吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第五章全身麻醉(generalanesthesia)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)全身麻醉：麻醉藥品經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性抑制。臨床表現(xiàn)為：神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制以及一定程度肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉清醒吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)麻醉誘導(dǎo)：從開(kāi)始給全身麻醉藥到病人意識(shí)完全消失。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)麻醉維持：

從病人意識(shí)消失到手術(shù)或檢驗(yàn)結(jié)束或基本結(jié)束，停頓追加全身麻醉藥。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)麻醉清醒：

從停頓追加全身麻醉藥到病人意識(shí)完全恢復(fù)正常。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)第一節(jié)吸入麻醉吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)吸入麻醉

揮發(fā)性麻醉藥或麻醉氣體經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，使肺泡中吸入麻醉藥分壓上升，在分壓差驅(qū)動(dòng)下，吸入麻醉藥以彌散方式跨過(guò)肺泡膜進(jìn)入血液循環(huán)，抵達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后產(chǎn)生全身麻醉作用。這中全身麻醉方法稱為吸入麻醉。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)一、影響吸入麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)原因:1、麻醉藥吸入濃度2、肺泡每分通氣量3、心排出量4、吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)5、麻醉藥油/氣分配系數(shù)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)1、麻醉藥吸入濃度：

麻醉藥吸入濃度越高→肺泡氣中麻醉藥濃度也越高→彌散到血液循環(huán)而進(jìn)入體內(nèi)吸入麻醉藥也越多。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)2、肺泡每分通氣量：增加潮氣量和呼吸頻率，使肺泡每分通氣量增加，單位時(shí)間內(nèi)有更多吸入麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)3、心排出量：心排出量↑→肺泡血流量↑→血流從肺泡中帶走而進(jìn)入體內(nèi)吸入麻醉藥↑。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)4、吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)：是指在正常體溫條件下，吸入麻醉藥在血和氣兩相中到達(dá)平衡時(shí)濃度比值（即吸入麻醉藥在血中溶解度）。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)5、麻醉藥油/氣分配系數(shù)：油/氣分配系數(shù)愈高，越輕易進(jìn)入脂質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜，麻醉強(qiáng)度愈大。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)二、介紹幾個(gè)概念吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)1、半數(shù)有效量（ED50）：指藥品引發(fā)半數(shù)試驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)劑量。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)2、最低肺泡有效濃度（minimumalveolarconcentration，MAC）：

是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下和純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生體動(dòng)等反應(yīng)時(shí)最低肺泡濃度。MAC越小，則該吸入麻醉藥麻醉效能越強(qiáng)。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)氧化亞氮101

安氟醚1.68

異氟醚1.16

七氟醚1.71吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)3、0.65MAC（亞MAC）：是一個(gè)揮發(fā)性麻醉藥與笑氣或其它靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥適用時(shí)常采取揮發(fā)性麻醉藥濃度。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)4、ED99（99%有效劑量）：ED99基本上等于1.3MAC。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)三、慣用吸入麻醉藥吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)（一）、笑氣（氧化亞氮，N2O）

彌散性缺氧：在使用笑氣進(jìn)行吸入麻醉時(shí)，麻醉結(jié)束，由吸入N2O改為吸入空氣時(shí)，血液中N2O會(huì)快速?gòu)浬⒌椒闻?，使肺泡?nèi)氧濃度降低而造成缺氧。所以，停頓吸N2O后，應(yīng)該吸純氧5-10分鐘。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)（二）、恩氟烷（安氟醚，enflurane）吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)（三）、異氟烷（異氟醚，Isoflurane）吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)（四）、七氟烷（七氟醚，sevoflurane）吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)（五）、地氟烷（地氟醚，desflurane）吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)四、吸入麻醉方式吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)(一)、按麻醉通氣系統(tǒng)分：吸入麻醉按呼出氣重復(fù)吸入程度及CO2吸收裝置有沒(méi)有分為：重復(fù)吸入CO2吸收裝置開(kāi)放無(wú)無(wú)半開(kāi)放少部分無(wú)半緊閉部分有緊閉全部有吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)1、開(kāi)放式：病人呼吸不受麻醉器械控制，吸入或呼出氣體都能夠自由地出入于大氣之中，呼出CO2無(wú)重復(fù)吸入現(xiàn)象。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)2、半緊閉或半開(kāi)放式重復(fù)吸入CO2低于1%，稱為半開(kāi)放式。重復(fù)吸入CO2高于1%，稱為半緊閉式。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)3、緊閉式：病人吸入或呼出氣體完全受到麻醉器械控制，所以，環(huán)路中必須設(shè)有CO2吸收器。病人呼出氣體經(jīng)過(guò)CO2吸收器將CO2吸收后，部分或全部再被輸送病人呼吸道。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)(二)、按新鮮氣流量分：中高流量麻醉低流量麻醉

