中藥注射劑的合理應用定專家講座

1999～年，全國中藥注射劑市場年平均增加率超出30%，年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中六種。截止年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超出200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥治療領域，正在發(fā)揮著主要甚至是不可替換作用。背景中藥注射劑的合理應用定專家講座第1頁-年《藥品不良反應信息通報》頻繁出現(xiàn)中藥注射劑（8個品種）；年，魚腥草注射劑因嚴重ADR被暫停使用。截止年，中藥注射劑不良反應占整體中藥病例匯報72.64%，其中嚴重不良反應占中藥嚴重病例匯報76.57%。年，國家開啟中藥注射劑安全性再評價。背景中藥注射劑的合理應用定專家講座第2頁年藥品不良反應匯報數(shù)量達69萬余份，中藥占總匯報13.8%，其中中成藥占99.7%，中藥注射劑占50.9%，飲片不足0.4%。中成藥匯報數(shù)量排名前20位品種中，中藥注射劑有17個品種。中成藥嚴重匯報中，中藥注射劑占87.2%背景中藥注射劑的合理應用定專家講座第3頁提要中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況中藥注射液不良反應經(jīng)典示例中藥注射劑臨床應用關鍵點√中藥注射劑的合理應用定專家講座第4頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況作為一個中西合璧獨特劑型，中藥注射劑問世已70年。1940年，八路軍一二九師衛(wèi)生隊在十分艱辛條件下，研制成功了我國也是世界上第一個中藥注射劑——柴胡注射液。中藥注射劑的合理應用定專家講座第5頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況新中國成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。1954年12月，武漢制藥廠對柴胡注射液進行了重新論證并批量生產(chǎn)，成為新中國大批量生產(chǎn)第一個中藥注射劑品種。50年代中期到60年代初，我國陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍根注射液等20余個品種，為中藥注射劑深入發(fā)展開辟了道路。中藥注射劑的合理應用定專家講座第6頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況70年代，全國研制成功并應用于臨床中藥注射劑品種很多，僅當初《中國藥典》收載就有23個品種。另外，各地衛(wèi)生部門制訂“中草藥制劑規(guī)范”中也收載了大量中藥注射劑。據(jù)統(tǒng)計，當初有報道中藥注射劑達700余種，但絕大多數(shù)為醫(yī)院自制制劑。中藥注射劑的合理應用定專家講座第7頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況80年代中期至90年代，中藥注射劑迎來又一輪開發(fā)燒潮，1985年到1998年，共有11個中藥注射劑作為中藥新藥同意上市。如香菇多糖注射液、雙黃連粉針、康萊特注射液、參芪扶正注射液等。同期，還有8個植物藥注射劑作為化學藥品被同意上市。中藥注射劑的合理應用定專家講座第8頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況國家藥品標準中收載中藥注射劑達100余種。這尚不包含以化學藥品取得同意文號品種，如葛根素注射劑、穿琥寧注射劑、莪術油注射劑和川芎嗪注射劑等。版藥典收載5個品種（雙黃連、清開靈、止喘靈、燈盞細辛、燈盞花素）中藥注射劑的合理應用定專家講座第9頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況中藥注射劑給藥路徑主要可分為靜脈注射、肌內(nèi)注射、局部病灶注射和穴位注射四種。①靜脈注射：靜脈注射主要有靜脈推注與靜脈滴注兩種形式。靜脈注射起效快速，慣用于搶救。②肌內(nèi)注射：注射于肌肉組織中，注射部位普通在臀肌或上臂三角肌。肌內(nèi)注射量普通為1-5ml。給藥路徑中藥注射劑的合理應用定專家講座第10頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況③局部病灶注射：將中藥注射液直接注射于病變部位，如銀黃注射液注射于眼部，治療病毒性結膜炎。④穴位注射：少數(shù)中藥注射劑能夠穴位注射，如復方當歸注射液小劑量穴位注射，對各種急慢性勞損、關節(jié)疼痛等含有一定療效。給藥路徑中藥注射劑的合理應用定專家講座第11頁①清熱類含有清熱解毒功效中藥注射劑，數(shù)量多，多用于抗細菌和病毒感染，用于耐西藥細菌及病毒感染、不耐受抗生素患者群體。如雙黃連注射液、蓮必治注射液、板藍根注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑的合理應用定專家講座第12頁

②補益類含有補益作用中藥注射劑，主要用于虛證。如參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、鹿茸精注射液、注射用腦心康、腎康注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑的合理應用定專家講座第13頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況

③活血類主要用于心腦血管疾病，如腦梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心絞痛等。如丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、燈盞花素注射液、脈絡寧注射液、丹紅注射液等。臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑的合理應用定專家講座第14頁

④抗腫瘤類對腫瘤治療側重于抑制腫瘤生長和提升機體免疫力兩方面，作為抗癌輔助治療藥。如艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、豬苓多糖注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑的合理應用定專家講座第15頁

