結(jié)甲診療指南

結(jié)甲診療指南結(jié)甲診療指南第1頁概論結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodulargoiter，NG)是指以甲狀腺組織過分增生和在正常甲狀腺組織一個或多個區(qū)域出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、功效改變?yōu)樘卣骷谞钕俳Y(jié)節(jié)性腫大。在排除甲狀腺功效不全、本身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤情況下，能夠稱為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（simplenodulargoiter，SNG）。結(jié)甲診療指南第2頁病理改變?nèi)Q于疾病嚴重程度與病程長短。疾病早期，增生、擴張濾泡較為均勻地分布在腺體內(nèi)，形成彌漫性甲狀腺腫；伴隨病變連續(xù)存在或重復(fù)加重，擴張濾泡聚集成多個大小不等結(jié)節(jié)，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。個別結(jié)節(jié)因血供不良造成退行性變時，還可引發(fā)囊腫、內(nèi)出血、纖維化和鈣化等，甲狀腺結(jié)構(gòu)和功效異質(zhì)性和一定程度上功效自主性是本病后期特征。結(jié)甲診療指南第3頁病因環(huán)境缺碘是引發(fā)單純性甲狀腺腫主要環(huán)境原因，因為碘攝入不足，無法合成足夠甲狀腺激素，從而反饋性引發(fā)垂體TSH分泌增加并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。其它環(huán)境原因包含：高碘、吸煙、自然存在致甲狀腺腫原、情緒應(yīng)激、藥品和感染等。結(jié)甲診療指南第4頁有些青春發(fā)育期青少年、懷孕或絕經(jīng)期婦女，因為對甲狀腺素需要量增加，可引發(fā)輕度彌漫性甲狀腺腫，稱為生理性甲狀腺腫。相關(guān)致甲狀腺腫基因研究（TG、MNG-1、TSHR、NIS等）尚沒有必定結(jié)果。女性更易患病，在非地方性甲狀腺腫地域中女性和男性發(fā)病比率可達5～10:1。結(jié)甲診療指南第5頁診療地域性和家族史：1．多見于缺碘地方性甲狀腺腫流行區(qū)。2．甲狀腺良性疾病家族史：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫含有一定家族聚集性，但經(jīng)典遺傳分析沒有顯示含有單一傳輸模式。結(jié)甲診療指南第6頁臨床表現(xiàn)患者主訴和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大小、形態(tài)和功效并沒有直接聯(lián)絡(luò)。多數(shù)患者沒有臨床癥狀，個別患者可表現(xiàn)為：1．遲緩生長頸前甲狀腺區(qū)腫塊：疾病早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地軟或韌；伴隨病變進展可在腺體一側(cè)或雙側(cè)捫及單個或多個結(jié)節(jié)。結(jié)甲診療指南第7頁2：快速增大頸前甲狀腺區(qū)腫塊：少見，當甲狀腺腫內(nèi)出血時可出現(xiàn)甲狀腺區(qū)腫塊快速增大和突發(fā)短時疼痛；當正常懷孕時也可出現(xiàn)甲狀腺腫塊快速增大。3．體檢：可捫及甲狀腺區(qū)域單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟或韌，隨吞咽上下移動，當腫塊生長時間較長時或伴有顯著鈣化時，質(zhì)地可較硬，頸部淋巴結(jié)普通無腫大。注意檢驗區(qū)域應(yīng)同時包含甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。結(jié)甲診療指南第8頁4．早期無顯著不適，伴隨結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)不停增多增大，對鄰近器官組織產(chǎn)生壓迫癥狀：⑴氣管受壓：氣管受壓可引發(fā)氣管彎曲、移位、狹窄影響呼吸，開始只在活動后氣促、咳嗽，加重后可在靜息狀態(tài)也有呼吸困難，氣管出現(xiàn)塌陷，軟骨變性、軟化。⑵食道受壓：巨大甲狀腺腫向后生長壓迫食道造成漸進性吞咽困難，多由胸腔內(nèi)巨大甲狀腺腫引發(fā)。⑶喉返神經(jīng)受壓：甲狀腺腫可過分牽拉或壓迫喉返神經(jīng)造成聲音嘶啞，可為暫時性或永久性。結(jié)甲診療指南第9頁⑷交感神經(jīng)鏈受壓：造成Horner’s征（眼球下陷、瞳孔縮小、眼瞼下垂及同側(cè)面部無汗），膈神經(jīng)麻痹罕見。