肺動脈高壓合并右心衰竭的管理課件

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院吳炳祥肺動脈高壓合并右心衰竭的管理1哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肺動脈高壓合并右心衰竭的管理1

右心衰竭是肺動脈高壓（PAH）的一個常見并發(fā)癥，也是導致PAH患者死亡的最常見的病因。右心衰竭：是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機體所需心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。

概況2右心衰竭是肺動脈高壓（PAH）的一個常見并發(fā)癥，也中國專家共識

概況右心衰竭診斷標準

1.存在可能導致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動脈高壓（包括COPD所致）、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病（ARVC）等]、右側瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。

2.存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少，癥狀主要有活動耐量下降、乏力以及呼吸困難，體征主要包括頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫（如胸腔積液、腹水、心包積液）和外周水腫，以及這些體征的組合。

3.存在右心結構和（或）功能異常和心腔內壓力增高的客觀證據(jù)，主要來自影像學檢查，包括超聲心動圖、核素、磁共振等，右心導管可提供心腔內壓力增高和功能異常的證據(jù)。3中國專家共識概況右心衰竭診斷標準3

概況從PAH患者臨床管理的角度，右心衰竭的定義為心輸出量減少（如：心指數(shù)＜2.5/min/m2）同時伴隨右心室充盈壓增高（如：右心房壓力＞8mmHg）.4概況從PAH患者臨床管理的角度，右心衰竭的定義為心右心衰竭的病因5右心衰竭的病因5PAH合并右心衰竭誘因

PAH雖然有靶向藥物治療，但死亡率仍高居不下，目前通過臨床研究，已發(fā)現(xiàn)多種右心室衰竭的誘發(fā)因素及加重因素，而針對誘因的治療非常關鍵。常見誘因如下：感染貧血創(chuàng)傷、手術、懷孕、不依從治療等。預防和治療感染誘因在心衰治療中至關重要。心律失常肺栓塞6PAH合并右心衰竭誘因PAH雖然有靶向藥物治療，但死亡率右心衰竭的臨床表現(xiàn)7右心衰竭的臨床表現(xiàn)7PAH合并右心衰竭的病理生理改變及疾病進展8PAH合并右心衰竭的病理生理改變及疾病進展8WHO右心功能分級I級：體力活動不受限制日常活動不會引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥II級：體力活動輕度受限休息時沒有癥狀，日常活動能引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥

III級：體力活動明顯受限

休息時沒有癥狀，低于日?；顒幽芤鸷粑щy、疲乏、胸痛或暈厥

IV級：不能進行任何體力活動有右心衰體征，休息時有呼吸困難和/或疲乏，輕微活動即可引起明顯的上述癥狀9WHO右心功能分級I級：體力活動不受限制9特發(fā)性、遺傳性和食欲抑制劑相關性PAH患者的生存率（生存率(%)1008060402001202436時間(月)FCIIFCIVFCIII

風險患者數(shù)：

12 15 19 23 24 26 27 37 48 70 79 86 88 89 7 6 9 11 10 13 17隨著心功能分級的增加，生存率嚴重下降10特發(fā)性、遺傳性和食欲抑制劑相關性PAH患者的生存率（生存率(REVEAL研究顯示:心功能改善,3年生存率提高BarstRJ.etal.CHEST.2013;144:160-16811REVEAL研究顯示:心功能改善,3年生存率提高Bars2015ESC/ERS肺動脈高壓診治指南-治療策略

2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.122015ESC/ERS肺動脈高壓診治指南-治療策略2011、治療感染等加重心衰的誘因2、飲食：重度心力衰竭患者應嚴格限制鈉（每天＜2g），應避免使用膳食補充劑，因缺乏獲益證據(jù)且可能干擾其治療。3、注意糾正電解質及酸堿平衡4、吸氧基礎治療131、治療感染等加重心衰的誘因基礎治療13一般治療一般治療（2015ESC推薦）

推薦推薦級別證據(jù)水平PAH患者避免懷孕

I

cPAH患者接受疫苗注射以防流感和肺炎球菌感染

I

C

應該對PAH患者進行社會心理學關懷

IC身體條件允許的PAH患者應該在監(jiān)護下行運動康復學治療

IIa

BWHO心功能分級III、IV級以及動脈血氧持續(xù)低于8KPa(60mmHg)的PAH患者在乘坐飛機時應注意吸氧

IIa

C對于擇期手術的患者、如可能應避免全身麻醉而采用硬膜外麻醉

IIa

C不推薦PAH患者進行過度體力活動，避免患者癥狀加重III

C2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal.09.201514一般治療一般治療（2015ESC推薦）一般治療支持治療（2015ESC推薦）