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)五、吸入麻醉優(yōu)缺點(diǎn)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)吸入麻醉優(yōu)點(diǎn)：1、麻醉深度易于控制2、麻醉深度易于監(jiān)測(cè)

3、麻醉作用全方面吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)吸入麻醉缺點(diǎn)1、對(duì)手術(shù)室空氣造成污染。2、相對(duì)異丙酚、瑞芬太尼來(lái)講，清醒較慢。3、吸入麻醉藥術(shù)以后惡心、嘔吐多。4、全部吸入麻醉藥對(duì)惡性高熱有危險(xiǎn)。5、可能對(duì)主要臟器功效造成損害。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)第二節(jié)靜脈麻醉

（intravenousanesthesia）吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)一、概述吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)是

1、誘導(dǎo)快速，病人無(wú)顯著不適，

2、對(duì)呼吸道無(wú)刺激作用，

3、無(wú)環(huán)境污染，

4、適合用于呼吸道手術(shù)和檢驗(yàn)。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)分布半衰期（t1/2α）：

單次給藥后，血藥濃度降低二分之一時(shí)間。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)

連續(xù)輸注敏感半衰期

（context-sensitivehalftime，t1/2cs）

表示藥品連續(xù)輸注一定時(shí)間后，血藥濃度降低二分之一時(shí)間。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)靶濃度控制輸注

（targetcontrolledinfusion，TCI）

簡(jiǎn)稱靶控輸注。是應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)理論，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)幫助控制目標(biāo)（血漿或效應(yīng)部位）濃度，從而控制麻醉深度。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)二、慣用靜脈麻醉藥吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)1、硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)2、氯胺酮（ketamine）

分離麻醉（dissociativeanesthesia）：氯胺酮麻醉時(shí)，延髓和邊緣系統(tǒng)興奮，丘腦抑制，這種選擇性興奮和抑制作用稱為分離麻醉。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)3、依靠咪酯（乙咪酯，etomidate）

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)

4、羥丁酸鈉

（sodiumhydrooxybutyrate，γ-OH）

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)5、咪達(dá)唑侖

（咪唑安定，midazolam）吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)6、丙泊酚（異丙酚，propofol）

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)7、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：

嗎啡

哌替啶（杜冷?。?/p>

芬太尼

瑞芬太尼

舒芬太尼吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)第三節(jié)肌肉松弛藥吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)（三）、肌肉松弛藥（肌松藥，musclerelaxants）

肌松藥是選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭，暫時(shí)干擾了正常神經(jīng)-肌肉興奮傳遞，從而使骨骼肌松弛。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)一、肌松藥作用機(jī)制和分類(lèi)

