四肢骨關(guān)節(jié)損傷

第一節(jié)四肢骨關(guān)節(jié)損傷四肢骨關(guān)節(jié)損傷第1頁一、骨折

概述骨質(zhì)完整性或連續(xù)性中止稱骨折。注意：有些骨折，X線早期可不顯示骨折線，兩周后再行攝片復(fù)查，此時斷端骨質(zhì)吸收，骨折線則清楚可見；注意判別易被誤診為骨折X線影像。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第2頁損傷機制骨關(guān)節(jié)損傷判定應(yīng)詳細了解包含受傷時間、過程、方式、暴力性質(zhì)等。同一受傷過程，可發(fā)生不一樣類型骨折。同一創(chuàng)傷機制，也可為不一樣受傷情況或原因所引發(fā)。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第3頁

直接暴力骨折：骨折發(fā)生在暴力作用處，如打擊、車、彈撞擊等。間接暴力骨折：骨折并不發(fā)生在直接暴力處。經(jīng)過傳導(dǎo)、杠桿或人體旋轉(zhuǎn)等。

肌肉拉力骨折：肌肉突然而強烈收縮而引發(fā)附著骨質(zhì)牽拉撕脫骨折。

四肢骨關(guān)節(jié)損傷第4頁骨折分類

外傷性骨折與病理性骨折骨折程度完全性骨折不完全性骨折骨折形態(tài)螺旋形骨折粉碎性骨折撕脫性骨折四肢骨關(guān)節(jié)損傷第5頁骨折愈合期

新鮮與陳舊性骨折判斷主要從骨折線改變和骨痂量多少進行判斷

新鮮骨折：3周內(nèi)骨折，折線銳利；無骨膜下新生骨痂影；軟組織腫脹

陳舊骨折：3周以后，骨性愈合之前；骨折線仍可見；斷端見骨質(zhì)吸收；骨膜下新骨形成四肢骨關(guān)節(jié)損傷第6頁四肢骨關(guān)節(jié)損傷第7頁并發(fā)癥與后遺癥

骨折早期并發(fā)癥全身并發(fā)癥：創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞綜合征、擠壓綜合征局部并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征感染四肢骨關(guān)節(jié)損傷第8頁

晚期后遺癥

外傷性骨化性肌炎缺血性骨壞死骨折不愈合骨折畸形愈合①成角畸形②短縮畸形③旋轉(zhuǎn)畸形④側(cè)方移位畸形

四肢骨關(guān)節(jié)損傷第9頁

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎損傷原因、醫(yī)源性原因、本身原因關(guān)節(jié)強直①骨性強直②纖維性強直③關(guān)節(jié)攣縮④關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)不穩(wěn)四肢骨關(guān)節(jié)損傷第10頁關(guān)節(jié)強直

關(guān)節(jié)面軟骨遭到一些疾病或損傷而造成。由非堅實性強直至堅實性強直。臨床檢驗從關(guān)節(jié)有少許活動至完全不能活動、強直性畸形。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第11頁關(guān)節(jié)僵硬

是指受傷肢體經(jīng)長久外固定而不注意功效鍛煉時，靜脈血和淋巴液回流不暢，傷肢組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，可使關(guān)節(jié)內(nèi)外組織發(fā)生纖維性粘連加之關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，關(guān)節(jié)活動發(fā)生不一樣程度障礙。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第12頁檢驗

