一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告

本文摘要以行為知識(shí)觀為指導(dǎo)，應(yīng)用條件性情緒干預(yù)法，對(duì)一名有十年病程強(qiáng)迫性洗滌來訪者進(jìn)行臨床診療，分析其強(qiáng)迫洗滌心理機(jī)制并實(shí)施治療，取得顯著效果。0d58b4b8劍動(dòng)山河/read/4/4078/一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第1頁什么是強(qiáng)迫癥？強(qiáng)迫癥（OCD）是以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為主要表現(xiàn)一個(gè)神經(jīng)癥。以有意識(shí)自我強(qiáng)迫與有意識(shí)自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為特征，患者明知強(qiáng)迫癥狀連續(xù)存在毫無意義且不合理，卻不能抑制重復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到擔(dān)心和痛苦。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第2頁來訪者基本情況李某、女、40歲，性格較為內(nèi)向、敏感，不善交往，1998年以前做抄表工作，1998年后調(diào)到后勤部門做材料員，育有一女，丈夫?yàn)橥粏挝宦殕T，家庭穩(wěn)定。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第3頁家庭成長(zhǎng)背景

父親在某學(xué)校工作，父母關(guān)系不是很融洽。母親性格不好經(jīng)常對(duì)兒女大發(fā)脾氣，不愛與人交往。姐弟4人排行老二，以為父母從小就不太喜歡自己常受忽略，沒有得到父母愛和認(rèn)可。父親年輕時(shí)經(jīng)常生?。ㄎ覆?、肺結(jié)核、肝病、闌尾炎）李某11、12歲時(shí)父親得胃病，母親抱著1歲多弟弟哭，當(dāng)初感覺很害怕、無助。稍大一些后父親生病都由李某負(fù)責(zé)照料他。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第4頁相關(guān)病史及診療經(jīng)過1994年女兒出生，但孩子還沒滿月就住進(jìn)了醫(yī)院，當(dāng)初院內(nèi)有一個(gè)孩子得了皰疹，很害怕傳染給孩子。女兒小時(shí)侯身體不好，幾乎一個(gè)月生一次病，很擔(dān)心孩子會(huì)生病，怕外出后把病毒細(xì)菌帶回家感染女兒。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第5頁1998年工作調(diào)動(dòng)，感到壓力較大，情緒較壓抑，坐公交車怕碰到他人。一次買菜過程中，突然有一個(gè)患有白癜風(fēng)人從李某身邊擦身而過，當(dāng)初感到非?？謶郑丶液箝_始重復(fù)洗手，怕有病菌帶到家里。曾前往大連醫(yī)科大學(xué)從屬二院就診，被診療為強(qiáng)迫癥，服用中藥治療一周左右，癥狀沒有得到改進(jìn)。這段時(shí)間天天躺在床上以淚洗面，非常痛苦。后又去過大連市第七人們醫(yī)院看過兩次。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第6頁1999年至年，漸漸感覺癥狀有所減輕。年夏，在一家經(jīng)常光臨菜店買菜時(shí)無意間看到老板手臂上露出紅腫性瘢痕，老板通知是神經(jīng)性皮炎。李某聽后頓覺心頭一緊滿身發(fā)麻，快速離開后將全部菜都扔掉?；氐郊液箝_始重復(fù)洗手，及清洗全部認(rèn)為有可能沾上細(xì)菌地方……癥狀加重。年6月前來我處就診。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第7頁來訪者自述癥狀表現(xiàn)1、坐公交車時(shí)，先看周圍有沒有皮膚不好人，即使皮膚上有幾個(gè)小紅點(diǎn)或傷疤也感覺他有皮膚病，馬上躲開心情擔(dān)心。假如真遇上皮膚病人，即使沒有與他有身體接觸也感覺接觸上了，心情尤其擔(dān)心，大腦一片空白，馬上用濕巾重復(fù)擦手三遍以上。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第8頁2、上班后換工作服，工作服外層從來不碰身上，感覺工作服外層沾滿細(xì)菌。中午吃工作餐，因?yàn)閱挝挥衅つw病人，用一個(gè)盛飯叉子或夾子。回來后先在樓下用香皂洗兩遍手，再到辦公室所在樓層水房用香皂再洗兩遍，包含水龍頭。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第9頁3、下班時(shí)用香皂先洗兩三遍手（胳膊），包含水龍頭，再把水槽周圍墻壁和香皂盒用清水沖洗一遍，接兩盆水，接兩盆水時(shí)間尤其長(zhǎng)，怕水濺到水槽或墻壁上再返回到盆里帶有細(xì)菌。換完工作服后用兩盆水再洗一遍手和胳膊，換上路上穿衣服。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第10頁4、不敢上農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)買菜，上超市買東西，不敢拿購(gòu)物框，以前看到有皮膚病人拿過，就以為上面帶有細(xì)菌，看到有皮膚不好人拿過東西，自己也不敢再拿，馬上躲開。排隊(duì)結(jié)賬時(shí)，害怕身邊有皮膚不好人，一旦看見便馬上離開。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第11頁5、回家后，先到衛(wèi)生間用香皂重復(fù)洗三次手，再脫衣服洗澡，用香皂把衛(wèi)生間水龍頭洗一遍，再把毛巾用香皂洗一遍，因?yàn)楦杏X細(xì)菌已沾到它們上面，用噴頭把剛才濕地面和墻壁用水沖一遍，感覺上面也有細(xì)菌，洗完頭后用香皂再洗一遍毛巾，再用香皂把噴頭、把手和它們連線洗一遍，水龍頭、香皂盒用香皂洗一遍，再用清水把整個(gè)衛(wèi)生間墻壁、地面沖一遍，然后用浴液擦身、沖水，整個(gè)過程一小時(shí)左右一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第12頁6、外出碰到皮膚病人，即使沒有接觸到，離很緊感覺也接觸上，衣服回家后馬上洗，內(nèi)衣也感覺沾上病菌了，也要洗一遍，假如不洗，感覺病菌帶到家里處處都是，尤其怕把孩子傳染上。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第13頁對(duì)于以上行為自己也以為沒有必要，但控制不住。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第14頁咨詢師觀察

