慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房專家講座

內(nèi)科護(hù)理查房

4床蘇世欽××、×××慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第1頁一.病情介紹

4床蘇世欽，男，78歲。因"慢性咳嗽、咳痰10余年，加重伴頭部外傷半天"于01月15日入住我科，患者精神極差，嗜睡狀，平車推入病房，急性病容，呼之能應(yīng)，不能正確回答下列問題，口唇，甲床，顏面、甲床紫紺顯著，左側(cè)顏面部腫脹，雙側(cè)瞳孔等圓等大約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，雙球結(jié)膜充血顯著，口角向左側(cè)歪斜，桶狀胸，心率：105次/分，律不齊，聞早搏2次/分，腹部稍膨隆，雙下肢輕度凹陷性浮腫，四肢肌張力較高，肌力患者不配合不能測(cè)出?；顒?dòng)后勞累、氣促加重。入院后予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，病危，長久治療予脫水降顱壓甘露醇，改進(jìn)腦功效腦苷肌肽，抗炎，解痙氨茶堿，吸氧改進(jìn)缺氧，化痰溴己新等對(duì)癥支持治療。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第2頁診療：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.腦梗塞；3.右下肺占位并右側(cè)胸腔積液并胸膜腔引流術(shù)后；4.低蛋白血癥；5.肝功效不全；6.電解質(zhì)紊亂；7.原發(fā)性高血壓病2級(jí)極高危組；8.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠脈支架安裝術(shù)后慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第3頁患者于02月22日患者病情加重，血生化提醒感染及心衰，高尿酸血癥。經(jīng)ICU羅平主治醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)ICU治療，經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)。當(dāng)前病情平穩(wěn)，經(jīng)我科陳學(xué)軍副主任醫(yī)師會(huì)診后于2月5日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志清楚，可作簡單交流，時(shí)有咳嗽、咳痰。無發(fā)燒、心悸、胸悶、氣喘。右側(cè)胸膜腔引流管通暢。精神、飲食尚好，睡眠可。T36.2℃、R25次/分、HR80次/分，律齊、BP134/80mmHg、SPO296%，普通情況尚可，問答切題。口唇、甲床輕度紫紺。雙上肢前臂內(nèi)側(cè)可見散在紫癜，右腰部及雙大腿內(nèi)側(cè)可見瘀斑，四肢肌力Ⅳ級(jí)。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第4頁經(jīng)過治療后當(dāng)前患者神志清楚，精神稍差，口唇、甲床輕度紫紺，時(shí)有咳嗽、咳痰乏力?；顒?dòng)后勞累、喘息，休息后可緩解。雙下肢無顯著水腫，心率不齊，偶有早搏，四肢肌力、肌張力正常。未其它不適。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第5頁既往史：2年高血壓病史，最高血壓值及服藥史不詳，2年前于省人民醫(yī)院診療：冠心病，并安裝冠脈支架4枚。否定"肝炎、結(jié)核、傷寒"等傳染病史，否定"糖尿病"等病史，無外傷史史，無藥品、食物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第6頁輔助檢驗(yàn)結(jié)果：入院時(shí)：心電圖：竇性心動(dòng)過速心電軸不偏偶發(fā)室性早搏及房室交界區(qū)早搏TV4-V6低平。血?dú)夥治觯篜H:7.37PCO2:52mmHgPO2:53mmHg血生化（住院）(血清):RCRP40.7mg/L↑、XHDL-C0.66mmol/L↓、CREA161umol/L↑、CL94.6mmol/L↓、BUN10.6mmol/L↑、UA814umol/L↑、LDH271U/L↑、IRON5.8umol/L↓、GLUC11.50mmol/L↑。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第7頁

CT提醒：腦萎縮征象，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，雙側(cè)裂池及環(huán)池蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。肺部CT：右下肺占位性病變，周圍性肺癌并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，雙肺慢支炎、肺氣腫征象并雙下肺感染，雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)后胸膜增厚粘連。凝血功效:APTT30.39秒、PT-INR1.21、TT14.44秒、PT-SEC15.50秒↑、FIB2.68g/L。電解質(zhì)、腎功效:CL92.6mmol/L↓、MG0.56mmol/L↓、IRON8.0umol/L↓、GLUC7.30mmol/L↑。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第8頁最終輔助檢驗(yàn)結(jié)果：胸部CT示：右下肺感染。心影增大。血?dú)夥治鎏嵝眩篜H7.427PCO247.7mmHg，PO264.1mmHg。血常規(guī)示：WBC4.6x10^9/L，PLT66x10^9/L，N90.71%。血生化:RCRP47.6mg/L↑、ALB31.0g/L↓、ECO219.5mmol/L↓、XTG2.09mmol/L↑、XHDL-C0.82mmol/L↓、XGGT58U/L↑、MG0.46mmol/L↓、BUN14.8mmol/L↑、UA540umol/L↑、LDH235U/L↑、GLUC6.40mmol/L↑。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第9頁

