心房纖顫的治療和指南專家講座

心房纖顫治療及指南（ACC/AHA/ESC指南）蘭州醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院

張鉦心房纖顫的治療和指南第1頁(yè)房顫定義房顫是一個(gè)由心房不規(guī)律電活動(dòng)引發(fā)室上性心律失常，伴有心房功效減退。R-R間期不等，心室頻率取決于AV結(jié)傳導(dǎo)功效和迷走N，交感N張力。它可伴有其它心律失常；房撲（240-320次/分），房速，AVRT，AVNRT等可觸發(fā)房顫，源于肺靜脈房速常發(fā)展為房顫。心房纖顫的治療和指南第2頁(yè)房顫分類初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫：可自行終止連續(xù)性房顫：不能自行終止，需用藥品或電復(fù)律永久性房顫：其它分類：特發(fā)性房顫，器質(zhì)性房顫；灶性房顫，交感性房顫，迷走性房顫等。心房纖顫的治療和指南第3頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病率：約占總?cè)丝?.4%，并隨年紀(jì)增加，>60歲人口<1%，>80歲則人口>6%(Framingham研究）；男性發(fā)病率高于女性；在伴有心功效減退和瓣膜心臟病時(shí)發(fā)病率增加。心房纖顫的治療和指南第4頁(yè)預(yù)后在非風(fēng)濕性AF年缺血猝中為5%，是非AF病人2-7倍；1/6腦猝中為AF引發(fā)；非瓣膜性AF其一過(guò)性和無(wú)癥狀腦猝中，年發(fā)生率>7%；Framingham研究腦猝中年發(fā)生率隨年紀(jì)增加1.5%(50-59歲），在80-89歲達(dá)23.5%；房顫病人死亡率是竇性心律二倍（伴有潛在心臟病）心房纖顫的治療和指南第5頁(yè)房顫病理生理心房纖顫的治療和指南第6頁(yè)