⑤祛風類主要用于風濕性關節(jié)炎。如穿山龍注射液、當歸寄生注射液、丁公藤注射液、黃瑞香注射液、雪蓮注射液、正清風痛寧注射液、祖師麻注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑的合理應用定專家講座第16頁

⑥其它類如治療皮膚病補骨脂注射液等；治療淋巴結核、肺結核骨癆敵注射液；治療痔瘡消痔靈注射液；中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況臨床分類中藥注射劑的合理應用定專家講座第17頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況①藥效快速，作用可靠：藥品成份以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，作用快速，尤其是靜脈注射，藥液直接進入循環(huán)系統(tǒng)，適于危重病癥搶救之用。②適合用于不宜口服藥品：一些藥品不易被胃腸道吸收，有含有刺激性，有易在消化道失活。如一些動物藥成份以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以經(jīng)過生物膜吸收等問題，如靜脈注射，則含有可靠藥效。優(yōu)勢特點中藥注射劑的合理應用定專家講座第18頁中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)實狀況③適合用于不宜口服給藥患者：患者處于神昏、驚厥等狀態(tài)或存在消化系統(tǒng)障礙均不能口服給藥。采取注射劑是有效給藥路徑。④能夠穴位注射：穴位注射表達了中醫(yī)藥特點，應用中藥注射劑進行穴位注射，有利于一些特定疾病快速治療。優(yōu)勢特點中藥注射劑的合理應用定專家講座第19頁嚴重過敏反應急性腎功效損害溶血反應中藥注射劑不良反應示例清熱解毒類多中藥注射劑的合理應用定專家講座第20頁中藥注射劑不良反應示例

中藥注射劑的合理應用定專家講座第21頁魚腥草注射液ADR魚腥草含有清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋作用1978年首次同意肌肉注射液；1994年首次同意靜注劑型。劑型改變：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；發(fā)展到魚腥草素鈉、合成魚腥草素鈉、新魚腥草素鈉等多個制劑品種中藥注射劑的合理應用定專家講座第22頁魚腥草注射液事件名稱總例數(shù)嚴重病例死亡過敏性休克新魚腥草素鈉注射劑84836415魚腥草注射液449721831114復方蒲公英4000炎毒清注射液0000魚金注射液139403總計5488258351321988年-年5月31日，國家藥品不良反應監(jiān)測中心共收到魚腥草注射液等7個注射劑嚴重不良反應258例。上表數(shù)據(jù)檢索時間：1988年-年5月31日中藥注射劑的合理應用定專家講座第23頁經(jīng)典案例患者，女，35歲，因急性上呼吸道感染予靜脈滴注魚腥草40ml,5%葡萄糖250ml，約15min后，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、惡心，全身濕汗，面色蒼白。查體：面色發(fā)紺、呼吸急促、大汗淋漓、四肢濕冷、脈搏細速、血壓測不到。心電圖提醒竇性心動過速。考慮為“過敏性休克”。經(jīng)過3h抗休克、抗過敏治療后，患者神志恢復清醒，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，周身溫暖。中藥注射劑的合理應用定專家講座第24頁中藥注射劑不良反應原因分析大分子雜質合并用藥原藥材成份過敏體質中藥注射劑ADR輔料給藥劑量和滴速中藥注射劑的合理應用定專家講座第25頁臨床合理用藥皮膚試驗慎重用藥審慎配伍辨證用藥注意劑量注意療程區(qū)分溶媒規(guī)范操作輸液器具中藥注射劑的合理應用定專家講座第26頁皮膚試驗皮試是使用最廣泛篩查過敏體質伎倆，使用其能夠判斷因潛在半抗原或完整蛋白質引發(fā)過敏反應。如青霉素有很強致敏性，采取皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反應降低。中藥注射劑適用嗎？中藥注射劑的合理應用定專家講座第27頁藥品 皮試陽性率 皮試陰性者致敏率 人群中致敏率 黃芪多糖粉針 12.3%(55/448) 2.1%(7/347) 15.4%(62/402) 清開靈粉針劑 3.0%（4/132）0.4%(1/224) 4.5%(6/132) 清開靈注射液

