缺血性腸病-課件

缺血性腸病

Intestinalischemia胡寶春1缺血性腸病

Intestinalischemia胡寶春1一、概述2一、概述2缺血性腸病是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變多以急腹癥或血便而就診分類：急性腸系膜缺血(acutemesentericischemia，AMI)慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMl)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)3缺血性腸病是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織隨著人口老齡化、動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率有所增加我國90％缺血性結(jié)腸炎患者為老年人(≥60歲)引起本病的主要病理基礎(chǔ)是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態(tài)。年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對較少，病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞性疾病以及可卡因成癮4隨著人口老齡化、動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病危險因素主要有心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻等醫(yī)源性因素有動脈瘤切除術(shù)、主動脈手術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等藥物因素有可卡因、達那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎藥等5危險因素主要有心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休二、腸道血液供應(yīng)6二、腸道血液供應(yīng)6共三條動脈：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸系膜上動脈供血：全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動脈供血：左半結(jié)腸腸系膜下動脈和髂內(nèi)動脈分支共同供血：直腸腸道血液供應(yīng)靜息狀態(tài)下胃腸道動脈血流量占心排血量的10％，而運動或進餐后消化道血流量變化較大。7共三條動脈：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈分支腸道血液腸系膜上動脈在第一腰椎水平處，向左分出12～18條空腸、回腸動脈分支，其分支彼此吻合成血管弓近側(cè)1／4小腸段只有一級血管弓中2／4小腸段有二、三級血管弓遠側(cè)1/4小腸段有四級血管弓最后一級動脈弓最靠近腸道，并與腸道平行稱邊緣動脈（marginalartery）8腸系膜上動脈在第一腰椎水平處，向左分出12～18條空腸、回腸中結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈回結(jié)腸動脈腸系膜上動脈空腸動脈弓回腸動脈弓腸動脈9中結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈回結(jié)腸動脈腸系膜上動脈空腸動脈弓回腸動脈腸系膜上動脈向右分出三支，分別為：回結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈中結(jié)腸動脈10腸系膜上動脈向右分出三支，分別為：10回結(jié)腸動脈為腸系膜上動脈未端右側(cè)，是右半結(jié)腸供血的主要動脈；它分成5支血管，盲腸動脈前支、后支，闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供升結(jié)腸支與中結(jié)腸動脈降支吻合11回結(jié)腸動脈為腸系膜上動脈未端右側(cè)，是右半結(jié)腸供血的主要動脈；中結(jié)腸動脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結(jié)腸；右支與右結(jié)腸動脈升支吻合；左支與腸系膜下動脈分支一左結(jié)腸動脈支吻合；有20％的人缺失此支。12中結(jié)腸動脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫右結(jié)腸動脈走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支，分別與中結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈吻合，供血升結(jié)腸上2／3及結(jié)腸肝曲有2％～18％的人缺失此支13右結(jié)腸動脈走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支，分別與中結(jié)腸動脈腸系膜下動脈腹主動脈分出，有三支分支第一分支---左結(jié)腸動脈向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動脈與結(jié)腸中動脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動脈第二分支---乙狀結(jié)腸動脈分出1～6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動脈弓，但乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈多無吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運較差第三分支---直腸上動脈（痔動脈）主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來自骼內(nèi)動脈的中、下痔動脈的血供14腸系膜下動脈腹主動脈分出，有三支分支14腸系膜下動脈分三支：左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈直腸上動脈

