危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座

危重病人營養(yǎng)支持目標(biāo)

危重病人營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持路徑與選擇標(biāo)準(zhǔn)危重病人能量補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)配方危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第1頁危重病人營養(yǎng)支持目標(biāo)

供給細(xì)胞代謝所需要能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功效。經(jīng)過營養(yǎng)素藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)整免疫功效，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持總目標(biāo)。合理營養(yǎng)支持，可降低凈蛋白分解及增加合成，改進(jìn)潛在和已發(fā)生營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第2頁危重病人營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲營養(yǎng)支持將造成重癥病人快速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難認(rèn)為后期營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官耐受能力（E級）在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持安全時機(jī)嚴(yán)重肝功效障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持極難有效實(shí)施危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第3頁營養(yǎng)支持路徑腸外營養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第4頁營養(yǎng)支持路徑選擇伴隨臨床營養(yǎng)支持發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)過鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口路徑為主腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥增加相關(guān)，而接收EN病人感染風(fēng)險比要接收PN者為低早期EN，使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間縮短危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第5頁營養(yǎng)支持路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)推薦意見4：只要胃腸道解剖與功效允許，并能安全使用，應(yīng)主動采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因造成胃腸道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第6頁危重病人能量補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目標(biāo)在于：防止?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體器官功效、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物代謝、利用能力。在肝腎功效受損情況下，營養(yǎng)底物代謝與排泄均受到限制，供給量超出機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功效損害危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第7頁

腸外營養(yǎng)支持

（Parenteralnutrition，PN）危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第8頁應(yīng)用指征胃腸道功效障礙重癥病人因?yàn)槭中g(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用重癥病人存在有還未控制腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第9頁應(yīng)用指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功效衰竭，肝性腦病急性腎功效衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖還未控制。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第10頁應(yīng)用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道能夠安全使用時，則應(yīng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接收部分營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充重癥病人，可采取部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目標(biāo)在于支持腸功效。一旦病人胃腸道能夠安全使用時，則逐步降低及至停頓腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第11頁腸外補(bǔ)充主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑

氨基酸/蛋白質(zhì)：含氮16%，蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種

維生素：水溶性9種，脂溶性4種三大營養(yǎng)物質(zhì)三小營養(yǎng)物質(zhì)非蛋白熱卡危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第12頁主要營養(yǎng)物質(zhì)氨基酸脂肪乳葡萄糖1.提供能量基本物質(zhì)2.組成細(xì)胞基本成份1.高能低容2.降低糖用量3.提供必須脂肪酸4.生物膜合成基礎(chǔ)1.維持氮平衡2.調(diào)整體內(nèi)氨基酸百分比3.參加體內(nèi)各種生物活動主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第13頁一、碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白質(zhì)熱卡50～60％，應(yīng)依據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）降低非蛋白質(zhì)熱量中葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持主要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)造成高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂特點(diǎn)PN時大量補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功效損害危險過多熱量與葡萄糖補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等普通情況下，葡萄糖輸入量應(yīng)該控制在≤200g/d。

危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第14頁碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其它：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第15頁二、脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量普通為非蛋白質(zhì)熱卡40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)依據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速遲緩輸注。（B級）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第16頁脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有深入節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將造成血管收縮前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第17頁脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪（化學(xué)名：甘油三酸酯）CH2—O—CO—R1CH—O—CO—R2CH2—O—CO—R3R1、R2、R3分別代表不一樣脂肪酸烴基LCT中R1、R2、R3為C14~24脂肪酸烴基MCT中R1、R2、R3為C8~12脂肪酸烴基危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第18頁脂肪乳劑分類14-24碳——長鏈甘油三酯（LCT）8-12碳——中鏈甘油三酯（MCT）2-4碳——短鏈甘油三酯（SCT）有沒有雙鍵及雙鍵數(shù)目乳劑類型飽和脂肪酸（無雙鍵）長鏈脂肪乳單不飽和脂肪酸（含一個雙鍵）中/長鏈脂肪乳多不飽和脂肪酸（含2個或2個結(jié)構(gòu)脂肪乳以上雙鍵）必須脂肪酸：（ω-6）亞油酸、（α）亞麻酸、花生四烯酸危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第19頁第一代LCT---長鏈脂肪乳（10%、20%、30%）（英脫利匹特）—1961年上市第二代MCT/LCT---中/長鏈脂肪乳（10%、20%）（力能）—1984年上市STG---結(jié)構(gòu)脂肪乳（力文）第三代：ω-3-魚油脂肪乳—年上市

