癌癥困難補(bǔ)助申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)_第1頁(yè)
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癌癥困難補(bǔ)助申請(qǐng)書標(biāo)準(zhǔn)1.申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：電子郵件：現(xiàn)居住地：2.癌癥信息癌癥類型：癌癥診斷時(shí)間：當(dāng)前治療醫(yī)院：醫(yī)生姓名：醫(yī)生聯(lián)系電話：當(dāng)前治療方案：預(yù)計(jì)治療時(shí)間：預(yù)計(jì)治療費(fèi)用：3.家庭狀況家庭成員人數(shù)：家庭收入情況：申請(qǐng)人個(gè)人月收入：家庭月總收入：家庭月總支出：是否申請(qǐng)其他的救助基金或補(bǔ)助項(xiàng)目：4.困難補(bǔ)助申請(qǐng)理由請(qǐng)簡(jiǎn)要陳述您申請(qǐng)癌癥困難補(bǔ)助的原因和理由：5.基本醫(yī)療保障覆蓋情況是否已購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)：是否參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：是否有就業(yè)單位提供的醫(yī)療保險(xiǎn)：6.相關(guān)證明文件清單請(qǐng)列出您能提供的相關(guān)證明文件清單，如：身份證復(fù)印件：癌癥診斷證明書：治療方案和費(fèi)用預(yù)估書：家庭收入和支出證明：醫(yī)療保險(xiǎn)證明：其他相關(guān)證明文件：請(qǐng)注意，以上清單僅供參考，具體申請(qǐng)所需文件可能因地區(qū)、機(jī)構(gòu)要求而有所不同，請(qǐng)按照實(shí)際要求提供相關(guān)證明文件。7.申請(qǐng)人聲明與授權(quán)本人聲明以上填寫內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假陳述，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：日期：8.聯(lián)系人信息（如非申請(qǐng)人本人）姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系：聯(lián)系電話：電子郵件：請(qǐng)將申請(qǐng)書及相關(guān)證明

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