甲狀腺疾病專題知識講座

甲狀腺疾病專題知識講座甲狀腺疾病專題知識講座第1頁甲狀腺疾病

(DiseasesofTheThyroidGland)甲狀腺疾病專題知識講座第2頁甲狀腺解剖形態(tài)部位及比鄰血液供應淋巴回流神經(jīng)支配甲狀腺疾病專題知識講座第3頁甲狀腺解剖形態(tài)部位及比鄰血液供應淋巴回流神經(jīng)支配甲狀腺疾病專題知識講座第4頁

甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，中間以峽部相連。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。

甲狀腺疾病專題知識講座第5頁

甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉后面，在兩層被膜間間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。甲狀腺疾病專題知識講座第6頁甲狀腺上動脈（頸外動脈分支）甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈分支）供給。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。甲狀腺疾病專題知識講座第7頁

甲狀腺淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列頸深淋巴結(jié)。甲狀腺疾病專題知識講座第8頁喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈分支間穿過。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)。

內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上；

外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶擔心。甲狀腺疾病專題知識講座第9頁甲狀腺生理①加緊全身細胞利用氧效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪分解，全方面增高人體代謝，增加熱量產(chǎn)生；②促進人體生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。

甲狀腺功效活動，是與人體各器官、各系統(tǒng)活動及外部環(huán)境相互聯(lián)絡、相互影響，并受大腦皮層-下丘腦垂體前葉系統(tǒng)控制和調(diào)整。垂體前葉分泌促甲狀腺素，有加速甲狀腺素分泌和促進甲狀腺素合成作用。甲狀腺疾病專題知識講座第10頁甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功效亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌重點重點重點了解掌握甲狀腺疾病專題知識講座第11頁單純性甲狀腺腫甲狀腺疾病專題知識講座第12頁病因①甲狀腺素原料（碘）缺乏；②甲狀腺素需要量增高；③甲狀腺素合成和分泌障礙。單純性甲狀腺腫病因可分為三類：甲狀腺疾病專題知識講座第13頁臨床表現(xiàn)癥狀全身癥狀無全身癥狀局部癥狀壓迫癥狀體征望、觸、扣、聽輔助檢驗物理檢驗試驗室檢驗甲狀腺疾病專題知識講座第14頁治療標準

⒈青春發(fā)育期或妊娠期生理性甲狀腺腫，能夠不給藥品治療。應多食含碘豐富海帶、紫菜等。⒉對于20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫，手術(shù)治療不但妨礙了此時期甲狀腺功效，復發(fā)率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺素分泌，緩解甲狀腺增生和腫大，有很好療效。常見劑量為30～60mg，每日2次，3～6月為一療程。甲狀腺疾病專題知識講座第15頁⒊有以下情況時，應及時行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)：⑴壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引發(fā)臨床癥狀者；⑵胸骨后甲狀腺腫；⑶巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；⑷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功效亢進者；⑸結(jié)節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。甲狀腺疾病專題知識講座第16頁預防

全國各地已普遍進行了單純性甲狀腺腫普查和防治工作，發(fā)病率已大大降低。在流行地域，甲狀腺腫集體預防極為主要，普通多用碘化食鹽。常見劑量為每10～20kg食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.0g，此量足夠滿足人體每日需碘量。有些地域采取肌肉注射碘油，較之服用碘化食鹽更為有效、可靠。碘油在體內(nèi)吸收極慢，隨身體需碘情況可自行調(diào)整。甲狀腺疾病專題知識講座第17頁甲狀腺功效亢進

