病歷書寫地基本規(guī)則和要求

d病歷書寫的根本規(guī)如此和要求引言醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。尤其隨著《侵權(quán)責任法》的出臺，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面I量對于正確地、科學地評價醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量以與醫(yī)、藥、護、技各級人員的理論有病重。據(jù)1.規(guī)X001〕2.《規(guī)X第2生215年3〕3.三級綜合醫(yī)1148〕病書要求4.醫(yī)療機構(gòu)病歷23年131號《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細如此前管〔2011〕148號〕4..7.3 根據(jù)《病歷書寫根本規(guī)，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價評審要點[C]合格檔要求：1．有規(guī)X與歷控定。2．將規(guī)X作為醫(yī)師崗率100%。3．。4．。5.科人展有。法：1．查規(guī)X。2．查看問3—5名醫(yī)師對病規(guī)X的情。3．。4．。5.每少。評審要點[“C并1.。2.。評審要點[A]“并甲級病90%。評審：隨機抽查各科歷100份歷20份，疑難危歷0歷0份，歷20份歷10-20檢歷。42..2 有病歷質(zhì)量控制與評價組織。評審要點[C]合格檔要求：1．有且有5年以床工作經(jīng)歷的人員主持。2．有。3．臨床。1/6d4．。5.改。點[“C并1.。2.。評審要點[A]“并院科兩級落實整改措施。持續(xù)改良病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥病甲率90。要做好以上這些要求就規(guī)X★病案書寫質(zhì)量管理的目的:1.醫(yī)療安全目的：以患者安全為出發(fā)點，對診療過程中涉與落實醫(yī)療安全核心制度的內(nèi)容例死亡病例討論規(guī)X術(shù)入度，臨床規(guī)X醫(yī)過。2.規(guī)X；新技術(shù)準入溝等等的。3.規(guī)X各項記規(guī)X理的體可理師全面和真實地收集病記規(guī)如風險最損；患學對床醫(yī)師的根本要求。是病歷質(zhì)量監(jiān)控不可無視的內(nèi)容。4.醫(yī)師培養(yǎng)目的：培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維方法。病歷真實地記錄了醫(yī)師的臨床思維過程。通過在程綜能，高療平。案管的就保歷寫質(zhì)與能滿療研教、醫(yī)療付費、醫(yī)院管理與法律法規(guī)等各方面所提出的質(zhì)量要求，符合病歷規(guī)X。病歷書寫的根本規(guī)如此和要求:和醫(yī)將“病案〞與專家〞圖書〞合稱為醫(yī)的“三寶〞“寶協(xié)和領導認為是協(xié)和的立院之本“案〞作“三〞之一“是醫(yī)的一筆無價的財。書量要。病歷是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室與器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進展歸納、分析、整理形成的醫(yī)療工作記錄。它反映了疾病的全過程，是斷據(jù)。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重2/6d要資料；同時也是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負責的精神和實嚴。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負責的精神和實嚴。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同效力。醫(yī)療機構(gòu)與其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄者歷。門()診病歷和住院。應規(guī)X規(guī)X本規(guī)X行規(guī)X〔試行求。案義當醫(yī)療記錄未完成、未回歸到病案科室時，一般稱為病歷，如醫(yī)師書寫病程記錄稱。<醫(yī)院管學冊>院當下序前方有效某某明復印件、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記、麻醉記錄〔或產(chǎn)記錄手記錄或產(chǎn)記錄、麻醉術(shù)后視記錄、U測記錄單、特殊治療或24小時內(nèi)入出院記錄、死亡記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔情記后、病理資料、醫(yī)。按?；?4小內(nèi)院、死亡或4小、記麻手術(shù)記〔或產(chǎn)時記、麻術(shù)后訪視記、術(shù)后病記錄〔或產(chǎn)記錄、難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕知理、U記錄單、各類檢測記錄單、特殊治療記錄單、醫(yī)囑單、體溫單、質(zhì)控表、評分表。死者診。門()診病歷原如此已建立門〔急〕診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門〔急〕診病歷可療管醫(yī)保。門()診病歷由患者保管的，醫(yī)。3/6d要將院歷離區(qū),應。醫(yī)療機構(gòu)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時歸入或錄入住病歷。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、取。除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以與經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個。,療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱在3閱機。