心房原因房顫病人心房病理：連續(xù)性房顫病人心房纖維表現(xiàn)為正常和病變纖維交織斑點(diǎn)狀纖維化，脂肪變性。這種病理改變能夠影響竇房結(jié)，是原發(fā)性病變還是繼發(fā)性極難判斷；66%特發(fā)性房顫心房肌有炎性改變；還可發(fā)覺心房肌有肥大，和進(jìn)行性心房擴(kuò)大。心房纖顫的治療和指南第7頁(yè)房顫發(fā)生機(jī)理自律性增高：一個(gè)或多個(gè)點(diǎn)在心房或靜脈與心房肌連結(jié)處自律性增高（灶性房顫源于肺靜脈或腔靜脈等）折返機(jī)制：一個(gè)或多個(gè)折返波，形成子波折返；子波數(shù)量取決于心房肌不一樣部位不應(yīng)期，心肌質(zhì)量，傳導(dǎo)速度等在W-P-W：可誘發(fā)三種房顫（I型單以折返從前傳向右心房；II型1-2個(gè)波前向傳導(dǎo)；III型多個(gè)波向不一樣方向傳導(dǎo)心房纖顫的治療和指南第8頁(yè)主環(huán)折返主環(huán)折返示意圖，主折返環(huán)為黑尖頭，在中心因?yàn)楣π圆粦?yīng)期形成阻滯。心房纖顫的治療和指南第9頁(yè)多環(huán)折返在電位標(biāo)測(cè)192個(gè)點(diǎn)，在人連續(xù)性AF時(shí)左房統(tǒng)計(jì)到4個(gè)折返激動(dòng)，在右心房統(tǒng)計(jì)到3個(gè)折返激動(dòng)。心房纖顫的治療和指南第10頁(yè)I型在右房單極統(tǒng)計(jì)，不一樣方向跨過(guò)右房游離壁快速擴(kuò)散，表現(xiàn)為單一電位。II型可統(tǒng)計(jì)到大多為長(zhǎng)雙電位和碎裂電位，因?yàn)樵谛姆坎灰粯硬课灰驗(yàn)椴粦?yīng)期隨機(jī)發(fā)生了阻滯，表現(xiàn)不規(guī)則電位。III型其電位為多個(gè)成份，伴極高頻率碎裂波和高度慢傳導(dǎo)、傳導(dǎo)阻滯、自旋波，在此情況下發(fā)覺房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯或慢傳導(dǎo)區(qū)域變不可能。心房纖顫的治療和指南第11頁(yè)ALA發(fā)出快速點(diǎn)狀沖動(dòng)，沿空間彌散，因?yàn)椴粦?yīng)期在一些區(qū)域形成阻滯形成顫動(dòng)波。B為多個(gè)折返環(huán)形成顫動(dòng)。C一個(gè)微子波形成波散心房纖顫的治療和指南第12頁(yè)房顫自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，房顫時(shí)右房表現(xiàn)為規(guī)律A波，但在左心房為混亂A波（多個(gè)子環(huán)折返）心房纖顫的治療和指南第13頁(yè)房顫時(shí)房室傳導(dǎo)房顫時(shí)激動(dòng)經(jīng)2條路徑（后路經(jīng)終末脊，前路經(jīng)房間隔）傳入房室結(jié)；房室結(jié)-His束傳導(dǎo)取決于前路和后路傳入AV結(jié)相對(duì)激動(dòng)時(shí)間。其它影響原因?yàn)椋汗逃袀鲗?dǎo)時(shí)間，不應(yīng)期，隱匿傳導(dǎo)，自主神經(jīng)張力等。W-P-W傳導(dǎo)：AF經(jīng)旁路引路快速心室反應(yīng)；洋地黃，鈣拮抗劑和B阻滯劑可減慢AV結(jié)傳導(dǎo)，不阻斷旁路傳導(dǎo)并能增加其傳導(dǎo)，常引發(fā)低血壓或心臟驟停，此時(shí)須電轉(zhuǎn)復(fù)，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可用藥品轉(zhuǎn)復(fù)或減慢旁路傳導(dǎo)。