Primaryhyperthyroidism甲狀腺疾病專題知識講座第18頁病歷

患者：劉英女45歲-3-24入院該患于六個月前無顯著誘因領(lǐng)前腫塊，如雞蛋大小，同時伴有情緒煩燥，易激動、怕熱多汗、失眠、多言，伴有心悸，多食消瘦，不伴有發(fā)燒疼痛，腫塊增加遲緩。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓170/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，左甲狀腺約3×5cm，右甲狀腺約4×5cm，質(zhì)韌，無壓痛，表面光滑，隨吞咽動作上下移動，雙側(cè)甲狀腺上極可聞及Ⅱ級收縮期雜音，雙肺未見異常，心率120次/分，律整，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無著征。輔助檢驗：FT39.0pg/ml,FT43.4ng/dL，TSH0.15μu/ml，甲狀腺ECT示雙側(cè)甲狀腺為熱結(jié)節(jié)。甲狀腺疾病專題知識講座第19頁甲狀腺功效亢進（簡稱甲亢）可分為：原發(fā)性繼發(fā)性高功效腺瘤甲狀腺疾病專題知識講座第20頁Primaryhyperthyroidism

原發(fā)性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大同時，出現(xiàn)功效亢進癥狀。病人年紀多在20～40歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。甲狀腺疾病專題知識講座第21頁

繼發(fā)性甲亢較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢；病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大多年，以后才逐步出現(xiàn)功效亢進癥狀。年紀多在40歲以上，腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對稱，無眼球突出，輕易發(fā)生心肌損害。Secondaryhyperthyroidism甲狀腺疾病專題知識講座第22頁

高功效腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個自主性高功效結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。甲狀腺疾病專題知識講座第23頁臨床表現(xiàn)癥狀全身癥狀體征望、觸、扣、聽輔助檢驗物理檢驗試驗室檢驗甲狀腺疾病專題知識講座第24頁臨床表現(xiàn)

甲亢主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急躁、輕易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、食欲亢進但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時仍快）、脈壓增大（主要因為收縮壓升高）、內(nèi)分泌功效紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）等。其中脈率增快及脈壓增大尤為主要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч饕獦酥尽＜谞钕偌膊ｎ}知識講座第25頁1．基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111?；A(chǔ)代謝率正常為±10%；增高至+20%～30%為輕度甲亢，

+30%～60%為中度，

+60%以上為重度。甲狀腺疾病專題知識講座第26頁2．甲狀腺攝131碘率測定正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取131碘量為入體總量30%～40%。假如在2小時內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超出入體總量25%，或在24小時內(nèi)超出入體總量50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。甲狀腺疾病專題知識講座第27頁3．血清中T3和T4含量測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常2倍半，所以，T3測定對甲亢診療含有較高敏感性。甲狀腺疾病專題知識講座第28頁治療手術(shù)治療指征為：①繼發(fā)性甲亢，或高功效腺瘤；②中度以上原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥品或131碘治療后復發(fā)者。甲狀腺疾病專題知識講座第29頁手術(shù)禁忌證為：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴重品質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者。甲狀腺疾病專題知識講座第30頁

（一）術(shù)前準備甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢情況下，手術(shù)危險性很大，所以，充分而完善術(shù)前準備是確保手術(shù)順利進行和預防術(shù)后并發(fā)癥關(guān)鍵。首先要消除病人顧慮和恐懼心情。精神過分擔心或失眠者，適當應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已發(fā)生心力衰竭者，應給予毛地黃制劑。

甲狀腺疾病專題知識講座第31頁術(shù)前檢驗除全方面體格檢驗和必要化驗檢驗外，應包含：①頸部透視或攝片，以了解有沒有氣管受壓或移位；②詳細檢驗心臟有沒有擴充、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢驗；③喉鏡檢驗，確定聲帶功效；④測定基礎(chǔ)代謝率，以了解甲亢著名度，選擇手術(shù)時機。甲狀腺疾病專題知識講座第32頁藥品準備借以降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準備主要步驟。有二種方法：①通?？砷_始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基礎(chǔ)控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），便可進行手術(shù)。②也可先用硫氧嘧啶類藥品，待甲亢癥狀得到基礎(chǔ)控制后，即予停服，并改服1～2周碘劑，再進行手術(shù)。所以，服用硫氧嘧啶類藥品后必須加用碘劑。甲狀腺疾病專題知識講座第33頁（三）手術(shù)主要并發(fā)癥

