輸血反應護理及應急預案

輸血反應的護理及應急預案目錄CONTENTS一、概述二、輸血適應癥及禁忌癥三、輸血操作流程四、輸血的不良反應五、預防措施六、應急預案概述一

臨床輸血主要是指將血液通過靜脈輸入體內的方法，是急救和臨床治療的一項重要措施。輸血要求既安全,又有效。輸血護理的質量不僅直接影響臨床治療效果，還維系著患者的生命安全，同時也是衡量醫(yī)院護理質量的重要指標之一。輸血的適應癥及禁忌癥二（一）急性出血（二）貧血或低蛋白血癥（三）重癥感染 （四）凝血功能障礙輸血的適應癥輸血的禁忌癥急性肺水腫充血性心力衰竭肺栓塞惡性高血壓真性紅細胞增多癥腎功能極度衰竭及對輸血有變態(tài)反應者。輸血的操作流程三

1、醫(yī)生開出輸血、交叉配血醫(yī)囑。2、電腦班護士核對輸血申請單與醫(yī)囑，信息無誤，打印交叉配血條形碼。3、兩名護士核對申請單、醫(yī)囑、條形碼（床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型/Rh因子）信息無誤后粘貼交叉配血條碼于試管上，攜用物至床旁。4、核對試管條形碼與病人信息及PDA掃碼病人腕帶，信息無誤采集血標本。5、兩名護士分別在輸血申請單上簽全名。6、專人、專管、專箱運送，將血標本送至血庫。操作流程

7、兩名護士核對病人血型，并告知病人。8、電腦班護士攜病歷與血庫發(fā)血者共同核對，無誤后在輸血記錄單簽全名，將血置于冷鏈箱取回。。9、兩名護士執(zhí)行輸血的三查十一對（三查：查血的效期、血的質量、輸血裝置是否完好；十一對：科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、血袋編號、血型鑒定單、交叉配血實驗單、血液的劑量、血液的種類。10、兩名護士攜病歷的血袋至床旁與病人核對姓名、床號、住院號、血型，無誤后執(zhí)行輸血，監(jiān)測生命體征。11、輸血時做到一人一份，兩名護士在輸血護理記錄單簽名。12、輸血開始后15分鐘、1小時、2小時監(jiān)測生命體征。操作流程

13、輸血結束后，監(jiān)測生命體征，觀察有無不良反應并記錄。14、血袋送回輸血科。操作流程

輸血的不良反應四定義：輸血或某些血液制品引起的不良反應。由于供、受者間血細胞表面同種異型抗原型別不同所致，常見于紅細胞ABO血型不符導致的溶血反應。除了溶血性反應還有非溶血性反應。

一、發(fā)熱反應原因：1、輸入致熱源所致如血液、保養(yǎng)液、輸血用具被致熱源污染。2、違反無菌技術操作原則造成輸血過程污染。3、免疫作用多次輸血后，受血者血液中產生的白細胞抗體或血小板抗體與供血者的白細胞或血小板發(fā)生免疫反應，并在單核-吞噬細胞系統(tǒng)被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。

發(fā)熱反應臨床表現(xiàn)：通常在輸血過程中或輸血后1~2小時以內發(fā)生反應，患者起初寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫升高至38~41攝氏度，持續(xù)時間不等，輕者持續(xù)1~2小時，重者持續(xù)數(shù)小時?？砂橛衅つw潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

1、密切觀察病情變化對反應輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴重者應立即停止輸血，靜脈滴注生理鹽水，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因之用。2、對癥處理高熱者行物理降溫，寒戰(zhàn)者給于保暖、飲熱飲料等。3、按醫(yī)囑給藥如退燒藥、抗過敏藥物或激素類藥物。4、預防嚴格管理血液保養(yǎng)液和輸血用具，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止污染。發(fā)熱反應護理措施：

二、過敏反應原因：1、形成全抗原致敏如患者為過敏體質，輸入血液中的異體蛋白質與過敏機體的蛋白質結合形成全抗原而引起過敏。2、輸入血中含有致敏物質如供血者在獻血前使用過可致敏的藥物、食物等。3、多次輸血產生抗體患者多次輸血，體內產生過敏性抗體，當再次輸血時，抗原和抗體相互作用。

過敏反應臨床表現(xiàn)：過敏反應多發(fā)生在輸血后期或即將結束時發(fā)生，反應程度輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應越嚴重。

過敏反應臨床表現(xiàn)：1、輕度反應輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。2、中度反應出現(xiàn)血管神經性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼，口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現(xiàn)大小便失禁。3、重度反應發(fā)生過敏性休克。

1、密切觀察反應并及時處理輕度過敏反應，減慢輸血速度，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物；中、重度過敏反應，應立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1毫升。2、對癥處理對呼吸困難者給予氧氣吸入；對嚴重喉頭水腫者護士應配合醫(yī)生行氣管切開；循環(huán)衰竭者立即進行抗休克治療。3、按醫(yī)囑給藥如抗過敏藥、激素類藥。4.預防勿選用有過敏史的獻血員；獻血員在獻血前4小時不宜食高蛋白質和高脂肪食物，如蝦、雞蛋、魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物過敏反應護理措施：