心房纖顫的治療和指南第14頁(yè)房顫時(shí)心肌和血流動(dòng)力學(xué)AF時(shí)引發(fā)血流動(dòng)力障礙：心房失同時(shí)收縮，房室收縮次序喪失，心室律不規(guī)律，不適當(dāng)快心市律等顯著降低CO，在病人伴有心室舒張充盈損害時(shí)優(yōu)為顯著。連續(xù)心房快頻率損害心房收縮功效（心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)心房心肌?。?，在復(fù)律后其收縮恢復(fù)延遲。連續(xù)過(guò)快心室律（>130次/分）可引發(fā)擴(kuò)張性心肌病，HF能夠是AF初發(fā)表顯；其原理有心肌能量耗竭，缺血，鈣調(diào)控異常，心肌重構(gòu)等。心房纖顫的治療和指南第15頁(yè)血栓形成和栓塞血栓形成病理生理：AF形成血栓多數(shù)位于左心耳（LAA），經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖無(wú)意義，食道超聲（TEE）對(duì)其特異性高且敏感；LAA血流速度減慢，伴隨自然顯影（SEC）提醒血栓形成；預(yù)測(cè)自然顯影原因有：LA大小，LAA血流速度，LV功效不良，纖維蛋白水平，紅細(xì)胞壓積，主動(dòng)脈粥樣硬化等，房顫48小時(shí)既可在TEE發(fā)覺有血栓形成。臨床相關(guān)原因：高血壓增加AF栓塞危險(xiǎn)，常伴有LAA血流減慢，和LAA自然顯影，預(yù)示血栓形成；HP時(shí)LV舒張功效減退可影響LA血流動(dòng)力學(xué)；年紀(jì)增加也伴有LA擴(kuò)大，影響LAA流速和SEC，它也是動(dòng)脈硬化原因；動(dòng)脈硬化也是危險(xiǎn)原因。心房纖顫的治療和指南第16頁(yè)房顫臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量心房纖顫的治療和指南第17頁(yè)房顫原因和伴隨疾病AF急性病因：飲酒，外科手術(shù)，電解質(zhì)紊亂，心肌炎，肺栓塞和甲狀腺機(jī)能抗勁。最常見原因是心肌梗塞和心胸手術(shù)。AF不合并心血管疾?。涸谀昵嗖∪?，30-40%陣發(fā)性AF，和20-25%連續(xù)性AFAF合并心血管疾?。喊昴げ?，CAD，HP（尤其是LV肥厚）神經(jīng)性AF：迷走N或交感N張力異?？捎|發(fā)AF。心房纖顫的治療和指南第18頁(yè)臨床表現(xiàn)AF能夠有癥狀，也可無(wú)癥狀，取決于病人心室率，心功效，AF連續(xù)時(shí)間，病人耐受性。癥狀有：心悸，胸痛，氣短，疲乏，頭暈；多尿（心房肽作用）；AF可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速心肌病；暈厥在伴SSS，主動(dòng)脈瓣狹窄，HCM，腦血管病，或W-P-W時(shí)常出現(xiàn)。心房纖顫的治療和指南第19頁(yè)生活質(zhì)量AF引發(fā)猝中造成機(jī)體功效損害（SPAFStrokePreventioninAFStudy)心律紊亂造成生活質(zhì)量下降(AFFIRMtrialAFFollow-upInvestigationofRhythmManagement；PIAFtrialPharmacologicalInterventioninAF)；AV消融并植入起搏器可提升生活質(zhì)量長(zhǎng)久服用抗凝藥品血液檢驗(yàn)和各種藥品相互作用影響AF病人生活質(zhì)量；長(zhǎng)久抗凝病人選擇<40%。心房纖顫的治療和指南第20頁(yè)房顫病人臨床評(píng)價(jià)