1.影像檢驗

X線檢驗、CT、MRI2.肢體缺失測量

3.關(guān)節(jié)活動度測量關(guān)節(jié)活動度(ROM)分主動與被動關(guān)節(jié)活動度；量角器測量ROM標準；關(guān)節(jié)活動測量步驟；關(guān)節(jié)活動度統(tǒng)計四肢骨關(guān)節(jié)損傷第13頁肢體長度測量上肢長度測量整個上肢長度測量：上肢伸直，用皮尺測量肩峰突出點至中指指末尖端或尺骨莖突長度。上臂長度測量：用皮尺測量肩峰至肱骨外上髁長度即可。前臂長度測量：用皮尺測量尺骨鷹嘴至尺骨莖突即可。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第14頁肢體長度測量下肢長度測量整個下肢長度測量：下肢伸直，用皮尺測量髂前上棘至內(nèi)踝尖端長度。但骨盆畸形愈合時，用皮尺測量肚臍至內(nèi)踝尖端長度。大腿長度測量：用皮尺測量髂前上棘至髕骨中點長度即可。小腿長度測量：用皮尺測量髕骨中點至內(nèi)踝尖端長度即可。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第15頁肢體周徑測量上肢周徑測量：選擇骨突點為標志，以此骨突點上或下若干厘米測其周徑，雙側(cè)對比。比如：上臂在肩峰下15厘米平面；前臂在尺骨鷹嘴下10厘米平面；腕關(guān)節(jié)在橈骨莖突平面；掌部在2-5掌骨頭平面等處測量其周徑。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第16頁肢體周徑測量下肢周徑測量：一樣選擇骨突點為標志，雙側(cè)對比。比如：大腿在髂前上棘下20厘米平面；小腿在脛骨結(jié)節(jié)下10厘米平面；踝關(guān)節(jié)在外踝平面。

四肢骨關(guān)節(jié)損傷第17頁關(guān)節(jié)位置肩上臂自然下垂，并貼近胸側(cè)臂肘前臂與上臂成一直線前臂屈肘900，拇指向上腕手與前臂成一直線，手掌向下髖平臥，腿伸直膝大腿與小腿成一直線踝足縱軸與小腿成900各關(guān)節(jié)中立位四肢骨關(guān)節(jié)損傷第18頁各關(guān)節(jié)主要活動正常低限關(guān)節(jié)正常低限肩外展上舉1200肘屈曲1000前臂旋前和旋后各450腕掌屈和背屈各450髖屈曲120膝屈曲120踝背曲100，跖曲300四肢骨關(guān)節(jié)損傷第19頁二、關(guān)節(jié)損傷

損傷原因和機制關(guān)節(jié)損傷類型和臨床表現(xiàn)

1．韌帶損傷分類

2．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

3．關(guān)節(jié)脫位檢驗體格檢驗影像學檢驗關(guān)節(jié)鏡檢驗四肢骨關(guān)節(jié)損傷第20頁第二節(jié)肢體功效法醫(yī)學判定四肢骨關(guān)節(jié)損傷第21頁一、概述肢體功效障礙常見原因有骨折不愈合；骨折嚴重畸形愈合；廣泛嚴重皮膚軟組織瘢痕和深部組織纖維化；主要血管損傷后嚴重并發(fā)癥造成永久性肢體缺血；關(guān)節(jié)強直與畸形；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨壞死；主要周圍神經(jīng)損傷四肢骨關(guān)節(jié)損傷第22頁二、肢體缺失肢體缺失是指肢體因外傷直接造成離斷，或因肢體組織失活、神經(jīng)血管嚴重受損或損傷造成嚴重并發(fā)癥、感染后截肢。肢體缺失為解剖形態(tài)學改變，缺失平面應(yīng)以影象學檢驗為準。其損傷程度判定以原發(fā)性傷情為主，不能因斷肢（指）再植或拇指再造術(shù)等治療，部分或很好恢復(fù)其對應(yīng)功效，而減輕原發(fā)傷害程度。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第23頁拇指缺失程度