三、溶血反應：溶血反應是指供血者的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，為輸血最嚴重的反應。

溶血反應原因：1、輸入異型血供血者和受血者的血型不符而造成血管內溶血，反應發(fā)生快，一般輸入10~15毫升即出現(xiàn)癥狀，后果嚴重。2、輸入變質血輸血前紅細胞即被破壞溶解，如血液貯存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震或被細菌污染、血液內加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導致紅細胞破壞溶解。3、輸入RH因子不同的血RH陰性者首次輸入RH陽性血液時不發(fā)生溶血反應，但輸血2~3周后體內即產生抗RH陽性的抗體。如再次接受RH陽性血液，即可發(fā)生溶血反應。RH因子不合所致的溶血反應發(fā)生較慢，可在輸血后幾小時至幾天后才發(fā)生，并且較少見

1、停止輸血送檢一旦發(fā)生溶血反應立即停止輸血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血試驗。2、給予氧氣吸入改善組織缺氧狀況。3、保護腎雙側腰封閉，雙側腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣。4、堿化尿液按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。溶血反應護理措施：

5、密切觀察病情變化及時觀察皮膚、尿色及量的變化，定時測量生命體征并做好記錄。6、配合搶救對少尿、無尿者，按急性腎衰竭護理；出現(xiàn)休克癥狀，配合醫(yī)生進行休克搶救。7、預防嚴格執(zhí)行查對制度，嚴守操作規(guī)程，不可使用變質的血液，認真做好血型鑒定和交叉配血試驗，杜絕差錯事故發(fā)生。溶血反應護理措施：

四、循環(huán)負荷過重：溶血反應是指供血者的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，為輸血最嚴重的反應。

循環(huán)負荷過重原因：

由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。大量快速輸血?？梢鹦牧λソ?、肺水腫及出血傾向。

循環(huán)負荷過重臨床表現(xiàn)：如輸血過多、過快，常在輸血過程中突然發(fā)生呼吸困難、紫紺、咳大量泡沫痰或血性泡沫痰、煩躁不安；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快，頸靜脈怒張、四肢浮腫。

1、輸血滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。

2、當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應立即停止輸血，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。3、按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。平喘：靜脈注射氨茶堿；強心：用西地蘭0.2mg加入20～40ml生理鹽水緩慢靜脈注射，同時密切觀察心率和心律。嚴重者可靜脈滴注酚妥拉明5mg，用藥時密切觀察血壓，如血壓下降，應立即停用。必要時要考慮靜脈穿刺或切開放血300～500ml，以減少過多的血溶量。循環(huán)負荷過重護理措施：

4、高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。循環(huán)負荷過重護理措施：

五、枸櫞酸鈉中毒反應：正常情況下，緩慢輸血不會引起枸櫞酸鈉中毒，因為枸櫞酸鈉能在肝內很快代謝為碳酸氫鈉。

枸櫞酸鈉中毒反應原因：大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結合使血鈣降低致凝血功能障礙、毛細血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。

枸櫞酸鈉中毒反應臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。

1、密切觀察嚴密觀察患者的病情變化及輸血后的反應。

2、預防每輸入庫血庫血1000毫升以上時，按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10毫升，補充鈣離子，防止血鈣過低’。此外，大量輸入庫存血時，因血細胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。枸櫞酸鈉中毒反應護理措施：

六、出血傾向原因：輸入的庫血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。

出血傾向臨床表現(xiàn)：輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術傷口滲血，嚴重者出現(xiàn)血尿。

1、密切觀察患者意識、血壓、脈搏的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無出血。2、預防在輸入幾個單位的庫血時，按醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板膿縮懸液，以補充血小板和凝血因子。出血傾向護理措施：預防措施五1、減少不必要的輸血，科學、合理使用血液，嚴格掌握輸血適應證。在確定需要輸血時要選擇適當?shù)难撼煞只蜓褐破?，應當遵照“能不輸則不輸，能少輸則少輸”的原則。提倡成分輸血，鼓勵自體輸血。成分輸血是現(xiàn)代輸血治療的總趨勢。全血中的成分復雜，引起各種不良反應的機會多。應該根據(jù)患者的需要，“缺什么補什么、缺多少補多少”的原則進行輸血治療。2、預防輸血反應的發(fā)生。在一般輸血前詳細了解受血者的過敏史、受血史及妊娠史，有無不規(guī)則抗體，必要時做特殊配血。詳細了解受血者疾病狀況，有無心、腎方面問題及肝炎等。實驗室工作人員做好配血工作，特別是ABO血型和Rh(O)血型。臨床輸注前嚴格“三查七對”，輸注后的30分鐘內嚴密觀察受血者生命體征，如出現(xiàn)輸血反應，及時終止輸血，以免發(fā)生嚴重后果。應急預案六

1、患者發(fā)生輸血反應時古，應立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。