心電圖：竇性心動(dòng)過速心電軸不偏偶發(fā)室性早搏及房室交界區(qū)早搏TV4-V6低平。行動(dòng)態(tài)心電圖示：平均心率是99bpm.最小心率是58bpm,發(fā)生于02：57.最大心率是161bpm,發(fā)生于22：19.室性早搏有2070個(gè)，有一陣室速和20次成對(duì)室早，56陣室性二聯(lián)律。室上性早搏有1271個(gè)，有10陣房速，有2陣室上性三聯(lián)律。1.竇性心律：2.頻發(fā)房早（2陣三聯(lián)律）3.陣發(fā)性房速：4.頻發(fā)室早（以二聯(lián)律為主)5.成對(duì)室早：6.短陣室速。部CT及上腹部CT示：右側(cè)液氣胸，胸腔積液較前降低。右下肺占位性病變，腫塊較前增大，并右肺及縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫、雙下肺感染，左側(cè)胸膜增厚粘連。右側(cè)第12肋骨折，有連續(xù)性骨痂形成。脾臟及右側(cè)腎臟小囊腫可能性大，不能排出脾臟轉(zhuǎn)移灶，如必要提議MRI檢驗(yàn)。尿常規(guī)紅細(xì)胞:80個(gè)/ul↑。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第10頁

講課內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢驗(yàn)診療關(guān)鍵點(diǎn)治療關(guān)鍵點(diǎn)預(yù)防護(hù)理慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第11頁

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

COPD是一個(gè)含有氣流受限特征肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。臨床上將含有氣道阻塞特征慢支和肺氣腫，統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）。一、概念慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第12頁

氣管、支氣管黏膜及其周圍組織慢性非特異性炎癥；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及重復(fù)發(fā)作為臨床特征；可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第13頁

阻塞性肺氣腫終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣道彈性減退，過分膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁破壞。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第14頁

為何關(guān)注COPD？

發(fā)病率高發(fā)病率不停增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第15頁

各地域有差異，男女之間有差異地域北京湖北遼寧累計(jì)15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.843235616511183846725114392892924.51.81.63.0患病率(%)

男

不一樣地域15歲以上人群COPD患病率我國COPD現(xiàn)實(shí)狀況人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)女累計(jì)慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第16頁

二、病因與發(fā)病機(jī)制（慢支）外因:1、吸煙2、感染：是COPD發(fā)生

發(fā)展主要原因

3、空氣污染4、過敏5、氣候慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第17頁

內(nèi)因：1、呼吸道局部防御功效及免疫功效降低

2、自主神經(jīng)功效失調(diào)二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制（肺氣腫）1、引發(fā)慢支各種原因,吸煙為主要原因。2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第18頁

蛋白酶

遺傳

中性粒細(xì)胞肺泡壁破壞（肺氣腫）COPD發(fā)病機(jī)制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功效下降

粘液分泌增多

纖毛運(yùn)動(dòng)減退

氣道慢性炎癥氣道重塑氣流受限重復(fù)感染慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第19頁

COPD病理學(xué)特點(diǎn)氣道炎癥粘膜纖毛功效障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加:-巨噬細(xì)胞,粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過分增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生粘液過分分泌粘液粘性增加降低纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第20頁

病理學(xué)（Pathology)normalCOPD慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第21頁

三、臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)慢性咳嗽終生不愈晨間咳嗽顯著夜間可有咳嗽慢性咳痰多為晨間排痰:白色粘液性或漿液泡沫性急性發(fā)作或細(xì)菌感染:粘稠或膿性喘息和胸悶、氣短呼吸困難標(biāo)志性癥狀進(jìn)行性連續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重癥狀生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第22頁

三、臨床表現(xiàn)晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮三、臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第23頁

COPD嚴(yán)重程度分級(jí)（GOLD）慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第24頁