第四代：SMOF---—年上市大豆油30%、MCT30%、橄欖油25%、魚油15%脂肪乳液發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第20頁長鏈脂肪乳危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第21頁供給人體本身不能合成必須脂肪酸。長鏈脂肪酸中一些物質(zhì)是炎癥細(xì)胞因子前體，促進(jìn)炎癥反應(yīng)、收縮血管和抑制免疫。長鏈脂肪乳作用危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第22頁中鏈脂肪乳危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第23頁

LCT與MCT特點(diǎn)LCT（C14~24）MCT（C6~12）優(yōu)點(diǎn)：供能及必須脂肪酸血漿游離脂肪酸升高小于MCT

分子量小，溶解度大不需肉毒堿，氧化快，供能快較少在肝臟和組織沉積，對肝腎功效損害小不封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，不影響免疫功效缺點(diǎn)：分子量大，需水解乳化需肉毒堿攜帶入線粒體長久使用對肝腎有毒性MCT不能提供必須脂肪酸靜脈輸入，MCFAS升高，產(chǎn)生神經(jīng)毒生酮作用高于LCTMCT靜脈輸液不符合生理，而經(jīng)腸給予更佳危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第24頁中/長鏈脂肪乳危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第25頁結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG）MCT與LCT在催化劑作用下水解再酯化，在同一個甘油分子上再結(jié)合MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）和LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）特點(diǎn)：脂肪乳劑均一性優(yōu)于物理混合中/長鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定能量起源。STG水解比LCT快，但慢于物理混合中/長鏈脂肪乳劑。將LCFA（long-chainfattyacid，長鏈脂肪酸）和MCFA（medium-chainfattyacid，中鏈脂肪酸）結(jié)合于同一甘油分子，降低了MCT含量，有效降低了MCT神經(jīng)毒性。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第26頁力文TM（結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6-24））（華瑞制藥）是全球第一個人造脂肪乳劑，由中鏈脂肪酸（MCFA）和長鏈脂肪酸（LCFA）在高溫和催化劑作用下共同水解再酯化，然后在同一甘油分子骨架隨即結(jié)構(gòu)重組而成。與物理混合MCT/LCT比較代謝速度更穩(wěn)定供能效果更加好顯著改進(jìn)氮平衡危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第27頁商品名：尤文（華瑞制藥）

英文：Omegaven(ω-3FishOilFatEmulsionInjection)傳統(tǒng)脂肪乳不含ω-3魚油脂肪乳ω-3魚油脂肪乳作用：1.促進(jìn)脂肪代謝2.降低炎癥反應(yīng)3.改進(jìn)組織器官功效ω-3魚油脂肪乳危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第28頁推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量魚油。（B級）添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）營養(yǎng)支持有利于改進(jìn)腹部感染與創(chuàng)傷病人預(yù)后但當(dāng)前尚無魚油能夠改進(jìn)全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后有力證據(jù)。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第29頁短鏈脂肪乳

短鏈脂肪酸：碳原子小于6個有機(jī)脂肪酸，主要由食物中不消化食物纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)厭氧菌酵解生產(chǎn)，主要包含：乙酸、丙酸、丁酸等。作用：為結(jié)腸提供能量供給維護(hù)腸道上皮細(xì)胞完整維護(hù)粘膜免疫細(xì)胞降低促炎因子生成用于預(yù)防和治療腸道粘膜結(jié)構(gòu)和供能損害靜脈應(yīng)用短鏈脂肪酸制劑含有一定毒性危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第30頁脂肪乳小結(jié)長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸：提供能量結(jié)構(gòu)脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更加好，顯著改進(jìn)氮平衡ω-3魚油脂肪乳：促進(jìn)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改進(jìn)組織器官功效提供非蛋白質(zhì)熱卡40％～50％；攝入量1～1.5g/kg.d

危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第31頁三、氨基酸推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量普通為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計(jì)算方法：氨基酸總量÷6.25危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第32頁氨基酸組成腸外營養(yǎng)中氮源，用于合成蛋白質(zhì)分類：平衡型氨基酸：必須氨基酸與非必須氨基酸百分比符合人體基本代謝所需，適合用于多數(shù)營養(yǎng)不良病人。非平衡型氨基酸：針對某一疾病代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，兼有營養(yǎng)支持和治療作用。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第33頁營養(yǎng)用氨基酸制劑由8種必須氨基酸及其它各種非必須氨基酸組成。糾正負(fù)氮平衡及降低蛋白質(zhì)消耗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