印明，應當提供患者與其代理人的有效某某明，以與代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材委；〔三〕申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼的某法的死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人與其代理人的有效某某明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼關(guān)材書。療構(gòu)為請復〔〕歷住病的溫、單住院患護記出記、治知意、殊〔殊療意、病驗單等。公安、司法、人力資源社會保障、保險以與負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出,以提病:〔一〕該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明〔〕經(jīng)辦人本人效某某明〔三〕經(jīng)辦人人有效工作證明〔需與該行政機關(guān)者定。當應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料?；蛄矶?。規(guī)X規(guī)X請人完，。。依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進展確認，簽封病歷復制件。醫(yī)告其實；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證4/6d歷封。封。。規(guī)X規(guī)X要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完展。病方施。于15于0?！癢ho〔醫(yī)療對象是誰、由誰開醫(yī)囑、誰來執(zhí)行醫(yī)囑“〞承療是么病y〞什要取類措施“Where〞〔醫(yī)療操作在什么地方進展“Hw〞〔醫(yī)療活動是如何進展的、“Whe展)病歷書寫應遵循以下根本規(guī)如此和要求：1.寫的資料可用藍黑或黑色。2.規(guī)；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，假如出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼法。3.期醫(yī)務人員〔畢業(yè)后第一年〕書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員持。4.進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認后寫歷。5.認并簽字以示負責后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄〔某規(guī)X。6.門。7.住院4時完。8.應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時頭。9.病、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述與的既往所患疾病名稱和手術(shù)名加。歷的斷斷候。遵。0.疾病診斷、手術(shù)、各種診斷和治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類〔I、ID--規(guī)X要。1.各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救、病?！膊≈亍惩ㄖ獑蔚扔涗洃⒚髦習r、分采用24小時制和國際記錄方式。如202年8月8日下午3點8可5/6d成2008815:08〔月、日加0。12.〕—〞格。每X記。3.各項記錄書寫完畢時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名左。14.。5.對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進展的醫(yī)療活動〔如特殊檢查、特殊民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字〔14歲以下無民事行為能〔包括昏迷病—188歲完全民事行為能力〕患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法與時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者其授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并與時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署的法關(guān)意。容人同。16.規(guī)X使用漢字、簡化字、異體字按《新華字錯別字〔如：“余治療銅錢不變〞，“遵遺囑〞。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫和。7.規(guī)X。—血、尿、糞常規(guī)檢驗報告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于單粘?！R床化學前5項告檢按期呈而化紙。—輸血申請單、交叉配血單按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗專粘紙。18.使用規(guī)X、專病表格式病歷，必須根本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？?、專病的審。〔一〕入院記錄書寫規(guī)X與要求1.入院記錄書寫要求與容入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切與查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或?qū)掖稳胗涗?小時內(nèi)入24記。錄入患后24小成4小院死亡記錄應當于患者死亡后24時。、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣〔發(fā)病節(jié)氣指急性疾病發(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作時的節(jié)氣。如慢性疾病性錄節(jié)。點，高度概括，簡明扼要。主訴多于一項者，如此按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴應能6/6d診超過0。的：〔訴—：長20年〞?！