推薦推薦級別證據(jù)水平對于右心衰竭和體液潴留的患者應給予利尿劑

I

c動脈血氣氧分壓持續(xù)低于8KPa(60mmHg)的PAH患者，應給予長期持續(xù)性氧療

I

C

對于特發(fā)性肺動脈高壓、可遺傳性肺動脈高壓及食欲抑制劑相關性肺動脈高壓的患者，應給予口服抗凝劑治療

IIb

C可考慮PAH患者糾正貧血和/或鐵劑貯備的治療

IIb

C不推薦PAH患者使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑及伊法布雷定等藥物，除非需治療相關并發(fā)癥（例如高血壓、冠心病、左心衰）III

C2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal.09.201515一般治療支持治療（2015ESC推薦）誘因治療抗心律失常：常見的心律失常是房性心律失常：房顫和房撲。臨床上對與治療效果心室率控制似乎并不足夠，而恢復竇律是治療的關鍵。

一般禁用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，因會進一步惡化右心功能。地高辛的價值亦有限。

新發(fā)房顫患者可先用可達龍治療后，電復律治療，后可長期可達龍治療預防復發(fā)。難治性房撲或房顫患者可行射頻消融術?？垢腥竞侠響每鼓幬铮A防肺栓塞16誘因治療抗心律失常：常見的心律失常是房性心律失常：房顫降低右心室后負荷，指南推薦靶向治療藥物

17降低右心室后負荷，指南推薦靶向治療藥物17靶向藥物作用機制

內皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細胞血管腔內皮細胞內皮素受體A內皮素受體B內皮素-1一氧化氮前列環(huán)素(前列腺素I2)前內皮素原內皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮前列環(huán)素衍生物cAMP內皮素受體拮抗劑18靶向藥物作用機制內皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血PAH靶向藥物單藥治療選擇治療藥物證據(jù)水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV鈣離子拮抗劑ICICIIbC內皮素受體拮抗劑安立生坦IAIAIIbC波生坦IAIAIIbC馬替生坦IBIBIIbCPDE-5抑制劑西地那非IAIAIIbC他達拉非IBIBIIbC伐地那非IIbBIIbBIIbC鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑RiociguatIBIBIIbC前列環(huán)素類物依前列醇靜脈注射--IAIA伊諾前列素霧化吸入--IBIIbC靜脈注射--IIaCIIbC曲前列尼爾皮下注射--IBIIbC霧化吸入--IBIIbC靜脈注射--IIaCIIbC口服--IIbB--貝前列環(huán)素--IIbB--IP受體激動劑Selexipag（口服）IBIB--19PAH靶向藥物單藥治療選擇治療藥物證據(jù)水平WHO-FCIIPAH靶向藥物序貫治療方案推薦治療方法證據(jù)水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV馬替生坦+西地那非IBIBIIaCRiociguat+波生坦IBIBIIaCSelexipag+ERA和/或PDE-5i＊IBIBIIaC西地那非+依前列醇——IBIIaB曲前列尼爾霧化吸入+西地那非或波生坦IIaBIIaBIIaC伊諾前列素霧化吸入+波生坦IIbBIIbBIIbC他達拉非+波生坦IIaCIIaCIIaC安立生坦+西地那非IIbCIIbCIIbC波生坦+依前列醇——IIbCIIbC波生坦+西地那非IIbCIIbCIIbC西地那非+波生坦IIbCIIbCIIbC其他雙藥聯(lián)合IIbCIIbCIIbC其他三藥聯(lián)合IIbCIIbCIIbCRiociguat+西地那非或其他PDE-5iIIIBIIIBIIIB20PAH靶向藥物序貫治療方案推薦治療方法證據(jù)水平WHO-FC液體管理心輸出量降低肝臟灌注下降，肝功受損腎功能衰竭腸道灌注減少，腸道屏障功能下降致細菌轉移定植，致感染。精準的液體管理，降低靜脈充盈壓，維持正常水平的心輸出量則是改善右心衰竭的主要途徑。液體管理的困難在于低容量與高容量均有可能對血壓、組織灌注和心功能造成不利影響。