李某主動(dòng)求治并為自己狀態(tài)感到擔(dān)憂。衣著素雅、整齊，心緒不寧、舉止拘謹(jǐn)，思維邏輯正常，言語表示準(zhǔn)確。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第15頁臨床診療

1、排除重型（異常）精神障礙：該來訪者無幻覺妄想等精神病性癥狀。對(duì)自己狀態(tài)有客觀評(píng)價(jià)。知、情、意等精神活動(dòng)保持內(nèi)在一致性。個(gè)性保持相對(duì)穩(wěn)定。2、對(duì)照癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，李某有重復(fù)洗滌強(qiáng)迫行為表現(xiàn)，同時(shí)對(duì)產(chǎn)生焦慮場(chǎng)所回避造成中度社會(huì)功效受損。感到非常痛苦但無法自行擺脫。且病程連續(xù)較久近10年。依據(jù)以上依據(jù)診療為：強(qiáng)迫性神經(jīng)癥一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第16頁相關(guān)心理測(cè)驗(yàn)支持臨床診療SCL-90：強(qiáng)迫癥狀4.10分焦慮值3.00分耶律-布朗強(qiáng)迫癥程度調(diào)查表總分為28分大于23分為重度強(qiáng)迫一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第17頁心理機(jī)制分析1、個(gè)性原因：在李某成長(zhǎng)經(jīng)歷中，逐步形成了其被動(dòng)消極、焦慮擔(dān)心、謹(jǐn)小慎微人格特點(diǎn)，使李某過分關(guān)注生活中一些細(xì)節(jié)，為一些小事所迷惑，逐步形成較高基礎(chǔ)焦慮值。為強(qiáng)迫癥發(fā)生發(fā)展奠定了一定人格基礎(chǔ)。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第18頁2.情緒原因：條件反射性情緒認(rèn)知評(píng)價(jià)性情緒一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第19頁條件反射發(fā)生過程第一階段是條件反射存在之前情形。它必須有一個(gè)刺激，能引發(fā)有機(jī)體反射反應(yīng)。當(dāng)這個(gè)刺激出現(xiàn)，就一定會(huì)伴隨某種反應(yīng)自行發(fā)生。這些刺激引發(fā)反應(yīng)稱為無條件反應(yīng)（UCR）。如：母親抱著一歲弟弟在地上痛哭（S），便情不自禁感到恐懼害怕(E-R)。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第20頁第二階段是指條件反射實(shí)際發(fā)生時(shí)期。這個(gè)階段包含緊接發(fā)生在無條件刺激之后或稍在它之前中性刺激也稱條件刺激。如：父親生病。當(dāng)無條件刺激和條件刺激一再一起出現(xiàn)后（如圖1），條件刺激逐步能引發(fā)無條件刺激所引發(fā)反應(yīng)。如此便形成了條件性情緒反射。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第21頁母親抱著弟弟痛哭——害怕恐懼(UCS)(UCR)父親生病父親生病——害怕恐懼S(E-R)一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第22頁不停泛化形成新條件反射當(dāng)所形成條件性情緒反射穩(wěn)固后，便會(huì)不停泛化形成新條件反射（如圖2）。所謂泛化，是指作為重復(fù)強(qiáng)化一個(gè)結(jié)果，不但條件刺激本身能夠引發(fā)條件反射，而且一些與之相同刺激也能引發(fā)條件反射效果。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第23頁父親生病——害怕恐懼女兒生病——害怕恐懼疾?。ㄆつw?。ε驴謶帧乇?、重復(fù)洗滌

皮膚不好人——害怕恐懼——回避、重復(fù)洗滌疑似皮膚病人用過東西——害怕恐懼——回避、重復(fù)洗滌一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第24頁評(píng)價(jià)性情緒產(chǎn)生循環(huán)增強(qiáng)作用李某對(duì)自己強(qiáng)迫行為消極評(píng)價(jià)，強(qiáng)化了消極情緒，不停推進(jìn)了強(qiáng)迫行為發(fā)展，形成了消極增強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)疾病及相關(guān)刺激——消極情緒——重復(fù)清洗(S)(E)(R)