AF全方面評(píng)價(jià)決定了它治療策略心房纖顫的治療和指南第21頁(yè)最基本評(píng)價(jià)1.病史和體查用于確定：

AF癥狀臨床類型（初發(fā)，陣發(fā)性，連續(xù)性，永久性）初發(fā)癥狀，AF發(fā)病過(guò)程

AF發(fā)作頻率，連續(xù)時(shí)間，促發(fā)原因，終止方式已經(jīng)治療藥品反應(yīng)合并心臟病史，可逆病因（甲亢，飲酒等）

心房纖顫的治療和指南第22頁(yè)2.心電圖用于確定：

節(jié)律（確定房顫）

LV肥厚

P波時(shí)限，形態(tài)，或f波心室預(yù)激束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗塞其它房性心律失常測(cè)量和隨訪藥品治療RR，QRS，QT間期心房纖顫的治療和指南第23頁(yè)3.胸部X線檢驗(yàn)用于確定：

肺實(shí)質(zhì)異常肺血管異常4.甲狀腺功效

初發(fā)性AF心率難以控制，或AF轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)

心房纖顫的治療和指南第24頁(yè)5.超聲心動(dòng)圖用于確定：

瓣膜性心臟病左右心房大小左心室大小和功效右室峰值壓力（肺動(dòng)脈高壓）左室肥厚左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低）

心包疾病

心房纖顫的治療和指南第25頁(yè)其它附加檢驗(yàn)1.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

心率控制評(píng)價(jià)（連續(xù)性房顫）重復(fù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)AF

使用IC類藥品時(shí)排除心肌缺血2.Holter監(jiān)測(cè)和事件統(tǒng)計(jì)

確定心律失常類型評(píng)價(jià)心率控制效果心房纖顫的治療和指南第26頁(yè)3.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)LA血栓（在LAA）