⑸頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈受壓：造成胸壁靜脈怒張、皮膚淤點或肺不張；也可造成上腔靜脈堵塞綜合征（單側(cè)頭部、面部或上肢水腫），常由胸骨后或異位甲狀腺腫引發(fā)。⑹胸廓入口處受壓：因為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈受壓或血栓形成，造成胸廓靜脈流出道受阻，出現(xiàn)Pemberton征（患側(cè)上臂舉起時，因為甲狀腺腫上抬后卡壓在胸廓入口，可引發(fā)呼吸急促、喘鳴、頸靜脈怒張和顏面部充血）。結(jié)甲診療指南第10頁5．繼發(fā)性甲亢癥狀：多表現(xiàn)為亞臨床甲亢，較少見。通常發(fā)生在已經(jīng)有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，在40歲以上出現(xiàn)甲亢癥狀，起病遲緩，病情較輕，神經(jīng)興奮癥狀不顯著，突眼少見，易發(fā)生心肌損害，可伴有消瘦、乏力。6．伴有惡變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌關(guān)系尚難必定，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)標本中可伴有一定百分比甲狀腺癌，且多為乳頭狀癌。結(jié)甲診療指南第11頁試驗室檢驗甲狀腺功效檢驗：包含TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素。血清TSH、T3、T4基礎(chǔ)正常，如患者有碘缺乏時，血清TG濃度升高；當伴有繼發(fā)性甲亢時，血清T3、T4升高，基礎(chǔ)TSH下降。結(jié)甲診療指南第12頁影像學檢驗1.超聲檢驗：超聲檢驗普及使人群中甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著增加，是當前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率升高主要原因之一。超聲含有①方便快捷、價格廉價；②可對腫塊進行準確形態(tài)、體積評定；③可進行動態(tài)評定；④可進行多普勒血流檢測；⑤沒有放射性；⑥對甲狀腺腫瘤良惡性進行有效判別（惡性腫瘤含有邊界不清、內(nèi)部回聲不均、血流豐富和多發(fā)微鈣化等特點）；⑦可經(jīng)過超聲引導來提升細針穿刺細胞學檢驗準確率等優(yōu)點，是當前臨床上首選檢驗方法。結(jié)甲診療指南第13頁2.CT、MRI檢驗：能夠提供高分辯率、三維立體影像學資料，含有①良好腫塊形態(tài)和體積評定；②對鄰近主要結(jié)構(gòu)和頸部淋巴結(jié)評定；③胸骨后甲狀腺腫評定；④MRI對局部軟組織分辨率更佳等優(yōu)點。但其在對腫塊內(nèi)在結(jié)構(gòu)描述和腫瘤良惡性判別能力上不及超聲檢驗。結(jié)甲診療指南第14頁3.核素檢驗：優(yōu)點包含：①是功效性檢驗，能探明甲狀腺組織中是否有自主功效性結(jié)節(jié)；②對甲狀腺碘攝入情況進行評定；③對I131治療是否可行進行評定；④異位甲狀腺腫檢測等。從臨床實踐來看，其對甲狀腺良惡性腫瘤判別含有顯著不足。結(jié)甲診療指南第15頁4.PET-CT檢驗：優(yōu)點包含：①是功效性檢驗，可反應(yīng)甲狀腺代謝情況；②對甲狀腺良惡性腫瘤評定效果佳，多在PET檢驗中偶然發(fā)覺甲狀腺腫塊，費用高昂限制其臨床應(yīng)用。結(jié)甲診療指南第16頁細針穿刺細胞學檢驗（FNAB）細針穿刺細胞學檢驗含有操作簡單、并發(fā)癥少和價格廉價優(yōu)點，臨床診療準確率可到達80％，是當前最準確檢驗方法之一。歐美國家超出70％結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者采取FNAB進行診療，可顯著降低無須要手術(shù)治療（約50％），我國因細胞病理診療水平不足而還未普及。經(jīng)過超聲引導對甲狀腺腫主要結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)進行FNAB檢驗，可將診療準確率提升到90％以上；聯(lián)合檢測腫瘤相關(guān)免疫學指標（TPO、glectin-3、CD44v6等）可深入提升FNAB診療價值。結(jié)甲診療指南第17頁對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，推薦常見輔助檢驗：a甲狀腺功效（包含TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素）；b：甲狀腺超聲檢驗；c:細針穿刺細胞學檢驗。結(jié)甲診療指南第18頁治療主要治療方法包含：碘補充療法、保守療法、手術(shù)療法、放射性I131治療等。結(jié)甲診療指南第19頁1．碘補充療法：生理性甲狀腺腫，可適當補充碘劑或多食用含碘豐富食物如海帶、紫菜等；對于非生理性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因為補充碘劑可能誘發(fā)甲亢，增加淋巴細胞性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率，不推薦使用。結(jié)甲診療指南第20頁2.L-T4抑制療法：