踩按?時病錄看〕有昏?！病V“熱3史發(fā)〞〔—訴8年“15年〞〔主：莖7〔“者16〞〕〔—疼痛1描不整。〔斷主訴“膿4，主要診為或“克羅恩病性肛“。〔致“肛周腫痛流膿4周〞，體格檢查周流與腫痛〔9斷“右不第診斷高壓〞〔0〕主訴不能導斷“痛5月余〞1.慢2.冠。主要診為病〞〕病寫點1、癥能因。2.主要癥狀的特點：應包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時。3.病情的開展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進展性加重還漸解的。4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點與其演變過程，各伴隨癥狀之間，特要系。5.記錄與鑒別診斷有關(guān)。6.診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量效果。7.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。8.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病包。9.假如患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，雖與本次疾病無嚴密關(guān)系，但仍需其，另記。10。醫(yī)診飲，皆占、睡二況。既點既往史：系統(tǒng)、全面地記錄患者過去的健康和疾病情況。包括既往〔１〕一般健康狀況傷與疾病的系統(tǒng)回顧〔呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌7/6d系系骼〕個要點人1〕患者的出生地與經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地與地方病流行區(qū)。〔?！埠谩！采洳??！?。點婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應述明死亡原因與時間。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。生育情況按如下情況寫明：足月順產(chǎn)數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人—存活數(shù)。經(jīng)〕行數(shù)初齡--次或〕數(shù)點家族史：記錄直系親屬〔父母、兄弟、姐妹、子女〕和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應寫明死亡年齡與死亡原因。家族中有無類似患者，注意家族中應細問錄。家族中有“、〞““。點聞:。四診概要：簡明扼要綜合記錄中醫(yī)望、聞、問、切四診資料，提示中醫(yī)病、證的診致。檢點體 格 檢 查T：℃，P：次，R：/，BP / mg。黏皮巴。部、鼻。、。：、臟。：、臟。陰泄體指()。：、。專點〔專。10〕輔助檢查書寫要點輔助檢查：指采集病史時已獲得的本院與外院的與診斷相關(guān)的實驗室與器械檢查結(jié)后4實，X線，電超、功內(nèi)、CT、血管造、射核素明稱。8/6d11〕診斷書寫要點診斷診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病并列于有病到10〔衛(wèi)生部三級評準?！车募硬?、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下病如，？診斷：和其他。候包證有2以醫(yī)診候步:或病寫步斷初斷寫在住院病中。診斷：生者為院〞院斷寫在初步診斷的下方，并注明日期。如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，如此可直接寫“入院診斷〞，而不寫“初步診斷〞。入院診斷與初步診斷一樣時，上級醫(yī)病步院寫。診院補〕凡以癥狀待診的診斷以與初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應用紅筆做出線，寫。12〕主要診斷書寫要點診斷*指*，*住院時間最長的西醫(yī)疾病診斷。*外科的主要診斷指患者住院承受手術(shù)進展治療的產(chǎn)斷并疾?？?。其他診斷：除主要診斷與醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和并。斷可*、*病理**臨床現(xiàn)2.病程記錄書寫規(guī)〕15個核心制度衛(wèi)生系統(tǒng)無論是實施臨床路徑、進展醫(yī)院等級評審、重點?？平ㄔO、手術(shù)分級管理和抗菌藥物管理，無一不是通過病案來獲取數(shù)據(jù)，因此對病案的書寫和管理水平的求來高5個現(xiàn)：*首診負*交接*疑難病例制度、*手術(shù)分級管理制度、*術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、*危重者搶救制度、*分、、規(guī)X與理制度、*術(shù)規(guī)。新病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師應對患者病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估和診，參照病診治準、規(guī)X，以制出理、效、濟治療案并將可發(fā)者。）病錄9/6d指病院。容括*與**會診、*醫(yī)師分析討論意見、*所采取的診療措施與效果、*醫(yī)囑更改理由、*屬。記式飲執(zhí)。首錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄〔并在橫線居中位置標明記*入院后8明容括例特*論(診斷*劃歷四要證。一×分因XXXXX于X年X月X日X時X分經(jīng)門診〔急由X。二.病點應當在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進展全面分析、歸納和整理后寫出本病例特,重、邏拷內(nèi)。1.：2.：3.查三.四要醫(yī)。四擬(診):；并對下一步診治措施進展分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，診〕辨據(jù)根據(jù)中醫(yī)理論，針對中醫(yī)病、證總結(jié)歸納四診資料，必要時參考西醫(yī)診斷資料，對位工結(jié)。診據(jù)病，院一的據(jù)。