予低流量吸氧(1~2L/min)能緩解癥狀。

3.藥物

乙酰唑胺(125mg,2次/天)或醋酸甲羥孕酮(20mg,3次/天),能改善氧飽和度。

4.靜脈放血

靜脈放血可作為臨時(shí)治療措施。

預(yù)防

1.進(jìn)入高原前,應(yīng)進(jìn)行有關(guān)高原環(huán)境特點(diǎn)、生活常識(shí)及高原病防治知識(shí)方面的教育。

2.有器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱或呼吸道感染患者,不宜進(jìn)人高原地區(qū)。

3.攀登高原前，進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉;