中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-頭-痛專家講座

一、概述：1.定義：一個頭部疼痛自覺癥狀。2.別稱：“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”。按程度不一樣分為淺而近者－－頭痛深而遠(yuǎn)者－－頭風(fēng)3.臨床范圍：本篇討論內(nèi)科范圍內(nèi)以頭痛為主訴病證。常見包含：顱內(nèi)病變：顱內(nèi)感染、腦血管意外、高血壓腦病、腦供血不足、顱內(nèi)占位性病變、偏頭痛及各種血管性頭痛、頭痛型癲癇等。顱外病變：神經(jīng)性頭痛、擔(dān)心性頭痛、顳動脈炎、五官疾病所致頭痛、頸源性頭痛等。全身性疾病：急性感染（如流感、傷寒、瘧疾、鉤端螺旋體病等）、心血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒛X動脈硬化、心衰等）、中毒（如鉛、一氧化碳、酒精、有機磷等）、中暑及其它疾病。神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔病。1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第1頁二、歷史沿革：1.《內(nèi)經(jīng)》：病名：“首風(fēng)”－“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”；“首風(fēng)之狀，頭面多汗，惡風(fēng)”?！澳X風(fēng)”－“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；癥狀為“項背怯寒，腦戶極冷”。病因：1）外邪：風(fēng)、寒、濕、熱；2）內(nèi)因：六經(jīng)皆有頭痛，主要與肝腎不足、肝風(fēng)上揚、氣機逆亂、痰火上逆相關(guān)。治則：“夫年長求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”2.《難經(jīng)》：“厥頭痛”－“乃五臟不平之氣上逆（氣厥頭痛），或濁陰不降（痰厥頭痛），阻遏清陽上升而產(chǎn)生頭痛?！保ㄇ夭矗罢骖^痛”－“天門真痛，上引泥丸，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死。腦為髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不可治，與黑錫丹，灸百會，猛進參沉烏附，或可生?！保ㄍ蹩咸茫?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第2頁3.漢?張仲景：分經(jīng)辨證，并提出詳細(xì)治法用藥：《傷寒論》：“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒”；“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛”；“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)燒者，屬少陽”；“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！薄督饏T要略》：“語聲啾啾然，細(xì)而長者，頭中痛”；“（頭痛）不惡寒，反惡熱，胃實也，調(diào)胃承氣湯”；“少陽頭痛，往來寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之”；“厥陰頭痛，干嘔吐涎沫，用吳茱萸湯”。4.晉?王叔和《脈經(jīng)?頭痛》：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛，耳聾不聰，頰腫”－認(rèn)識到肝膽氣逆是頭痛主要原因。5.隋?《諸病源候論》：描述頭風(fēng)、首風(fēng)－－主要為體虛傷于風(fēng)邪引發(fā)頭痛；提出治療方法：“舉手左右導(dǎo)引，手掩兩耳，治頭風(fēng)”；“端坐伸腰，左右傾頭，閉目以鼻內(nèi)氣，除頭風(fēng)?！?.唐?《外臺秘要》：承上啟下地提出了治療體虛風(fēng)襲、風(fēng)熱及脾虛痰濕頭痛方劑。3中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第3頁7.宋?嚴(yán)用和《濟生方》提出“偏正頭風(fēng)”：“偏正頭風(fēng)，婦人氣盛血虛，產(chǎn)后失血過多，氣無所主，皆致頭痛?！?.