醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關目標及質(zhì)量考核標準(藥劑科)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案及質(zhì)量考核標準藥劑科一、質(zhì)量管理相關目標及評價指標

（一）質(zhì)量管理相關目標1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。

2.藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

3.建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。

4.建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

5.建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

6.加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

7.加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

8.不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。9.患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。（二）相關評價指標1.處方合格率≥95％。2.藥品帳物相符率100%。3.處方調(diào)配差錯率＜1/10000。4.取藥服務窗口等候時間≤10分鐘。5.抗菌藥物銷售比率占全院藥品銷售≤25％。6.藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%。7.患者對服務滿意度≥90％。（三）質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法組織與制度貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。查制度匯編與學習記錄及會議記錄。無制度匯編扣5分；無考核印證扣2分；無藥事會記錄扣2分。獨立設置調(diào)劑室、藥庫（含中西藥庫及特殊藥品庫）、臨床藥學室、信息資料室?，F(xiàn)場檢查科室辦公場所和藥劑科藥品賬冊，看科室設置是否健全；1處未獨立設置扣2分。建立藥學專業(yè)人員健康檔案且檢查項目符合要求。查健康檔案，看藥學專業(yè)人員是否每年進行體格檢查；是否建檔；看檢查項目是否符合從業(yè)藥事人員體檢要求，缺一年的體檢資料扣5分；缺3人以上的體檢檔案扣1分。相關指標1.取藥窗口等候時間≤10分鐘超過等候時間扣2分；2.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。每超出標準1%扣5分（不足1%按1%計算）3.患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％每月對醫(yī)護人員及病人分別進行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分醫(yī)療服務安全和指令性任務1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣10分；2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣20分；3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務扣20分；科室質(zhì)量管理小組職責1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜的技術系統(tǒng)。科主任的技術水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有關資料，進行分析研究和總結，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責1.對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；2.對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%二、患者安全目標管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導致的差錯扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導致的差錯扣每次扣30分；5.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導致的差錯扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分；由此導致的差錯扣每次扣30分；2.建立手術部位識別標志制度手術部位未標志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分；2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等包含項目不符合實際情況扣5分；4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分；3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）護理人員配備不足扣5分；目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分；2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分；目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分；2.鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動3.進行“醫(yī)院安全文化”建設活動未進行“醫(yī)院安全文化”建設活動扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分；目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分；2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時在手術前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣10分；3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要未告知每次扣5分；4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑未公開扣5分；三、醫(yī)院藥事管理委員會職責1.認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關法律、法規(guī)制定本院有關藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；2.確定本院用藥目錄和處方集；3.審核本院擬購入藥品的品種、規(guī)格、新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；4.建立新藥引進評審制度，制定本機構新藥引進規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負責對新藥引進的評審工作；5.定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；6.組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；注：藥劑科作為醫(yī)院藥事管理委員會下設辦公室，每項職責履行不到位扣分。四、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。違反有關法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分；每少于一次培訓扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進行及時整改扣10分；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分；2.無分析評估報告扣5分；3.藥占比每超1%扣5分；執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用