臨床確定拇指缺失程度是依據(jù)缺失平面用六分法：一度缺失：遠側(cè)拇指指骨骨節(jié)部分缺失二度缺失：遠側(cè)拇指指骨完全缺失三度缺失：遠側(cè)拇指指骨＋部分近側(cè)拇指指骨骨節(jié)四肢骨關(guān)節(jié)損傷第24頁四度缺失：遠、近拇指指骨完全缺失五度缺失：拇指指骨完全缺失＋部分第一掌骨六度缺失：拇指指骨＋第一掌骨＋部分腕骨判定時，一度、二度缺失即為輕傷，三度或以上缺失即為重傷。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第25頁四肢骨關(guān)節(jié)損傷第26頁四肢骨關(guān)節(jié)損傷第27頁三、關(guān)節(jié)功效障礙關(guān)節(jié)運動類型①自主運動②被動運動關(guān)節(jié)功效障礙關(guān)節(jié)功效障礙原因相關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；關(guān)節(jié)活動受制；關(guān)節(jié)失穩(wěn)；運動力減弱或喪失；肢體供血不足關(guān)節(jié)活動障礙類型：①骨性關(guān)節(jié)活動障礙②纖維性關(guān)節(jié)活動障礙③神經(jīng)麻痹性關(guān)節(jié)活動障礙四肢骨關(guān)節(jié)損傷第28頁關(guān)節(jié)功效障礙程度計算方法1、以健側(cè)同類關(guān)節(jié)活動度為計算基數(shù)2、以正常關(guān)節(jié)活動度為計算基數(shù)3、以各關(guān)節(jié)主要活動低限值作基數(shù)計算因為這是能夠確?；旧钏桕P(guān)節(jié)功效值四肢骨關(guān)節(jié)損傷第29頁四、四肢骨關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)功效評價四肢骨關(guān)節(jié)損傷第30頁五、損傷程度及傷殘

1、肢體缺失判定標準：以損傷當初原發(fā)性傷情為主2、肢體功效障礙檢驗包含：肢體長度、周徑、關(guān)節(jié)活動度、畸形測量、肌力測定、肢體血管神經(jīng)檢驗、動作和步態(tài)、輔助檢驗判定標準：以損傷引發(fā)后果和結(jié)局為主判定時限：臨床穩(wěn)定，普通損傷后3個月四肢骨關(guān)節(jié)損傷第31頁關(guān)于肢體貫通創(chuàng)（盲管創(chuàng)）可比照體表創(chuàng)口長度進行判定一次形成創(chuàng)口長度和創(chuàng)道長度能夠相加盲管創(chuàng)創(chuàng)道在疤痕形成以后，經(jīng)B超檢驗可較正確測量創(chuàng)道長度四肢骨關(guān)節(jié)損傷第32頁關(guān)于“嚴重”大關(guān)節(jié)活動度喪失手功效：對指、握物分析肢體整體功效上肢：著衣、脫衣、扣紐扣、握物、對指、端碗、用筷子、寫字、使用工具下肢：步態(tài)搖擺、側(cè)斜、邁步大小、落地時間、完全下蹲、下蹲后自由站立四肢骨關(guān)節(jié)損傷第33頁股骨頸骨折、股骨頭壞死股骨頸骨折，評定為輕傷股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死，評定為重傷。股骨頸骨折在出現(xiàn)股骨頭壞死前若已進行股骨頭置換術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)運動功效情況良好，評定為輕傷。股骨頸骨折發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松病理基礎(chǔ)上，所受外力不大，需判定損傷與股骨頸骨折因果關(guān)系。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第34頁四肢骨關(guān)節(jié)損傷第35頁第四節(jié)椎間盤損傷四肢骨關(guān)節(jié)損傷第36頁

一概述

椎間盤位于兩個椎體問，由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核組成。腰椎間盤突出癥是指椎問盤纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激神經(jīng)根所引發(fā)一系列癥狀和體征。腰椎間盤突出癥患者約80％保守治療后癥狀消失，其中部分病例在輕微外傷或勞累后易復(fù)發(fā)。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第37頁椎間盤是一個密閉彈簧墊，由相鄰椎體上下面透明軟骨板、周圍纖維環(huán)及位于盤中央部分髓核所組成。其主要生物力學功效是維持椎間隙高度、反抗壓縮力，并使相鄰兩椎體相對活動限制在一定范圍內(nèi)。正常椎間盤含有彈性和韌性，含有強大抗壓能力。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第38頁在日常生活及勞動中，椎間盤組織因為承受人體軀干及上肢重量，勞損較其它組織為重；且因為其僅有少許血液供給，營養(yǎng)極為有限，從而極易發(fā)生退行性變性，好發(fā)部位多在活動度較大與比較固定脊椎交界處，包含C2-3、C5-6、T11-L1及L4-S1等處。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第39頁椎間盤退變從20歲即以開始。椎間盤在重復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負荷作用下，輕易在受應(yīng)力作用最大處，即纖維環(huán)后部由里向外產(chǎn)生裂隙，并不停積累和逐步加重，使該處纖維環(huán)變得非常微弱。在此基礎(chǔ)上，因為一次急性外傷，重復(fù)屢次輕度損傷過分負荷，均可使原已退變和積累了損傷纖維環(huán)深入破裂，已變性髓核組織從破裂處突出，造成“椎間盤突出癥”。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第40頁普通認為，從事重體力勞動和舉重運動、長久從事彎腰工作、長久處于坐位及顛簸狀態(tài)人，輕易發(fā)生椎間盤退變和突出。總而言之，椎間盤突出是在椎間盤發(fā)生退形性變性基礎(chǔ)上發(fā)展而來。外傷（除非椎體、椎弓環(huán)結(jié)構(gòu)被完全破壞）僅僅是椎間盤突出主要誘因或輔因之一。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第41頁四肢骨關(guān)節(jié)損傷第42頁二損傷原因和機制多數(shù)椎間盤突出癥者年紀為30～50歲，誘因為不太嚴重損傷或日?；顒拥?5～30歲年輕人中腰椎間盤突出發(fā)生與損傷有顯著關(guān)系壯年成人與年輕人病變也不完全相同，前者椎間盤退變，遲緩發(fā)生髓核和纖維環(huán)退變組織突出，后者為纖維環(huán)突然撕裂，髓核突出且常伴有軟骨板破裂并向椎管內(nèi)移位