對于20歲以下彌漫性甲狀腺腫患者可給予小劑量甲狀腺素，經(jīng)過反饋抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺增生或肥大，常見劑量為左旋甲狀腺素：50～100ug/d或甲狀腺片：40～120mg/d，3～6月為一療程。對于病變較輕、不愿接收手術(shù)或無法耐受手術(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者也可行L-T4抑制療法，L-T4抑制療法有效性依賴于TSH被抑制程度。結(jié)甲診療指南第21頁當前比較公認口服L-T4理想劑量：TSH控制在0.1~0.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以內(nèi)。但應(yīng)注意到在相關(guān)三項臨床試驗中，結(jié)果顯示只有少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者對L-T4抑制療法有效；另外在長久服用L-T4過程中，有可能出現(xiàn)亞臨床甲亢、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)房顫、月經(jīng)紊亂等，所以對L-T4抑制療法適應(yīng)癥選擇和服藥時間長短應(yīng)慎重，尤其是絕經(jīng)后婦女。結(jié)甲診療指南第22頁3.手術(shù)療法手術(shù)治療含有快速減輕受壓癥狀、使腫大甲狀腺體積恢復(fù)正常、明確病理診療等優(yōu)點。結(jié)甲診療指南第23頁手術(shù)指征⑴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有壓迫癥狀：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引發(fā)壓迫癥狀個別是可逆，如：氣管受壓狹窄、食道受壓、頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈受壓，一旦壓迫解除，上述癥狀快速緩解或消失；個別癥狀是不可逆，如喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈或膈神經(jīng)等因為受壓時間過長，神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生變性，即使壓迫解除，上述癥狀仍將繼續(xù)存在。臨床上對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫已伴有周圍器官受壓或有向胸骨后、上縱隔生長趨勢患者應(yīng)及時手術(shù)治療，以防止無須要緊急氣管插管或急診手術(shù)。結(jié)甲診療指南第24頁⑵胸骨后甲狀腺腫伴有壓迫癥狀：胸骨后甲狀腺腫是指體積50％以上位于胸廓入口以下甲狀腺腫，手術(shù)治療是惟一有效方法。普通分為3種類型：Ⅰ型為不完全性胸骨后甲狀腺腫；Ⅱ型為完全性胸骨后甲狀腺腫；Ⅲ型為胸內(nèi)迷走甲狀腺腫，其血供與胸內(nèi)血管相關(guān)。Ⅰ和Ⅱ型是因為甲狀腺腫本身重力、吞咽活動和胸腔負壓共同作用，使其沿氣管前間隙下墜入胸腔，其血供仍來自甲狀腺上、下動脈及其分支。因為胸骨后左側(cè)有主動脈弓和左側(cè)頸總動脈阻擋，所以臨床右側(cè)胸骨后甲狀腺腫多見。絕大多數(shù)Ⅰ和Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫均可經(jīng)過頸部手術(shù)入路切除；Ⅲ型可采取頸胸聯(lián)合入路切除。結(jié)甲診療指南第25頁⑶繼發(fā)甲狀腺功效亢進：單純性甲狀腺腫（5%～8%）可出現(xiàn)甲亢癥狀，又稱為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxicmultinodulargoiter），多起病遲緩，多見于老年人或服用較大量碘劑者，常以心血管癥狀突出，如：心律失常、心衰等，消瘦乏力顯著，可伴有厭食。應(yīng)嚴格按照甲亢術(shù)前準備后再行手術(shù)治療,手術(shù)方式以全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)為宜。