15腸系膜下動脈15腸壁血供由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血約50％～75％的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層16腸壁血供由邊緣動脈發(fā)出很多小動脈支垂直進入腸壁在漿膜下形成血邊緣動脈示意圖左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈結(jié)腸血供：回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈腸系膜上動脈中結(jié)腸動脈右結(jié)腸動脈回結(jié)腸動脈17邊緣動脈示意圖左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈結(jié)腸血供：回結(jié)腸動脈、右三、缺血性腸病的病因18三、缺血性腸病的病因18缺血性腸病分為梗塞性和非梗塞性梗塞性缺血性腸病病因：腸系膜動脈和靜脈的血管梗塞大動脈血管的梗塞--是最常見的原因房顫患者的栓子脫落、血栓或動脈粥樣硬化、動脈炎等造成的腸系膜上動脈、下動脈梗塞腸系膜靜脈梗塞導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于：血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈血栓形成19缺血性腸病分為梗塞性和非梗塞性梗塞性缺血性腸病病因：19動脈血供減低也可由小支動脈疾患引起，如糖尿病、放射性動脈炎或免疫性動脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生結(jié)腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎20動脈血供減低也可由小支動脈疾患引起，如糖尿病、放射性動脈炎或非梗塞性缺血性腸病的病因：任何原因的低血流狀態(tài)，如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等可繼發(fā)于某些藥物可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長期口服避孕藥的中年婦女等治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（Naratriptan）Cox-2抑制劑導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎21非梗塞性缺血性腸病的病因：21缺血性腸病也是動脈重建手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥(占1%-7%)。原因為：修補腹主動脈瘤破裂時，主動脈橫段鉗夾的時間過長造成血液動力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫壓迫臟器，致血供減少瑞士1987～1993年的全部腹主動脈和股動脈手術(shù)患者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率2.8%因動脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸缺血發(fā)生率7.3%～9.5%結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立長跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎22缺血性腸病也是動脈重建手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥(占1%-7%)。原缺血性腸病的病因類別病因大血管阻塞①外傷；②腸系膜動脈栓塞：血栓或動脈栓子、膽固醇栓子，主動脈造影術(shù)、結(jié)腸切除并腸系膜下動脈結(jié)扎、腹主動脈重建術(shù)；③腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎小血管疾病糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血管病變（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性肉芽腫、硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎）休克心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過敏性藥物洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、納拉曲坦（Naratriptan）--治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻血液疾病鐮狀細胞性疾病（蛋白質(zhì)缺乏癥、S蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶II缺乏癥）23缺血性腸病的病因類別(一)、臨床表現(xiàn)(二)、實驗室及輔助檢查(三)、診斷與鑒別診斷四、臨床特點24(一)、臨床表現(xiàn)四、臨床特點241．急性腸系膜缺血(AMl)：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75％患者大便潛血陽性，15％患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急。早期無特異表現(xiàn)，病死率高。約80％患有腸系膜動脈阻塞是由動脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。251．急性腸系膜缺血(AMl)：252．慢性腸系膜缺血（CMI）典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛．腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后15-30min。1-2h達高峰，隨后腹痛逐漸減輕。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。262．慢性腸系膜缺血（CMI）263．缺血性結(jié)腸炎（Cl）典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛時多伴有便意。部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。273．缺血性結(jié)腸炎（Cl）27(一)、臨床表現(xiàn)(二)、實驗室及輔助檢查(三)、診斷與鑒別診斷四、臨床特點28(一)、臨床表現(xiàn)四、臨床特點281．實驗室檢查外周血白細胞增高，常>10×109/L。大便潛血常陽性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。D-二聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴重程度的關(guān)系仍需進一步研究。291．實驗室檢查292．腹部X線檢查是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿氣體。鋇灌腸檢查可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。302．腹部X線檢查303．超聲檢查為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。313．超聲檢查314．CT檢查CT增強掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動脈鈣化，腸腔擴張、積氣、積液；門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動脈狹窄、動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴張、腸系膜水腫、腸壁增厚。324．CT檢查325．磁共振成像(MRI)檢查一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動、靜脈主干及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。335．磁共振成像(MRI)檢查336．腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎主要診斷方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其他腸炎相鑒剮的關(guān)鍵之一。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是IC的特征性表現(xiàn)。由黏膜下出血或水腫形成所致。病理組織學(xué)可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞，為此病特征。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。346．腸鏡檢查34縱形或匍行淺潰瘍35縱形或匍行淺潰瘍3536367．選擇性血管造影是AMI診斷的金標準，并可在診斷的同時直接進行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。377．選擇性血管造影37(一)、臨床表現(xiàn)(二)、實驗室及輔助檢查(三)、診斷與鑒別診斷四、臨床特點38(一)、臨床表現(xiàn)四、臨床特點381、診斷急性腸系膜缺血(AMl)AMI表現(xiàn)為急性嚴重腹痛，癥狀和體征嚴重程度不成比例，體征常不明顯。診斷較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進行性加重的表現(xiàn)。強烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X線檢查可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。391、診斷急性腸系膜缺血(AMl)392．慢性腸系膜缺血（CMI）診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進的影像學(xué)檢查。臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。402．慢性腸系膜缺血（CMI）403．缺血性結(jié)腸炎（Cl）老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時行血管造影。413．缺血性結(jié)腸炎（Cl）412、鑒別診斷1．膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部．莫非氏(Murphy)征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI或X線膽道造影可鑒別。2．消化性潰瘍急性穿孔：有典型的潰瘍病史；腹痛突然加劇．腹肌緊張．肝濁音界消失，X線透視下見膈下有游離氣體等。422、鑒別診斷1．膽囊炎和膽石癥：2．消化性潰瘍急性穿孔：423．潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便；內(nèi)鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯。可有假息肉；病變分布連續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。4．急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。433．潰瘍性結(jié)腸炎：4．急性胰腺炎：435．慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行ERCP和CT有助鑒別。6．胰腺癌：臨床表現(xiàn)為上腹痛、進行性消瘦和黃疸；上腹捫及腫塊；影像學(xué)檢查可見胰腺占位性病變。445．慢性胰腺炎：6．胰腺癌：44五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療45五、治療(一)、一般治療原則45對懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓。積極治療原發(fā)病。糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。(一)、一般治療原則46對懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療47五、治療(一)、一般治療原則47缺血性腸病診治流程PTMA：經(jīng)皮腸系膜動脈成形術(shù)48缺血性腸病診治流程PTMA：經(jīng)皮腸系膜動脈成形術(shù)48五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療49五、治療(一)、一般治療原則491．AMI的藥物治療(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭。糾正低血壓、低血容量和心律失常；(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：AMl患者血培養(yǎng)陽性的比例高。應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素擴散，抗茵譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧茵，尤其抗革蘭陰性菌抗生素，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴重感染者可用三代頭孢菌素。501．AMI的藥物治療(1)初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性(3)應(yīng)用血管擴張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg/h的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日1～2次。療程3～7d，少數(shù)患者可用至2周。同時盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物以防腸穿孔；(4)抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200～300mg/d或氯吡格雷150～300mg/d，應(yīng)密切觀察，防治出血；抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬U，靜脈滴注，1次/d，溶栓治療；并給予肝素20mg，靜脈滴注，1次/6h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓，但能抑制血栓蔓延。配合機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓。對于急性腸系膜動脈血栓，一旦診斷，對有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進行介入治療。51(3)應(yīng)用血管擴張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進食過多或進食不易消化的食物；(2)餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食。給予腸外營養(yǎng)；(3)應(yīng)用血管擴張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次／d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml。靜脈滴注1次／6～8h，促進側(cè)支循環(huán)的形成。2．CMI的藥物治療52(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進食過多或進食(1)禁食；(2)靜脈營養(yǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素；(4)積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)；(5)應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴張；3．