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)（一）、作用機(jī)制吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)（二）、分類(lèi)吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)1、去極化類(lèi)肌松藥（depolarizingmusclerelaxants）這類(lèi)肌松藥作用機(jī)理比較復(fù)雜，主要與過(guò)量乙酰膽堿作用相同，但連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。所以使終板膜連續(xù)去極化而無(wú)法復(fù)極，從而沒(méi)有動(dòng)作電位向終板膜兩端擴(kuò)散，使肌肉不能收縮，處于松弛狀態(tài)。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)去極化類(lèi)肌松藥特點(diǎn)：a、使突觸后膜呈連續(xù)去極化狀態(tài)；b、首次注射琥珀膽堿后，在肌松出現(xiàn)之前，常有10余秒肌震顫（骨骼肌纖維成束收縮），是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮結(jié)果；c、膽堿酯酶抑制劑（如新斯明）無(wú)法產(chǎn)生拮抗作用。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)2、非去極化類(lèi)肌松藥（nonpolarizingmusclerelaxants）這類(lèi)肌松藥與乙酰膽堿相互競(jìng)爭(zhēng)突觸后膜上乙酰膽堿受體，從而使乙酰膽堿無(wú)法與受體結(jié)合，使肌肉纖維不能去極化，不能收縮。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)非去極化類(lèi)肌松藥特點(diǎn)是：a、非去極化類(lèi)肌松藥與乙酰膽堿相互競(jìng)爭(zhēng)突觸后膜上乙酰膽堿受體；b、神經(jīng)興奮時(shí)，突觸前膜釋放乙酰膽堿量并未降低，但不能發(fā)揮作用；c、出現(xiàn)肌松前沒(méi)有肌纖維成束收縮；d、能被膽堿酯酶抑制劑（如新斯明）所拮抗。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)二、慣用肌松藥

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第63頁(yè)（一）、琥珀膽堿（司可林，scoline）

優(yōu)點(diǎn)：

起效快、作用快速完全、時(shí)效短。

缺點(diǎn)：

a、高血鉀癥b、肌肉纖維成束收縮

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第64頁(yè)（二）、筒箭毒堿（tubocurarine）

（三）、潘庫(kù)溴銨（本可松，Pavulon）（四）、維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松，Vecuronium）

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第65頁(yè)（五）、阿曲庫(kù)胺（卡肌寧，Tracrium）

霍夫曼降解

（Hofmannelimination）

指體內(nèi)一個(gè)反應(yīng)，即藥品在體內(nèi)不經(jīng)過(guò)肝腎代謝，其代謝產(chǎn)物也不經(jīng)過(guò)肝腎排出，而是在生理pH和正常溫度下經(jīng)過(guò)鹽基催化自然分解。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第66頁(yè)（六）、愛(ài)可松

（七）、阿端吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第67頁(yè)三、應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第68頁(yè)第四節(jié)復(fù)合全身麻醉吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第69頁(yè)復(fù)合全身麻醉

在全身麻醉時(shí)，同時(shí)使用兩種或兩種以上全身麻醉藥品或麻醉輔助藥品，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以到達(dá)最正確臨床麻醉效果。復(fù)合麻醉也常被稱為平衡麻醉。

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第70頁(yè)生理穩(wěn)定肌松鎮(zhèn)痛睡眠吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第71頁(yè)麻醉藥品催眠遺忘麻醉性鎮(zhèn)痛藥品鎮(zhèn)痛肌肉松弛藥品肌肉松弛

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第72頁(yè)全憑靜脈麻醉

（totalintravenousanesthesia，TIVA）

是指完全采取靜脈麻醉藥品以及靜脈麻醉輔助藥品來(lái)進(jìn)行麻醉。

全憑靜脈麻醉也是一個(gè)復(fù)合全身麻醉。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第73頁(yè)第五節(jié)全身麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第74頁(yè)1、病人疾病情況；

2、麻醉醫(yī)師素質(zhì)；

3、麻醉藥、麻醉設(shè)備故障。吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第75頁(yè)一、返流與誤吸

吸入性肺炎重在預(yù)防吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第76頁(yè)二、呼吸道梗阻吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第77頁(yè)三、通氣量不足吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第78頁(yè)四、急性肺栓塞

1、血栓

2、脂肪栓塞

3、空氣栓塞

4、羊水栓塞吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第79頁(yè)七、低血壓

八、高血壓

九、心律失常

吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第80頁(yè)十、體溫異常

1、低體溫

2、體溫升高

3、高熱、抽搐、驚厥

4、惡性高熱吸入麻醉醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第81頁(yè)十一