當前手術(shù)治療已逐步為放射性I131治療所替換,以降低手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)甲診療指南第26頁⑷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有惡變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否為癌前期病變尚沒有定論，但在手術(shù)切除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫標本中有4%～17%伴有甲狀腺癌。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，如伴有以下情況，應(yīng)高度懷疑有甲狀腺癌可能：結(jié)甲診療指南第27頁①有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征；②腫塊生長快速（尤其在L-T4治療期間）；③腫塊固定；④與周圍組織粘連；⑤聲帶麻痹；⑥鄰近淋巴結(jié)腫大；⑦遠處轉(zhuǎn)移（肺或骨）。中度懷疑甲狀腺癌情況有：①年紀小于20歲或大于60歲；②男性；③孤立性結(jié)節(jié)；④頭頸部放射史；⑤質(zhì)地較硬；⑥壓迫癥狀：吞咽困難、發(fā)音困難、聲嘶、呼吸困難和咳嗽。結(jié)甲診療指南第28頁⑸結(jié)節(jié)性甲狀腺腫影響外觀：位置表淺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫突出于頸前區(qū)，位于峽部者尤為顯著，影響外觀，患者迫切要求手術(shù)。結(jié)甲診療指南第29頁手術(shù)方式手術(shù)方式選擇應(yīng)依據(jù)結(jié)節(jié)多少、大小和分布決定。對于單發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可行腫塊摘除術(shù)、腺葉個別切除術(shù)或單側(cè)腺葉全切術(shù)；對于多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可行甲狀腺次全切除術(shù)，也可行全甲狀腺切除術(shù)。詳細術(shù)式有：結(jié)甲診療指南第30頁⑴全甲狀腺切除術(shù)：是當前歐美國家普通外科和腫瘤外科所推薦主要手術(shù)方式。此術(shù)式即使能夠有效防止術(shù)中腫塊遺漏和術(shù)后復(fù)發(fā)，但也有其缺點：a造成永久性甲狀腺功效減退；b因為術(shù)中誤切甲狀旁腺造成甲狀旁腺功效減退；c增加喉返神經(jīng)損傷概率等嚴重并發(fā)癥。所以應(yīng)該嚴格掌握其適應(yīng)癥：①雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，懷疑伴有雙側(cè)甲狀腺癌者；②雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中發(fā)覺無法保留正常甲狀腺組織者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴繼發(fā)性甲亢者。結(jié)甲診療指南第31頁⑵甲狀腺腺葉切除術(shù)：其手術(shù)適應(yīng)癥為①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變主要位于一側(cè)腺葉內(nèi)，患側(cè)腺體無法保留正常腺體者；②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫位于一側(cè)腺體，且患側(cè)懷疑伴有甲狀腺癌者。結(jié)甲診療指南第32頁⑶甲狀腺次全切除術(shù)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變位于雙側(cè)甲狀腺內(nèi)，能夠保留個別正常甲狀腺組織者。結(jié)甲診療指南第33頁⑷甲狀腺腫塊切除術(shù)：單發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可行腫塊摘除術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意對腫塊周圍腺體和對側(cè)甲狀腺探查。結(jié)甲診療指南第34頁術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍病理檢驗，一旦發(fā)覺伴有甲狀腺癌，應(yīng)按照甲狀腺癌處理：切除同側(cè)腺體、峽部和清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包含氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等)，防止二次手術(shù)。