指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù)4.心電生理檢驗(yàn)評(píng)價(jià)寬QRS心動(dòng)過(guò)速判別易合并心律失常（房撲，PSVT）

房顫消融或AV結(jié)阻斷/改良

心房纖顫的治療和指南第27頁(yè)房顫治療標(biāo)準(zhǔn)：治療心律失常和預(yù)防栓塞。前者是轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；或控制AF時(shí)心室律。心房纖顫的治療和指南第28頁(yè)節(jié)律控制與心率控制在AF病人轉(zhuǎn)復(fù)和保持竇性節(jié)律，能夠解除病人癥狀，預(yù)防栓塞，預(yù)防心肌病心房纖顫的治療和指南第29頁(yè)心律轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)基礎(chǔ)：以下情況需緊急轉(zhuǎn)復(fù)

AF誘發(fā)急性HF，低血壓，CAD病人心絞痛惡化。在轉(zhuǎn)復(fù)前不進(jìn)行抗凝治療有增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)（AF連續(xù)48小時(shí)以上），在藥品和電復(fù)律間中風(fēng)和栓塞風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有差異；使用這二種方法前均需抗凝治療。心房纖顫的治療和指南第30頁(yè)藥品轉(zhuǎn)復(fù)藥品轉(zhuǎn)復(fù)AF最有效時(shí)間是發(fā)病7天之內(nèi)；大多數(shù)AF在發(fā)作24-48小時(shí)之內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，在AF連續(xù)超出7天以上，這種效果降低。心房纖顫的治療和指南第31頁(yè)直流電復(fù)律電復(fù)律成功率取決于：心臟病性質(zhì)，釋放到心房肌電流密度，后者于輸出電壓，電流波形，除顫電極大小和位置，經(jīng)胸阻抗相關(guān)。電極位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前位（87%）且能量低。病人在除顫時(shí)應(yīng)短暫麻醉除顫器：雙向波所需能量低<200J，引發(fā)心肌損傷??；單向波所需能量>200J，損傷大。心房纖顫的治療和指南第32頁(yè)成功率：以3天觀察為86%，在使用奎寧丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年竇律維持率為23%和16%，使用藥品為40%和33%。對(duì)植入心臟起搏器和ICD病人，除顫很安全；在除顫后應(yīng)馬上檢驗(yàn)其功效，電極位置盡可能遠(yuǎn)離起搏器，應(yīng)采取后—前位。心房纖顫的治療和指南第33頁(yè)電復(fù)律風(fēng)險(xiǎn)栓塞：在未采取預(yù)先抗凝中為1-7%。心律失常：常見有短暫室早，室上性早搏，心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏。在低鉀或洋地黃中毒可出現(xiàn)室速和室顫；在沒(méi)使用藥品情況下，慢心室律AF常提醒AV阻滯；在除顫前應(yīng)評(píng)價(jià)是否含有癥狀心動(dòng)過(guò)緩。除顫后常有一過(guò)性ST段抬高和CK-MB升高。心房纖顫的治療和指南第34頁(yè)E竇性節(jié)律維持心房纖顫的治療和指南第35頁(yè)1.藥品預(yù)防AF復(fù)發(fā)目標(biāo)：竇性心律維持在陣發(fā)性AF預(yù)防，在連續(xù)性AF轉(zhuǎn)復(fù)后（藥品或電復(fù)律）維持竇性節(jié)律，以降低AF癥狀和預(yù)防AF誘導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速心肌病。預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)原因：女性，潛在心臟病，HP，HF，年紀(jì)>55歲，AF發(fā)作連續(xù)>3月。心房纖顫的治療和指南第36頁(yè)2.抗AF藥品標(biāo)準(zhǔn)在藥品治療前，必須確定是否有可逆AF促發(fā)原因（心源性或心外原因）。藥品普通不用于首次AF，極少發(fā)作且病人能夠耐受陣發(fā)性AF。B-阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)AF有效。對(duì)于特發(fā)性AF可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。心房纖顫的治療和指南第37頁(yè)Amiodarone和Dofetilide可做為替換治療。Quinidine，Procainamide和Disopyramide普通不益使用，除非Amiodarone無(wú)效或有禁忌證。抗膽堿能Disopyramide對(duì)迷走性房顫有特效。Propafenone因?yàn)樗鼉?nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性AF。心房纖顫的治療和指南第38頁(yè)交感性AF首選B-阻滯劑，次Amiodarone和Sotalol。在單一藥品治療失敗后，可選取聯(lián)合藥品治療，慣用B-阻滯劑，Amiodarone,Sotalol加用IC類藥品。當(dāng)病人伴有CAD和HF時(shí)，要注意藥品致心律失常作用，必須注意這些病人癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。心房纖顫的治療和指南第39頁(yè)警覺非心臟藥品引發(fā)QT間期延長(zhǎng)。須依據(jù)不一樣藥品進(jìn)行監(jiān)測(cè)：IC類藥品QRS寬度<用藥前150%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有利于發(fā)覺QRS增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥品應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)<520ms。同時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血K，Mg，和腎功效。對(duì)一些病人（HF）應(yīng)注意監(jiān)測(cè)LV功效。心房纖顫的治療和指南第40頁(yè)3.維持竇性節(jié)律藥品Amiodarone:100-400mg/d（光過(guò)敏，肺毒性，多N損害，胃腸反應(yīng)，TDP，肝損害，甲狀腺功效低下）。Disopyramide:400-750mg/d（TDP，HF，尿儲(chǔ)留，口干）Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）Procainamide:1000-4000mg/d（TDP，類狼瘡綜合征，胃腸道癥狀）心房纖顫的治療和指南第41頁(yè)Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導(dǎo)）Propafenone:450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導(dǎo)）Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃腸道癥狀，增加AVN傳導(dǎo)）Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃腸道癥狀，CHF，心動(dòng)過(guò)緩，加重COPD）心房纖顫的治療和指南第42頁(yè)4.院外病人藥品使用陣發(fā)性AF院外治療目標(biāo)：終止AF發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。連續(xù)性AF院外治療目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)AF，增加電復(fù)律成功率，預(yù)防AF過(guò)早復(fù)發(fā)。因缺乏監(jiān)測(cè)因更注意監(jiān)測(cè)藥品致心律失常作用。心房纖顫的治療和指南第43頁(yè)抗AF藥品致心律失常作用A致室性心律失常