21液體管理心輸出量降低肝臟灌注下降，肝功受損腎功能衰竭腸道灌注液體管理

液體負平衡則是治療成功的關鍵，但液體量減少過度則會進一步降低心輸出量。但并沒有明確的數(shù)據(jù)提示補液量應該是多少，根據(jù)臨床具體情況而定。根據(jù)水腫情況，兼顧血壓決定出入量注意電解質紊亂；密切觀察患者病情變化：體重變化、血壓、心率等；口服和靜脈利尿效果不佳，可考慮持續(xù)性血液濾過或超濾。22液體管理液體負平衡則是治療成功的關鍵，但液體量減少過度則維持心輸出量和體循環(huán)血壓合并低心輸出量和低血壓的患者治療相對困難。兒茶酚胺或血管加壓素維持心輸出量Β1受體激動劑多巴胺丁胺增強心肌收縮力，降低左室、右室的后負荷

該藥物導致心動過速，不能耐受的患者可用3型磷酸二酯酶抑制劑（如米力農、氨力農）。由于有體循環(huán)擴張作用，建議聯(lián)合使用體循環(huán)縮血管藥物，如去甲腎腎上腺素。

注意：高劑量的去甲腎上腺素可能具有惡化肺血管阻力作用，可用血管加壓素替代，但目前關于血管加壓素治療PAH的研究較少。

左西孟旦，鈣離子增敏劑，具有正性肌力和擴血管作用，有可能具備治療PAH和右心衰竭患者的價值。23維持心輸出量和體循環(huán)血壓合并低心輸出量和低血壓的患者治療相對多巴胺：低劑量（≤2ug/kg.min）時，主要發(fā)揮擴血管作用；中等計量（≤2-5ug/kg.min）時，發(fā)揮正性肌力作用；大劑量（5-15ug/kg.min）時，發(fā)揮收縮血管作用。多巴酚丁胺：低劑量時，發(fā)揮正性變時、

變力及收縮血管作用；較高劑量時可以收縮及擴張血管。ESC心衰管理指南推薦起始計量2-3ug/kg.ml起，最大計量不應超過15ug/kg.ml，切記不能突然停藥。左西孟旦——增加收縮時心肌肌絲對鈣離子的敏感性，對舒張沒有影響，增加心肌收縮力，同時不增加心肌耗氧量，并且可降低循環(huán)阻力，降低右房壓力。血管活性藥物的應用24多巴胺：低劑量（≤2ug/kg.min）時，主要發(fā)揮擴血管作不同WHO心功能分級的PAH患者指南推薦治療方案

推薦等級與證據(jù)水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV心率＞110次/分，低血壓（收縮壓＜90mmHg）,少尿及乳酸水平升高，推薦進入ICU住院治療

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--I

C低血壓患者推薦應用強心治療----

I

CIC最大藥物治療未能取得顯著療效患者推薦進行肺移植ICIC最大量藥物治療失敗的患者可考慮行房間隔造口術IIbCIIbC2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EuropeanHeartJournal.09.201525不同WHO心功能分級的PAH患者指南推薦手術治療-房間隔造口術在心房間造成右至左的分流可以：降低右側房室的壓力提高左室前負荷提高心輸出量在術前進行風險評估可以降低死亡率經過充分的內科治療仍然反復發(fā)生暈厥和

(或)右心衰竭等待肺移植或心肺聯(lián)合移植終末期患者應避免行房間隔造口術：基線平均右房壓>20mmHg靜息室內空氣的O2飽和度<85%26手術治療-房間隔造口術在心房間造成右至左的分流可以：26一項有11個研究對象的實驗顯示：房間隔造口術能夠改善心功能分級和降低肺血管阻力。結果如下圖：術前術后4周術后1年LTx—肺移植Atrialseptostomyintreatmentofend-stagerightheartfailureinPatientswithpulmonaryhypertension.Chest2007;131:977–983.房間隔造口術27一項有11個研究對象的實驗顯示：房間隔造口術能夠改善心功能分體外膜肺生命支持治療PAH患者的預后不良，尤其晚期重癥患者藥物治療效果不佳者，如無感染，無肝腎功能異常，常是心肺移植的適應癥。體外膜肺生命支持（ECMO）治療是器官移植較為理想的過渡方案。右心負荷消失可停用靶向藥物和兒茶酚胺治療腸道、肝臟、腎臟也會得到改善28體外膜肺生命支持治療PAH患者的預后不良，尤其晚期重手術治療-肺移植1、經過正規(guī)內科藥物治療后，心功能仍然達不到II級的患者，可考慮心肺移植；2、肺移植手術技術要求高，手術死亡率高；

3、由于器官供體有限，進而限制了移植的可行性，因此我們強調早期轉診的必要性；29手術治療-肺移植1、經過正