結(jié)甲診療指南第35頁術(shù)后隨訪標準為防止復(fù)發(fā)，提議術(shù)后小劑量口服L-T4（50～100ug），每3～6月隨訪一次（包含體檢、甲狀腺和頸部B超、甲狀腺功效），為降低無須要副作用，應(yīng)在隨訪中依據(jù)甲狀腺功效來調(diào)整L-T4劑量。如臨床考慮惡性可能，應(yīng)加做TG及頸部CT檢驗（平掃＋增強）。結(jié)甲診療指南第36頁4．放射性I131治療：治療指征：對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)且仍需深入治療患者，為防止嚴重手術(shù)并發(fā)癥，可改行放射性I131治療。對于不愿接收手術(shù)或無法耐受手術(shù)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢者也可選擇放射性I131治療。結(jié)甲診療指南第37頁結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑結(jié)甲診療指南第38頁一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診療為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（個別、次全、全）切除術(shù)結(jié)甲診療指南第39頁（二）診療依據(jù)：依據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：頸部腫物；體格檢驗：觸診發(fā)覺腫物隨吞咽移動；試驗室檢驗：甲狀腺功效；輔助檢驗：超聲檢驗；判別診療：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌證據(jù)）檢驗。結(jié)甲診療指南第40頁（三）選擇治療方案依據(jù):依據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；患者全身情況良好，無手術(shù)禁忌證；征得患者同意。結(jié)甲診療指南第41頁（四）標準住院日為≤10天。結(jié)甲診療指南第42頁（五）進入路徑標準：第一診療符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；年紀≤70歲；需要進行手術(shù)治療；當患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診療臨床路徑流程實施時，能夠進入路徑。對含有甲狀腺功效亢進、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜病例，不進入路徑。結(jié)甲診療指南第43頁（六）術(shù)前準備（術(shù)前評定）1-4天，所必須檢驗項目:1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.甲狀腺功效T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功效、腎功效、凝血四項；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；結(jié)甲診療指南第44頁5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢驗；8．聲帶功效檢驗；結(jié)甲診療指南第45頁（七）預(yù)防性抗菌藥品選擇與使用時機1．按《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導標準》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。2．無特殊情況，術(shù)前2小時至30分應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥品，術(shù)后24小時停用預(yù)防性抗菌藥品（抗生素應(yīng)用率≦30%）。結(jié)甲診療指南第46頁（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術(shù)方式：甲狀腺（個別、次全、全）切除術(shù)（甲狀腺全切術(shù)適合用于雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，遍布甲狀腺；甲狀腺次全切除術(shù)適合用于甲狀腺結(jié)節(jié)較大，或多發(fā)結(jié)節(jié)占據(jù)甲狀腺大部或復(fù)發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺個別切除術(shù)適合用于甲狀腺結(jié)節(jié)較小、較少，占據(jù)甲狀腺個別）；手術(shù)內(nèi)置物：依據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；病理:術(shù)中冰凍切片病理檢驗+術(shù)后石蠟切片病理檢驗。