TDP（IA和III類）連續(xù)性單形性室速（IC類）連續(xù)性多形性室速/VF無(wú)長(zhǎng)QT（IA，IC，III類）B致房性心律失常誘發(fā)AF復(fù)發(fā)（IA，IC，III類）

AF轉(zhuǎn)為房撲（IC類）增加除顫閾值（IC類）

心房纖顫的治療和指南第44頁(yè)C傳導(dǎo)和沖動(dòng)異常

AF時(shí)加緊心室率（IA，IC類）加速旁路傳導(dǎo)（洋地黃，異博定，地爾硫卓）竇房結(jié)功效低下和房室傳導(dǎo)阻滯（所有藥品）心房纖顫的治療和指南第45頁(yè)5.房顫復(fù)律后藥品治療電復(fù)律效果與時(shí)間相關(guān)：即刻100%，2分鐘80%，2周-1年在50-40%。以下藥品增加AF轉(zhuǎn)復(fù)機(jī)會(huì)：

Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)注意觀察心率48小時(shí)，以確定是否伴隨遲緩性心律失常。心房纖顫的治療和指南第46頁(yè)藥品監(jiān)測(cè)PR間期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS間期:Flecainide,PropafenoneQT間期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide心房纖顫的治療和指南第47頁(yè)6.心臟病伴AF藥品選擇CHF：CHF病人使用抗心律失常藥品易于發(fā)生致心律失常作用，此時(shí)使用Amiodarone,Dofetilide較安全，可用于竇性節(jié)律維持。CAD：一線藥品：B-阻滯劑，或加用Sotalol,Amiodarone；二線藥品：Dofetilide；三線藥品：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用心房纖顫的治療和指南第48頁(yè)C.高血壓：LVH可造成心室過(guò)早除極引發(fā)TDP，在無(wú)CAD和LVH時(shí)Flecainide,Propafenone可為一線藥品；Amiodarone,Sotalol可做為二線藥品，在LVH時(shí)可做為一線藥品；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做為三線藥品。D.W-P-W：RFCA為伴AF時(shí)首選治療，洋地黃禁用，B-阻滯劑不能減低旁路傳導(dǎo)；Amiodarone,Propafenone能夠使用。心房纖顫的治療和指南第49頁(yè)7.房顫非藥品治療A外科手術(shù)消融：迷宮手術(shù)（Coxetal)在選擇病人成功率90%，可分割A(yù)F子波傳輸，割斷并重排了RA-LA電傳導(dǎo)。改良Cox迷宮手術(shù)還對(duì)肺靜脈進(jìn)行隔離，并對(duì)二個(gè)心房和二尖瓣，三尖瓣連結(jié)處放射狀切開。這種手術(shù)常和心臟其它手術(shù)同時(shí)完成，但增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可造成一過(guò)性心房功效障礙，影響竇房屆供血，引發(fā)竇房結(jié)功效低下。心房纖顫的治療和指南第50頁(yè)B.導(dǎo)管消融：線性消融RA并電隔離肺靜脈；對(duì)于灶性房顫有很好效果（肺靜脈，上腔靜脈，瓣環(huán)處等）；主要用于陣發(fā)性房顫，和部分連續(xù)性房顫；對(duì)永久性房顫當(dāng)前僅用于控制心室律（AVN消融或改良）。主要并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞，肺靜脈狹窄，心包積液并填塞，膈神經(jīng)麻痹。I型房撲RFCA為首選治療，成功律為95%，RFCA與藥品治療相比房顫發(fā)生率29%和60%（第一年）。心房纖顫的治療和指南第51頁(yè)C.房顫超速抑制起搏：對(duì)基于遲緩性心律失常心房起搏優(yōu)與心室起搏，可降低房顫發(fā)作，但不做為主要預(yù)防房顫復(fù)發(fā)伎倆。D.心房心律轉(zhuǎn)復(fù)器：需要找出一適當(dāng)除顫波形，使清醒病人更耐受，主要用于不頻繁發(fā)作難以耐受房顫，或常與消融結(jié)合使用。心房纖顫的治療和指南第52頁(yè)F房顫時(shí)心室率控制心房纖顫的治療和指南第53頁(yè)1.藥品治療近年觀察，心率控制和節(jié)律控制臨床癥狀效果相同，但竇性節(jié)律運(yùn)動(dòng)耐量好于心率控制組。心率控制目標(biāo)：休息時(shí)心率60-80次/分，中等量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率90-115次/分。房顫時(shí)HRV能夠反應(yīng)出自主N活動(dòng)度，它是一個(gè)獨(dú)立預(yù)后原因。在藥品控制心率治療，主要作用是延長(zhǎng)AVN傳導(dǎo)，但可引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩解負(fù)性肌力作用，尤其是老年患者；應(yīng)注意藥品劑量（滴定法），必要時(shí)需要起搏器治療。心房纖顫的治療和指南第54頁(yè)AF心室率控制靜脈使用藥品Diltiazem:負(fù)荷（0.25mg/kg>2min.)