1．術(shù)后呼吸困難和窒息：①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫，主要是手術(shù)操作創(chuàng)傷所引發(fā)，也可因為氣管插管引發(fā)。③氣管塌陷，是因為氣管壁長久受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化。甲狀腺疾病專題知識講座第34頁2．喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)操作直接損傷所引發(fā)，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過分；少數(shù)是因為血腫壓迫或瘢痕組織牽拉而發(fā)生。前者在術(shù)中馬上出現(xiàn)癥狀、后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引發(fā)是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致多為暫性，經(jīng)理療后，普通在3～6個月內(nèi)可逐步恢復。甲狀腺疾病專題知識講座第35頁4．手足抽搐手術(shù)時甲狀旁腺誤被切除、挫傷血液供給受累，都可引發(fā)甲狀旁腺功效低下；甲狀腺疾病專題知識講座第36頁5．甲狀腺危象發(fā)病原理迄今尚不明了，可能是甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素合成、分泌和分解代謝率加速，久之使腎上腺皮質(zhì)功效減退，而手術(shù)創(chuàng)傷應激即誘發(fā)危象，甲狀腺疾病專題知識講座第37頁臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時內(nèi)高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上），煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。如處理不及時或不妥，病人常很快死亡。甲亢病人，使基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍才施行手術(shù)是預防甲狀腺危象關(guān)鍵；一旦發(fā)生危象，應及時給予主動治療。甲狀腺疾病專題知識講座第38頁治療可包含以下幾個綜合辦法：⑴碘劑：以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，或抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3。⑵氫化可松：以拮抗應激。⑶利血平或心得安，以降低周圍組織對兒蔡酚胺反應。⑷鎮(zhèn)靜劑：⑸降溫：保持病人體溫在37℃左右。⑹靜脈輸入大量葡萄糖溶液。⑺吸氧，以減輕組織缺氧。⑻有心力衰竭者，加用毛地黃制劑。甲狀腺疾病專題知識講座第39頁病歷

患者：劉英女45歲-3-24入院該患于六個月前無顯著誘因領(lǐng)前腫塊，如雞蛋大小，同時伴有情緒煩燥，易激動、怕熱多汗、失眠、多言，伴有心悸，多食消瘦，不伴有發(fā)燒疼痛，腫塊增加遲緩。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓170/80mmHg，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，左甲狀腺約3×5cm，右甲狀腺約4×5cm，質(zhì)韌，無壓痛，表面光滑，隨吞咽動作上下移動，雙側(cè)甲狀腺上極可聞及Ⅱ級收縮期雜音，雙肺未見異常，心率120次/分，律整，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無著征。輔助檢驗：FT39.0pg/ml,FT43.4ng/dL，TSH0.15μu/ml，甲狀腺ECT示雙側(cè)甲狀腺為熱結(jié)節(jié)。甲狀腺疾病專題知識講座第40頁甲狀腺炎甲狀腺疾病專題知識講座第41頁（一）亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁且驗椴《緜魅荆茐牧藗€別甲狀腺濾泡，釋出膠體引發(fā)甲狀朱組織內(nèi)異物樣反應；在組織切片上可見到白細胞浸潤和很多吞有膠體顆粒巨細胞。甲狀腺疾病專題知識講座第42頁臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常涉及至患側(cè)耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個月，愈后甲狀朱功效多不減退。甲狀腺疾病專題知識講座第43頁診療病人在1～2周前有上呼吸道感染史?；A(chǔ)代謝率略增高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對診療有參考價值。試用強松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。甲狀腺疾病專題知識講座第44頁治療用強松，每日4次，每次5mg，2周后減量，全程1～2個月；同時加用甲狀腺干制劑，效果很好。停藥后假如復發(fā)，則予放射治療，效果較持久。抗生素無效。甲狀腺疾病專題知識講座第45頁（二）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱僑本甲狀腺腫，是一個自體免疫性疾病。組織學上，腺組織被大量淋巴細胞所浸潤，并形成淋巴濾泡。患者常為年紀較大婦女。甲狀腺疾病專題知識講座第46頁臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性增大，對稱，表面平滑，質(zhì)較硬。甲狀腺功效多減退。診療基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺攝取131碘量降低，有參考價值。必要時，可用甲狀腺干制劑進行治療性試驗，或行穿刺細胞學檢驗。甲狀腺疾病專題知識講座第47頁治療普通不宜行手術(shù)切除。長久服用甲狀腺干制劑，每日120～180mg，常有療效。甲狀腺疾病專題知識講座第48頁甲狀腺腺瘤