金?李東垣：明確將頭痛分為外感及內(nèi)傷頭痛：“內(nèi)證頭痛有時而作，有時而止；外感頭痛，經(jīng)常有之，直須傳入里實方罷?！币罁?jù)癥狀及病因不一樣分為傷寒、濕熱、氣虛、血虛、氣血俱虛、厥逆頭痛等，并補充了太陰頭痛及少陰頭痛。開始分經(jīng)用藥：“三陽頭痛，羌活、防風(fēng)、荊芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍藥、細(xì)辛、蔥白連須，分兩旋加；若陰證頭痛，只用溫中藥足矣，乃理中姜附之類也。”“大病后氣虛頭痛，四桂散，另茶一撮煮服?！?.元?朱丹溪：補充了痰厥頭痛及氣滯頭痛；頭痛不愈，可加引經(jīng)藥：“頭痛需用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第4頁10.明?李中梓《醫(yī)宗必讀》：“須知新而暴者，但名頭痛；深而久者，名為頭風(fēng)。”提出“雷頭風(fēng)”一證：“雷頭風(fēng)，頭痛而起核塊，或頭中如雷鳴，震為雷。”此乃濕熱酒毒挾痰上沖，治用清震湯合普濟消毒飲，以除濕化痰，清熱解毒。11.明?王肯堂《證治準(zhǔn)繩》：“醫(yī)書多分頭痛頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也?！?2.明?徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“頭痛自內(nèi)而致者，氣血痰飲，五臟氣郁之病，東垣論氣虛血虛、痰厥頭痛之類是也；自外而致者，風(fēng)寒暑濕之病，仲景傷寒、東垣六經(jīng)之類是也?！?3.清?陳士鐸提出“非風(fēng)”之說，主張頭痛不可概加風(fēng)藥。14.清?王清任《醫(yī)林改錯》倡瘀血致病論，用血府逐瘀湯治之。5中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第5頁三、病因病機：寒－寒凝血滯，阻遏脈絡(luò)感受外邪－風(fēng)熱－上擾清空，氣血逆亂外感頭痛濕－蒙蔽清竅，清陽不升情志不和肝氣不舒郁而化火臟肝火盛傷陰內(nèi)腑腎水不足肝腎陰虧肝陽上亢功腎稟賦不足不能上充于腦腦髓空虛傷能腎精久虧陰損及陽腎陽衰微清陽不升失勞倦過分氣血生化之源不足腦失濡養(yǎng)頭調(diào)脾病后體虛脾胃受傷飲食不節(jié)痰濕內(nèi)生阻遏清陽痛跌仆損傷血行不暢絡(luò)脈瘀阻腦失濡養(yǎng)久病入絡(luò)腦絡(luò)不通6中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第6頁四、類證判別：1.頭痛與類中風(fēng)：頭痛同時是否伴見半身不隧或舌強語謇。2.頭痛與真頭痛：后者疼痛程度更甚，且連續(xù)不減，甚至伴見嘔吐如噴、肢厥、抽搐、昏迷等。五、辨證論治：（一）辨證關(guān)鍵點：1.辨外感與內(nèi)傷頭痛：7中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第7頁2.辨頭痛性質(zhì)：重墜或脹－痰濕；脹痛并作－肝陽；跳痛掣痛－肝火；刺痛固定－瘀血；隱痛空痛－虛證晨起為重－氣虛午后尤甚－陰血虧虛3.辨頭痛部位：1）按臟腑辨：全頭作痛－氣血虧虛，肝腎陰虛；痛在枕部，連及頸?。侮柹峡?；痛在兩顳－肝火上炎；偏頭痛則痛在一側(cè)，連及同側(cè)眼齒。2）按經(jīng)絡(luò)辨：太陽－頭后，下連于項；陽明－前額及眉棱骨處；少陽－頭之兩側(cè)，并連于耳；厥陰－巔頂，或連于目系。4.辨誘因：過勞加重－氣虛；情緒激動誘發(fā)－肝火；天氣改變加重－寒濕；飲酒或暴食而加重－陽亢；失眠而作－肝腎陰虛。8中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第8頁5.輔助檢驗：1）測血壓：血壓過高、過低、脈壓差過小或血壓驟降均可致頭痛2）TCD：排除腦血管痙攣、腦動脈供血不足等腦血管病變；頸椎攝片：排除頸椎疾??；腦電圖：排除頭痛型癲癇；頭顱CT、MRI：排除顱內(nèi)占位性病變；腰穿：猛烈頭痛，原因不明者，據(jù)此以測顱內(nèi)壓，做腦脊液生化及培養(yǎng)以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦炎。全身性檢驗：血常規(guī)、血脂、血流變等。9中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第9頁（二）治療標(biāo)準(zhǔn)：1.