鑒斷不診〔診〕五.初斷括醫(yī)當有2以上中醫(yī)疾病診只。院。六.診劃提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施與中醫(yī)調(diào)護等。主要的治療方案，以與為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點制定相應的方案。要有針對性，要寫。10/16d內(nèi)容如下1.擬查項目2治法、方藥，需表現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。湯藥每行四味，右下角注明劑量，右上角注明特殊用法3.要4.5，能夠按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明是否入路加。診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經(jīng)有明確的病理結(jié)果也可以不寫鑒別診斷。骨傷科的骨折與腫瘤科的惡性腫瘤診斷可寫鑒別斷，只記錄明診斷診斷依，如：理結(jié)果外傷史X線檢果但“無〞。錄對間的連*先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化*隨時書寫病程記錄*每天少1次，記錄時間應當具體到分鐘。病至少2天記錄一次病程記*少3天〔囑，隨記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，*但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師必須有計劃地進展檢查，作必要修改和補充并審閱簽字。內(nèi)突綜內(nèi)：〔l的，發(fā)?！病！卜?。〔果療醫(yī)由?！矔??！蚕嫡咔楸睾?。〔充。住院醫(yī)師查房記錄書寫要求1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措與果2.記錄異常的輔助檢查結(jié)果與臨床意義，有分析、處理意見與效果。3.記錄所采取的重。4.會診病例〔包括其他科會診、院內(nèi)外大會診〕應在病程中記錄會診原由、會診意行效?！才c無響?！?案應中更改的具體內(nèi)容與理由?！灿洰?1/16d寫。〔8〕有創(chuàng)診療操作記錄應當在作完成后即刻書。內(nèi)容包括操作名、操作時間、操作步驟、結(jié)果與患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反響，術(shù)后須說?！苍?小“急〞告障?！?0〕患者出院當日或前天應有上級醫(yī)師意其出院的病程錄，并有上級醫(yī)師簽字。上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措的一等錄院48小完。。3〕記醫(yī)疾擬〔依鑒的〕療具醫(yī)。醫(yī)：1〕主治醫(yī)師日常查房內(nèi)。2房周2。：1〕副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一。應表展。周1。2.病程記錄書寫規(guī)X小結(jié)0〕〕記小。院3天寫后4寫細程。搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置*標明“搶救記錄〞命不有險救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急危患者，未能與時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補明危主病職屬等相資料者護〕況救搶救次數(shù)與搶救成功標準：1.對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救。2.穩(wěn)4救。3.，12/16d最后一次為搶救失敗。4.慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。5.危重病的診斷和搶救成功標準參照《某某省急危重病診斷標準和搶救成功標準》執(zhí)行。6.每一次搶救均應在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按。況1.主與三一符。2.不符合：指主要診斷與相比擬的前三項診斷不相符。3.不。4.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合：〔論。〔?！?。〔前3。歸1.治。2.。3.未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無明顯變化或惡化。2.病程記錄書寫規(guī)X錄據(jù)212年8月1本規(guī)X211〔121頁4.19.3.5C11〕記錄完整規(guī)X，至少包括輸血成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反響等內(nèi)容〞〕病人需要輸血時，告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與醫(yī)療風險，與患方簽署輸血知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單歸。血、輸血風險與可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反響，患者在手術(shù)中有輸血者應在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。術(shù)中用血帶回病房，要在術(shù)后病程記錄表。診作錄操作簽。診*寫術(shù)或操作，。錄上級醫(yī)師查房記錄〔要有中醫(yī)辨病辯證分析〕系指上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析與下一步診療意見的記錄，應在查房后與時完成。下級醫(yī)師應如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，*盡量防止書寫上級醫(yī)師“同斷〞實的錄級與。的院48時；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病例必13/16d或技記。診請診錄緊急會診應在申請單右上角書寫“急〞字處并畫圈。普通會診應在會診申請發(fā)出后*48小時內(nèi)完成〔衛(wèi)生部診后*10分鐘到在后診。記在。