甲狀腺疾病專題知識講座第49頁甲狀腺腺瘤良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見。腺瘤周圍有完整包膜。臨床表現(xiàn)多見于40歲以下婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。腺瘤生長遲緩，大個別病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時，腫瘤體積可在短期內(nèi)快速增大，局部出現(xiàn)脹礎(chǔ)甲狀腺疾病專題知識講座第50頁甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上彼此混同，①甲狀腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流行地域；②甲狀腺腺瘤經(jīng)過數(shù)年或更長時間，仍保持單發(fā)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時間后，多演變?yōu)槎鄠€結(jié)節(jié)。病理上二者區(qū)分較為顯著：腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，分界顯著；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)則無完整包膜。甲狀腺疾病專題知識講座第51頁治療甲狀腺腺瘤有引發(fā)甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）可能，標準上應早期切除。普通應行患側(cè)甲狀腺大部切除（包含腺瘤在內(nèi)）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除。切除標本必須馬上行凍結(jié)切片檢驗，以判定有沒有惡變。甲狀腺疾病專題知識講座第52頁甲狀腺癌

甲狀腺疾病專題知識講座第53頁甲狀腺癌1．乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)60%，多見于年輕人，常為女性。此型生長遲緩，屬低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。2．濾泡狀腺癌約占20%，多見于中年人。此型發(fā)展較快速，屬中度惡性，主要轉(zhuǎn)移路徑是經(jīng)血液抵達肺和骨。甲狀腺疾病專題知識講座第54頁3．未分化癌約占15%，多見于老年人。此型發(fā)展快速，屬高度惡性。發(fā)病早期即可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。4．髓樣癌少見。發(fā)生于濾泡旁細胞（C細胞），分泌大量降鈣素。細胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣從容。組織學上呈“未分化”狀態(tài)，但其生物特征則與未分化癌不一樣。惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可血行轉(zhuǎn)移到肺。甲狀腺疾病專題知識講座第55頁臨床表現(xiàn)發(fā)病早期多無顯著癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平腫塊。腫塊逐步增大，吞咽時腫塊上下移動度減低，這兩個癥狀假如在短期內(nèi)快速出現(xiàn)，則多為未分化癌。晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，產(chǎn)生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難；如壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；頸叢淺支受侵時，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定淋巴結(jié)；遠處轉(zhuǎn)移多見于扁骨（如顱骨、椎骨、盆骨）和肺。甲狀腺疾病專題知識講座第56頁診療主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年甲狀腺腫塊，突然生長快速，也應懷疑為甲狀腺癌。甲狀腺疾病專題知識講座第57頁甲狀腺癌應與慢性甲狀腺炎判別。慢性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，腺體堅硬，表面較平，無顯著結(jié)節(jié)；常摸到腫大椎體葉。頸部多無腫大淋巴結(jié)。慢性甲狀朱炎也可壓迫氣管、食管，引發(fā)輕度呼吸困難或吞咽困難，但普通不壓迫喉返神經(jīng)或頸交感神經(jīng)節(jié)。判別困難時，可行穿刺細胞學檢驗甲狀腺疾病專題知識講座第58頁有些病人甲狀腺腫塊并不顯著，而以頸、肺、骨骼轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。所以，當頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌存在時，應仔細檢驗甲狀腺。在髓樣癌，常有家族史。因為癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。甲狀腺疾病專題知識講座第59頁診療主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應即高度懷疑為甲狀腺癌。