評(píng)價(jià)性情緒一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第25頁3、程序性知識(shí)自動(dòng)運(yùn)行一系列程序性知識(shí)在她大腦中自動(dòng)運(yùn)行。假如回到家（C1），那么先洗手(A1)；假如要洗手(C2)，那么要重復(fù)清洗(A2)……這么一系列程序性知識(shí)在她大腦中已經(jīng)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，碰到相同或相同情境，它就會(huì)優(yōu)先提取，自動(dòng)運(yùn)行。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第26頁陳說性、策略性知識(shí)低效運(yùn)作一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第27頁臨床干預(yù)技術(shù)設(shè)計(jì)與實(shí)施一、建立咨訪關(guān)系，進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整認(rèn)識(shí)強(qiáng)迫癥形成心理機(jī)制。使其能正確評(píng)價(jià)自己行為和情緒認(rèn)知調(diào)整伴隨內(nèi)容不停更新，伴隨整個(gè)咨詢過程。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第28頁經(jīng)過相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，讓李某明白強(qiáng)迫行為原因和形成機(jī)制?，F(xiàn)在強(qiáng)迫行為是因?yàn)橄嚓P(guān)刺激與高焦慮情緒形成了條件性情緒反射后，本身為了暫時(shí)回避高焦慮情緒，而形成重復(fù)洗滌行為。同時(shí)向李某介紹經(jīng)過暗示學(xué)習(xí)，使得一系列正常程序性知識(shí)和新條件性情緒反射在其大腦中形成優(yōu)勢(shì)興奮，經(jīng)過交互抑制原理，替換原有錯(cuò)誤程序性知識(shí)和條件性情緒反射。情緒是這里關(guān)鍵原因。讓李某清楚強(qiáng)迫行為泛化，合理認(rèn)識(shí)強(qiáng)迫行為，客觀認(rèn)識(shí)強(qiáng)迫，降低評(píng)價(jià)性情緒。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第29頁感到焦慮看到或碰到疑似皮膚病人重復(fù)清洗不進(jìn)行重復(fù)清洗更焦慮社會(huì)功效損傷以為自己行為不正常又感到很焦慮一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第30頁二、臨床放松練習(xí)利用漸進(jìn)式肌肉放松法，結(jié)合深呼吸、語言暗示，加上情景想象技術(shù)，引導(dǎo)李某進(jìn)入平靜、自然放松狀態(tài)。然后，重復(fù)展現(xiàn)刺激情境，逐步形成新條件性情緒反射。并在此狀態(tài)中將需要實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)興奮程序性知識(shí)逐一輸入，替換原有程序。對(duì)過分敏感刺激點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)脫敏?？陀^條件允許情況下，在臨床治療后能夠?qū)σl(fā)過敏刺激點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)脫敏。及時(shí)引導(dǎo)李某體驗(yàn)成功主動(dòng)情緒，給予自己主動(dòng)評(píng)價(jià)，形成主動(dòng)認(rèn)知評(píng)價(jià)性情緒，逐步形成主動(dòng)增強(qiáng)循環(huán)。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第31頁策略性知識(shí)適時(shí)監(jiān)控不停強(qiáng)化策略性知識(shí)，即碰到刺激情景引發(fā)焦慮情緒時(shí)，能停下來打破強(qiáng)迫行為運(yùn)行程序如：當(dāng)無須要擔(dān)心上來時(shí)，我不害怕，我知道這是我焦慮情緒上來了，我有方法處理它，加處理程序。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第32頁愈后保持交給李某一些小程序放松方法，結(jié)合深呼吸、自我暗示技術(shù)，當(dāng)碰到刺激情境時(shí)，能夠自動(dòng)利用這些方法進(jìn)行自我調(diào)整。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第33頁布置作業(yè)1、把每一天都看成生命中最終一天去安排，并寫下體會(huì)。2、統(tǒng)計(jì)自己點(diǎn)滴進(jìn)步，評(píng)價(jià)自己進(jìn)步并學(xué)會(huì)表示進(jìn)步喜悅。3、天天早、中、晚做深呼吸并給自己主動(dòng)暗示，不強(qiáng)調(diào)個(gè)數(shù)，盡可能能夠多做。4、天天堅(jiān)持步行30分鐘上班5、天天晚上經(jīng)過錄音再做一次臨床放松。一例強(qiáng)迫性洗滌的臨床治療案例報(bào)告第34頁取得效果

來訪者自我評(píng)價(jià)6月13日今天我到錦輝商城買了一雙鞋，在試穿時(shí)發(fā)覺女服務(wù)員手腕處有一塊疤痕，以往我會(huì)把它看成皮膚病扔掉鞋子就走，但今天即使當(dāng)初有點(diǎn)不舒適感