初病多實，治宜祛邪；久病多虛，治宜補虛為要。2.兼顧通絡(luò)：慢性頭痛可加蟲類通絡(luò)藥3.藥宜輕靈，以達上竅。4.分經(jīng)論治，選取引經(jīng)藥：太陽－羌活、蔓荊子、川芎；陽明－葛根、白芷、知母；少陽－柴胡、黃芩、川芎；厥陰－吳萸、藁本；太陰－蒼術(shù)；少陰－細(xì)辛。（三）分型論治：1.外感頭痛：風(fēng)寒頭痛：頭痛較劇，痛連項背，口不渴，苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)散寒；方藥：川芎茶調(diào)散。加減：寒邪侵犯厥陰經(jīng)－吳茱萸湯加減；寒邪客于少陰經(jīng)脈－麻附細(xì)辛湯加減。10中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第10頁風(fēng)熱頭痛：頭痛而脹，或頭痛如裂，口渴面赤，便秘溲黃，苔薄黃舌紅，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱；方藥：桑菊飲。加減：熱甚傷津；熱結(jié)腸腑－黃連上清丸；雷頭風(fēng)－清震湯風(fēng)濕頭痛：頭重如裹，納呆困重，苔白膩，脈濡。治法：祛風(fēng)勝濕；方藥：羌活勝濕湯。加減：濕濁中阻；小便短少；惡心嘔吐；暑濕內(nèi)侵－黃連香薷飲加減11中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第11頁2.內(nèi)傷頭痛肝陽頭痛：脹痛而眩，心煩易怒，脅痛口苦，苔薄黃，脈弦。治法：平肝潛陽；方藥：天麻鉤藤飲；加減：肝腎陰虛；肝火上炎；腎陰虧虛－杞菊地黃丸。加減：1）頭痛甚者；2）久病氣血不足者。腎虛頭痛：空痛眩暈，腰膝酸軟，遺精帶下，耳鳴少寐，舌紅少苔，脈細(xì)無力。治法：補腎養(yǎng)陰；方藥：大補元煎；加減：平時－杞菊地黃丸；腎陽不足－右歸丸；外感寒邪侵犯少陰經(jīng)脈－麻附細(xì)辛湯。12中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第12頁血虛頭痛：頭痛而暈，心悸神疲，面色不華，爪甲失榮，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：養(yǎng)血為主；方藥：加味四物湯。加減：氣血兩虧；肝血不足；肝陰虧損。痰濁頭痛：頭痛昏蒙，頭重脘悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑。治法：健脾化痰，降逆止痛；方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減：痰郁化熱13中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第13頁瘀血頭痛：刺痛不移，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，舌紫有瘀斑，苔薄白。治法：通竅活血化瘀；方藥：通竅活血湯加減：頭痛甚者；久病氣血不足者；頭暈健忘，不寐多夢者；氣虛瘀阻－當(dāng)歸補血湯。六、演變與預(yù)后：外感頭痛預(yù)后好，可轉(zhuǎn)為痙證或內(nèi)傷頭痛；內(nèi)傷頭痛普通病程較長，較難治愈，可演變?yōu)橹酗L(fēng)。七、防護：情志、飲食、寒溫調(diào)護，并盡早明確病因。14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第14頁病案分析：1.某男，55歲，自訴多年來體豐，自感痰濕較盛，數(shù)月來頭痛，以頭頂為顯，睡眠不佳時加重，右脅部亦有隱痛，煩燥，睡眠不實，汗多，食納尚可，口苦口干喜飲，二便正常，脈右沉滑，左弦細(xì)數(shù)，舌正紅，苔薄微黃膩。例一分析：證屬肝熱脾濕風(fēng)動之象，治法宜清肝和脾，兼熄風(fēng)潛鎮(zhèn)為治。處方：焦梔子3川芎3制香附3神曲3白芍6菊花4.5白蒺藜9桑葉6天麻6鉤藤6石決明（先煎）12上方加減服半月余，睡眠恢復(fù)正常，頭痛消失。（摘自《蒲輔周醫(yī)案》27－28頁）15中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛專家講座第15頁2.某女，35歲，前額隱痛不休2年，服西藥“去痛片”稍得緩解，頃刻又作。逐步蔓延整個頭部游走性疼痛。近1月余，頭脹隱痛日益加劇，每因疲勞、當(dāng)風(fēng)、日曬、情緒急躁等誘發(fā)，有時頭額汗出，微微