CI的藥物治療53(1)禁食；3．CI的藥物治療53(6)應(yīng)用血管擴張藥物：如罌粟堿30mg，肌肉注射，1次/8h，必要時可靜脈滴注；前列地爾10/μg，靜脈滴注，1次/d；或丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，1～2次/d。療程3～7d，少數(shù)患者需2周；(7)持續(xù)進行血常規(guī)和血生化監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定；(8)若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。54(6)應(yīng)用血管擴張藥物：如罌粟堿30mg，肌肉注射，1次/8五、治療(一)、一般治療原則(二)、缺血性腸病診治流程(三)、藥物治療(四)、介入治療(五)、手術(shù)治療55五、治療(一)、一般治療原則55AMI的介入治療1．AMI介入治療適應(yīng)證(1)腸系膜上動脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開通阻塞，如果治療技術(shù)成功(完全或大部分清除栓塞)、臨床癥狀緩解，可繼續(xù)保留導(dǎo)管溶栓、嚴密觀察，不必急于手術(shù)。如果經(jīng)介入治療后癥狀無緩解，即使開通了腸系膜上動脈阻塞，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療；(2)存在外科治療的高風(fēng)險因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動脈夾層等)、確診時無腸壞死證據(jù)?？梢赃x擇介入治療；(3)外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機會者，有進一步治療價值者。56AMI的介入治療1．AMI介入治療適應(yīng)證562．AMI介入治療禁忌證(1)就診時已有腸壞死的臨床表現(xiàn)；(2)導(dǎo)管不能找見腸系膜上動脈開口者；(3)存在不利血管解剖因素．如嚴重動脈迂曲、合并腹主動脈瘤、腸系膜上動脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險高、技術(shù)成功率低；(4)存在腎功能不全，不是絕對禁忌證，但介入治療后預(yù)后較差。572．AMI介入治療禁忌證573．AMI介入治療方法(1)溶栓治療：可經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬U、罌粟堿30～120mg。同時配合全身抗凝及擴張血管藥物的應(yīng)用；(2)機械性清除栓子：可用導(dǎo)管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓；(3)其他：術(shù)中給予解痙荊、用血管內(nèi)保護器、置入支架等。583．AMI介入治療方法58CMI的介入治療1．CMI介入治療適應(yīng)證治療慢性腸系膜動脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。適應(yīng)證包括：(1)腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄>70％，且有癥狀者；(2)兩支及兩支以上系膜動脈(腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈)病變。狹窄程度>50％者；(3)腸系膜動脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄；(4)無癥狀的腹腔動脈或腸系膜上動脈狹窄，存在胰十二指腸動脈瘤或瘤樣擴張者；59CMI的介入治療1．CMI介入治療適應(yīng)證591．CMI介入治療適應(yīng)證(5)腸系膜上動脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動力學(xué)意義，無外科治療指征者；(6)主動脈夾層內(nèi)膜片或假腔累及腸系膜動脈開口，有腸缺血癥狀者；(7)對無癥狀的腹腔動脈、腸系膜上動脈狹窄患者是否需要治療，目前存在爭議，一般認為，對無癥狀的腹腔動脈狹窄多無須處理，而對無癥狀的腸系膜上動脈狹窄。特別是狹窄程度>50％，則應(yīng)給予積極治療，因為腸系膜上動脈狹窄是急性血栓形成的基礎(chǔ)，最終有15％～20％患者發(fā)生急性血栓形成。601．CMI介入治療適應(yīng)證602．CMI介入治療禁忌證(1)存在腸管壞死或腹腔炎癥；(2)腸系膜