種類：復(fù)方氨基酸18AA-Ⅰ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅲ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅳ、復(fù)方氨基酸18AA-Ⅴ用于肝病氨基酸：支鏈氨基酸（3H）注射液：（復(fù)方氨基酸3AA注射液）：含有支鏈氨基酸（亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸），部分制劑尚含有鳥氨酸，門冬氨酸，精氨酸、蘋果酸等。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第34頁用于腎?。◤?fù)方氨基酸9AA注射液）含8種必須氨基酸和組氨酸。低蛋白攝入量，但能滿足身體對必須氨基酸需要，增加蛋白合成，使氮質(zhì)血癥減輕，及營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第35頁單一氨基酸制劑谷氨酰胺（Gln）能改進(jìn)危重病人蛋白質(zhì)代謝，提供免疫功效，減輕病情危重程度。預(yù)防腸粘膜萎縮、腸壁通透性增加、菌群易位。制劑：丙胺酰谷氨酰胺注射液：（力太華瑞制藥）100ml：20g高濃度溶液，不可直接輸注。輸注體積比：1：5。重癥肝腎功效不全者禁用。危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第36頁推薦意見1：接收腸外營養(yǎng)重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量谷氨酰胺（A級）推薦意見2：靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功效受損重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。(C級)危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第37頁總結(jié)成人天天普通基礎(chǔ)供給量：熱卡：20-25kcal/kg氮：0.20-0.25g/kg熱氮比：1:100~150kcal脂肪：1～1.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40鉀（K）:60~80mmol(4.5~6g)鈉（Na）50-100mmol(3~6g)危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第38頁腸外營養(yǎng)配方設(shè)計(jì)危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第39頁惠特林教授（Prof.Wretlind）：世界上最成功腸外營養(yǎng)產(chǎn)品——英脫利匹特創(chuàng)造者三次榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎提名1994年6月，75歲惠特林教授在瑞典親切接待了周綺思（無腸女）及家人，并感激她和女兒蔡惟為全靜脈營養(yǎng)應(yīng)用樹立了新里程碑危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第40頁1994年被收入吉尼斯世界紀(jì)錄大全危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第41頁年8月，上海，周綺思將自己50歲生日晚宴主題定為感恩與感懷她請來了親朋，她主治醫(yī)生和為她無償提供年藥品華瑞企業(yè)“娘家人“周綺思和她女兒蔡惟是華瑞譜寫眾多生命故事中最閃亮一個危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第42頁危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第43頁60Kg一、每日需要熱量：60Kg×25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g×4Kcal=800Kcal其中：10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能80g×9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg×60kg=12g8.5%樂凡命250ml含氮量：8.5%×250ml÷6.25=3.4g12g÷3.4=3.5瓶3.5瓶×250ml=875ml熱氮比12g：1500Kcal=1:125總液體量：1000+200+400+875=2475ml危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第44頁60kg一、氮：60Kg×0.2g=12g折合8.5%樂凡命：12g÷3.4g=3.5瓶3.5×250=875ml二、依據(jù)熱氮比，計(jì)算總熱量（以1:150計(jì)算）12×150=1800Kcal三、依據(jù)雙能量標(biāo)準(zhǔn)，熱量由脂肪、碳水化合物提供普通情況糖脂比50：50呼吸疾病40：60脂肪熱卡：1800×60%=1080Kcal折合20%脂肪乳：1080÷9Kcal=120g120g÷50g=2.4瓶2.4瓶×250ml=600ml葡萄糖熱卡：1800×40%=720Kcal折合10%葡萄糖：720÷4Kcal=180g180g÷10%=1800ml（外周靜脈）折合50%葡萄糖：720÷4÷50%l=360ml（中心靜脈）臨床為控制滲透壓和總液體量，常聯(lián)合使用?？傄后w量：875+600+1800(360)=3275ml(1835ml)

危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第45頁依據(jù)病人情況，添加水溶性維生素（水樂維他）脂溶性維生素（維他利匹特）

安達(dá)美（含電解質(zhì)和微量元素）

鉀、鈉、磷、鎂等危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第46頁危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第47頁總能量（Kcal）10001400170020%英脫利匹特11%葡萄糖凡命18Novum危重病人營養(yǎng)支持專題知識講座第48頁TPN1號配方5%GNS500ml10%Glu1000ml50%Glu100ml8.5%樂凡命750ml20%中/長鏈脂肪乳350ml15%KCl20ml水樂維它2支維他利匹特10ml格力福斯10ml安達(dá)美10ml總含量液量2750ml熱1330Kcal葡萄糖175g脂肪70g氮10.2g氮熱比1:130糖濃度6.4%脂供熱47%應(yīng)用范圍無嚴(yán)重合并癥普通胃腸手術(shù)患者60Kg體重：22.2Kcal/Kg·day75Kg體重：17.7Kcal/Kg·day危重病