四、并發(fā)癥（Complication)

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第25頁

五、輔助檢驗(yàn)肺功效檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)胸部CT檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第26頁

肺功效測(cè)定FEV1/FVC%＜75%五、輔助檢驗(yàn)FEV1＜80%預(yù)計(jì)值時(shí)可確定為不能完全可逆氣流受限。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第27頁

輔助檢驗(yàn)—CT檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)?zāi)軌蚋鼫?zhǔn)確地判斷肺氣腫對(duì)肺氣腫嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第28頁

輔助檢驗(yàn)—試驗(yàn)室檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袥]有呼吸衰竭血液檢驗(yàn)：判斷有沒有感染痰液檢驗(yàn)：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第29頁

六、診療關(guān)鍵點(diǎn)慢支病史肺氣腫臨床表現(xiàn)胸部X線檢驗(yàn)肺功效檢驗(yàn)COPD診療診療金標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第30頁

七、治療治療目標(biāo)防治病因緩解癥狀減慢肺功效衰退降低急性發(fā)作和醫(yī)院就診改進(jìn)生活質(zhì)量慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第31頁

七、治療關(guān)鍵點(diǎn)急性發(fā)作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：β2受體激動(dòng)劑、茶堿類戒煙控制感染家庭氧療呼吸肌功效鍛煉和康復(fù)治療緩解期慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第32頁

護(hù)理評(píng)定1、病史（1）詳細(xì)問詢病人起病時(shí)間、主要癥狀及特點(diǎn)，有沒有誘因，加重或緩解相關(guān)原因。（2）咳痰量、性質(zhì)、顏色、粘稠度、氣味等。（3）問詢病人有沒有即往史、患病史。（4）有沒有焦慮、消極、沮喪等心理反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第33頁

2、身體評(píng)定（1）監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸型態(tài)，熱型。（2）精神意識(shí)情況（3）營養(yǎng)情況（4）皮膚和粘膜（5）胸部檢驗(yàn)護(hù)理評(píng)定慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第34頁

護(hù)理診療1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量4、焦慮5、睡眠形態(tài)紊亂慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第35頁

COPD呼吸困難情況調(diào)查何時(shí)有呼吸困難?靜坐或躺下上樓說話02080是(%)少許家務(wù)4060洗澡、穿衣2024333468慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第36頁

環(huán)境和體位室內(nèi)環(huán)境平靜、舒適，保持適當(dāng)溫濕度。冬季注意保暖、防止直接吸入冷空氣。戒煙。幫助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改進(jìn)呼吸困難。護(hù)理辦法—?dú)怏w交換受損慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第37頁

病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難程度，全身癥狀。呼吸肌功效鍛煉1）腹式呼吸法：2）縮唇呼氣法：護(hù)理辦法—?dú)怏w交換受損※慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第38頁

用藥護(hù)理給予氧療低流量低濃度連續(xù)給氧，流量2L/分，每日15小時(shí)以上，以提升氧分壓。護(hù)理辦法—?dú)怏w交換受損※體育鍛煉提升防寒能力，增強(qiáng)身體素質(zhì)。慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第39頁

1、病情觀察親密觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)原因，尤其是痰液性質(zhì)和量。2、用藥護(hù)理用藥后觀察藥品療效。（1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于猛烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。（2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對(duì)痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡可能防止使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。護(hù)理辦法—清理呼吸道無效※慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第40頁

3、保持呼吸道通暢指導(dǎo)痰多粘稠、難咳病人多飲水，遵醫(yī)囑天天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、α-糜蛋白酶等藥品霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，幫助病人翻身、胸部叩擊和體位引流護(hù)理辦法—清理呼吸道無效慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第41頁

評(píng)定病人營養(yǎng)情況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素飲食補(bǔ)充適宜水份、預(yù)防便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z入。鈉鹽<3g水<1500ml/d少食多餐促進(jìn)食欲保持口腔清潔、進(jìn)餐前適當(dāng)休息，防止不良刺激經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全飲食提供舒適進(jìn)餐環(huán)境、餐后防止平臥必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)護(hù)理辦法—營養(yǎng)失調(diào)慢性阻塞性肺疾病內(nèi)科護(hù)理查房第42頁

護(hù)理辦法—焦慮評(píng)定病人心理活動(dòng)心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸困難較重者應(yīng)有專員陪護(hù)，向病人及陪患解釋