7.6%(10/132）0.4%(1/224)9.1%(12/132) 雙黃連注射液

5%(8.3%) 0.9%(2.6%)8.6%(31/360) 皮膚試驗中藥注射劑的合理應用定專家講座第28頁慎重用藥

雙黃連雙花黃芩連翹無毒ADR靜脈注射普通情況，不首選注射劑中藥注射劑的合理應用定專家講座第29頁慎重用藥

清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋無毒

注射給藥

嚴重ADR中藥注射劑的合理應用定專家講座第30頁審慎配伍

國家ADR監(jiān)測中心調研顯示：合并使用抗菌藥品高達82.79%；合并解熱鎮(zhèn)痛藥超出25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20以上——1%合并用藥情況普遍中藥注射劑的合理應用定專家講座第31頁審慎配伍**中藥注射劑的合理應用定專家講座第32頁審慎配伍穿心蓮蓮必治穿琥寧炎琥寧中藥注射劑的合理應用定專家講座第33頁中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求防止與其它藥品混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴情況還較普遍。確實需要兩組或兩組以上液體治療情況下，需適當間隔一定時間，預防兩種藥品在血液中混合而引發(fā)不良反應。審慎配伍中藥注射劑的合理應用定專家講座第34頁辨證用藥證：是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質概括。如風寒表證、風熱表證、肝陽上亢證等等。注意區(qū)分證、癥、病。中醫(yī)是辨證和辨病相結合。中藥注射劑需要辨證嗎？中藥注射劑的合理應用定專家講座第35頁辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應辨證。臨床中，辨證失誤、用藥不妥，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是造成中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫熱藥品，易造成耗損陰津；寒證亂投寒涼藥品，易造成損傷陽氣。中藥注射劑的合理應用定專家講座第36頁辨證用藥寒證與熱證判別：寒證：惡寒喜暖、面色白、四肢不溫、小便清長、舌淡苔白、脈遲或緊。熱證：惡熱喜涼、喜渴冷飲、面色紅赤、四肢灼熱、大便干結、尿少色黃、舌紅苔黃、脈數(shù)。中藥注射劑的合理應用定專家講座第37頁辨證用藥陽虛：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清長，脈沉微無力等。氣陰兩虛：神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后潮紅，小便短少，大便干結，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)等為常見癥證候。中藥注射劑的合理應用定專家講座第38頁注意劑量中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發(fā)生風險。醫(yī)務人員應對劑量給予足夠重視，臨床應嚴格按照說明書推薦或要求劑量給藥。中藥注射劑量效關系和最正確劑量確實定需要藥效、藥代研究深入深入。中藥注射劑的合理應用定專家講座第39頁注意療程說明書上普通有給藥療程，臨床遵照執(zhí)行時也要把握“中病即止”標準。中藥注射劑優(yōu)勢在于快速取效，適合用于急癥處理，對于慢性病證，風險比口服用藥大。所以，病情緩解后，可改用口服制劑，防止長久使用注射劑帶來不良事件或不良反應。中藥注射劑的合理應用定專家講座第40頁區(qū)分溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈載體。藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內(nèi)微粒會劇增，而不溶性微?？梢l(fā)靜脈炎、熱原反應、過敏反應、局部組織壞死等。溶媒選擇對于確保藥品成份穩(wěn)定性至關主要。參麥注射液、復方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS）復方苦參注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選取0.9%氯化鈉（NS）。中藥注射劑的合理應用定專家講座第41頁配液時應注意藥液配制次序、加藥方法，尤其是粉針劑，應注意先將藥品充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；假如直接用溶媒溶解，可能造成溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。規(guī)范操作-配液、滴速中藥注射劑的合理應用定專家講座第42頁配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時間越長越會增加污染機會。有些藥品對配液時間有明確要求。如燈盞花素注射液和清開靈注射液應在稀釋后，4小時以內(nèi)使用。所以，應盡可能縮短藥品配液后擱置時間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。規(guī)范操作-配液、滴速中藥注射劑的合理應用定專家講座第43頁規(guī)范操作-配液、滴速靜脈滴速過快（80-120滴/min）是誘發(fā)注射劑不良反應原因之一。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負荷，引發(fā)心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患病人或年老病人。中藥注射劑的合理應用定專家講座第44頁部分中藥注射劑說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射劑說明書中要求，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜；艾迪注射液要求給藥速度控制在每分鐘50滴內(nèi)。規(guī)范操作-配液、滴速中藥注射劑的合理應用定專家講座第45頁規(guī)范操作-配液、滴速有些中藥注射劑說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證實要控制滴速。如:苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應控制在30滴/min為宜；脈絡寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)中藥注射劑的合理應用定專家講座第46頁規(guī)范操作-配液、滴速普通而言，輸液速度普通成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾患者輸液均宜以遲緩速度滴入。提議中藥注射劑滴速要適當慢些，用藥前10min內(nèi)滴速宜控制在15～20滴/min并對患者進行親密觀察，10min后若無不良情況發(fā)生再將滴速調至40滴/min。氣溫較低時，血管刺激顯著，要適當采取保暖辦法。中藥注射劑的合理應用定專家講座第47頁輸液器具輸液器與注射器熱原不合格：一次性輸液器及注射器被微生物污染情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高經(jīng)過試驗檢測證實不一樣廠家、不一樣規(guī)格一次性注射器其不溶性微粒都有超標，加藥時帶入輸液引發(fā)微粒迭加。輸液時，可將空氣中細菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。中藥注射劑的合理應用定專家講座第48頁輸液器具輸液用具引入微粒：靜脈輸液除藥品外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒原因。有輸液器引入微粒普通為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），顯然，它們危害比輸液本身微粒更嚴重，對此務必引發(fā)高度警覺。中藥注射劑的合理應用定專家講座第49頁凈化操作環(huán)境輸液配制環(huán)境對輸液微粒污染有一定影響，凈化操