；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時(shí)）；付作用：低血壓，AVB，HF；推薦級(jí)：IEsmolol：負(fù)荷（0.5mg/kg>1min)，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：負(fù)荷2.5mg-5mgIV>2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)心房纖顫的治療和指南第55頁(yè)P(yáng)ropranolol：負(fù)荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血壓、AVB、心動(dòng)過(guò)緩、哮喘、HF。(I)Verapamil：負(fù)荷：0.075-0.15mg/kg>2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。(I)Digaoxin：負(fù)荷：0.25mgIV/2h至總量1.5mg；起效：2h；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動(dòng)過(guò)緩。(IIb)心房纖顫的治療和指南第56頁(yè)AF心室率控制口服藥品Digaoxin：負(fù)荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負(fù)荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：負(fù)荷NA；起效：4-6h；維持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I）心房纖顫的治療和指南第57頁(yè)P(yáng)ropranolol：負(fù)荷NA；起效：60-90min；維持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負(fù)荷NA；起效：1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負(fù)荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華法令交叉反應(yīng)、致心律失常。（IIb)心房纖顫的治療和指南第58頁(yè)2.房室結(jié)傳導(dǎo)非藥品調(diào)控和起搏在AF時(shí)心室起搏能夠造成AVN隱匿逆?zhèn)鞫娱L(zhǎng)AVN不應(yīng)期；使心室周長(zhǎng)大于起搏周長(zhǎng)，降低了心室快速反應(yīng)。使不規(guī)律RR間期相對(duì)規(guī)律，并可降低藥品治療時(shí)心動(dòng)過(guò)緩。AF時(shí)植入起搏器以調(diào)控心室率確實(shí)切作用仍有爭(zhēng)議。心房纖顫的治療和指南第59頁(yè)3房室結(jié)消融AVN消融尤其適用AF心室率過(guò)快不能耐受負(fù)性肌力藥品和心律失常藥品病人，須和起搏器同時(shí)使用，如懷疑心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)心室收縮功效減退尤其有效。心房纖顫的治療和指南第60頁(yè)AVN消融其不足是：病人需連續(xù)抗凝，AV失同時(shí)，終生心臟起搏依賴，還有極少病人有猝死風(fēng)險(xiǎn)（主要是因?yàn)門DP）；一旦AVN消融病人就喪失了新治療或新藥（有可能保持竇律）遠(yuǎn)期機(jī)會(huì)；在一些心室舒張功效受損病人更需要AV同時(shí)來(lái)確保心輸出量（HCM或限制性心肌病）。這么就要求在進(jìn)行不可逆治療時(shí)候必須準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其適應(yīng)證。心房纖顫的治療和指南第61頁(yè)對(duì)房室結(jié)進(jìn)行改良已限制心房后路前傳入AVN，可降低心室率，改進(jìn)癥狀而不需植入起搏器。但這項(xiàng)技術(shù)有嚴(yán)重不足：有發(fā)生AV傳導(dǎo)阻滯可能，在手術(shù)頭6個(gè)月有心室率增加風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)技術(shù)在不植入起搏器病人極少使用。心房纖顫的治療和指南第62頁(yè)G栓塞預(yù)防危險(xiǎn)原因分層

A.流行病學(xué)：在特發(fā)性AF其栓塞率1.3%/年（Minnesota)；在Framingham研究年紀(jì)校正發(fā)生率在有心臟疾病為28.2%，在非心臟病組為6.8%；在SPAF研究在陣發(fā)性3.2%，在永久性為3.3%；全部研究提醒在有心臟疾病AF其栓塞高于特發(fā)性AF。心房纖顫的治療和指南第63頁(yè)非瓣膜性AF缺血及栓塞危險(xiǎn)性栓塞史和TIA2.5高血壓史1.6CHF1.4高年紀(jì)1.4糖尿病（II）1.7冠心病1.5心房纖顫的治療和指南第64頁(yè)B超聲心動(dòng)圖在栓塞危險(xiǎn)作用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：對(duì)臨床作用是中等以上LV功效低下是主要栓塞預(yù)測(cè)原因；