四肢骨關(guān)節(jié)損傷第43頁腰椎間盤突出有二分之一以上傷者，有不一樣程度腰部慢性損傷史腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)一個綜合征。椎間盤退行性變是基本原因，累積傷力是椎間盤變性主要原因，也是椎間盤突出誘因。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第44頁四、法醫(yī)學判定

外傷性椎間盤突出損傷程度判定：若損傷后馬上出現(xiàn)椎間盤突出經(jīng)典癥狀和體征，影像學檢驗證實有骨、關(guān)節(jié)損傷和髓核突出，無或極輕微椎間盤退行性改變，則外傷與椎間盤突出之間存在直接因果關(guān)系，應(yīng)評定為輕傷。

四肢骨關(guān)節(jié)損傷第45頁

若損傷后馬上出現(xiàn)椎間盤突出癥狀和體征，影像學檢驗顯示椎間盤突出伴有顯著椎體、椎間盤退行性改變，無骨、關(guān)節(jié)損傷，且外力作用不大，則外傷與椎間盤突出之間存在間接因果關(guān)系；若損傷后經(jīng)過相當長時間出現(xiàn)椎間盤突出癥狀和體征，影像學檢驗見有顯著椎體和椎間盤退行性改變，無骨、關(guān)節(jié)損傷，則外傷與椎間盤突出之間無因果關(guān)系。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第46頁第五節(jié)骨盆損傷四肢骨關(guān)節(jié)損傷第47頁一、概述骨盆由兩側(cè)髂骨、恥骨、坐骨和后方骶骨、尾骨組成環(huán)形。骨盆位于身體中部，其主要作用為支持和傳導(dǎo)體重，連接下肢，并保護盆腔內(nèi)臟器官免受損傷，下肢震蕩也經(jīng)過骨盆達脊柱。四肢骨關(guān)節(jié)損傷第48頁

二、損傷機制

當骨盆遭受暴力作用時，副弓往往首先受損，恥骨支、恥骨聯(lián)合及靠近骶髂關(guān)節(jié)部位髂骨最易骨折。當主弓折斷時，副弓大多同時骨折。

1·直接暴力

2·間接暴力

3·撕脫性骨折四肢骨關(guān)節(jié)損傷第49頁三、骨折類型

穩(wěn)定型骨盆骨折占骨盆骨折2/3，不影響骨盆負重，也不破壞骨盆總體形態(tài)結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定。不穩(wěn)定性骨折指骨盆環(huán)前后部分最少有兩處發(fā)生完全性骨折錯位，或伴有骶髂關(guān)節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離、髖臼骨折脫位。這類骨盆骨折使骨盆嚴重變形，常有盆腔臟器損傷，后遺骨盆不穩(wěn)定、骨盆傾斜畸形，影響骨盆負重功效。如一側(cè)恥骨上下支骨折合并同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離（脫