結(jié)甲診療指南第47頁（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤6天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功效。結(jié)甲診療指南第48頁（十）出院標準（圍繞普通情況、切口情況、第一診療轉(zhuǎn)歸）:普通情況良好；無引流管或引流管拔除；可門診拆線，切口愈合良好。結(jié)甲診療指南第49頁（十一）有沒有變異及原因分析：因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；術(shù)后診療甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。結(jié)甲診療指南第50頁常見頸部腫塊1、腫瘤原發(fā)性腫瘤：良性腫瘤如甲狀腺腺瘤、腮腺瘤、舌下囊腫和血管瘤等，惡性腫瘤如甲狀腺癌、惡性淋巴瘤等。轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱隔、乳腺、胃腸道等。2、炎癥急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、軟組織化膿性感染等。3、先天性畸形甲狀腺舌骨囊腫或瘺、囊狀水瘤、皮樣囊腫。結(jié)甲診療指南第51頁

1、甲狀舌骨囊腫甲狀舌骨囊腫多見于15歲以下兒童，男：女＝2：1。囊腫多位于頸正中線舌骨水平以下，表面光滑，與皮膚無粘連，可隨吞咽上下活動，伸舌時個別患者可見囊腫回縮或有向上牽拉感。腫塊穿刺可得白色粘液。普通診療不難，但有時需與異位甲狀腺及其新生物相判別，同位素掃描有利于二者區(qū)分。如有感染，局部皮膚紅腫，個別穿破后，可在局部留有疤痕或接口，且可重復(fù)發(fā)作。結(jié)甲診療指南第52頁甲狀舌管瘺外瘺口常位舌骨體上方至胸骨柄頸正中線或旁正中線之間。由外瘺口注入美藍，個別患者可見從舌盲孔流出。無感染時，外瘺口不易發(fā)覺；有感染時，外瘺口周圍皮膚有局部紅腫。結(jié)甲診療指南第53頁本病以手術(shù)切除為主。因為患者常合并有感染或有感染史，術(shù)前應(yīng)給以抗炎治療，以預(yù)防術(shù)后感染，影響切口愈合。為了徹底切除囊腫和竇道，術(shù)時可注入美藍，使竇道著色，便于追蹤切除。術(shù)中應(yīng)將舌骨體游離，切斷舌骨中段，小心分離囊腫包膜，向上直達舌體內(nèi)。如瘺管與舌盲孔相通，須一并徹底切除，盲孔殘端應(yīng)縫合結(jié)扎。結(jié)甲診療指南第54頁

2．炎性腫塊

(1)急性炎性腫塊：含有普通急性炎癥所持有紅、腫、痛、熱特征，起病急，病程短，多伴發(fā)燒，往往繼發(fā)于口、咽、喉部急性化膿性感染之后，診療普通不難，但需注意早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變并發(fā)感染可能。結(jié)甲診療指南第55頁(2)慢性炎性腫塊：慢性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)生于頭、面、頸部炎癥病灶。淋巴結(jié)不一樣程度腫大，散見于頜下區(qū)或頸上部和頸側(cè)部，腫塊較小，病程較長，可略硬但表面光滑，能活動，觸之輕度壓痛或不適。慢性淋巴結(jié)炎普通不需治療，應(yīng)主動治療其原發(fā)灶，仔細檢驗頸部、頭面部、外耳、口腔、扁桃體、牙齦等部位。如頦下淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)檢驗舌尖和下頜切牙；頜下淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)檢驗扁桃體等。慢性淋巴結(jié)炎常須與淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤及腫瘤頸部轉(zhuǎn)移灶等判別，必要時應(yīng)行腫大淋巴結(jié)病理檢驗（穿刺或切除）。結(jié)甲診療指南第56頁頸部淋巴結(jié)結(jié)核是頸部淋巴結(jié)特殊感染，多見于兒童和青少年?？蔀樵l(fā)性或繼發(fā)性，繼發(fā)性常由腹部或肺部結(jié)核經(jīng)過淋巴播散而形成。臨床上表現(xiàn)為頸部單側(cè)或雙側(cè)多個大小不等腫大淋巴結(jié)，單側(cè)居多，大多只累及一組淋巴結(jié)，普通位于胸鎖乳突肌前后緣。早期，腫大淋巴結(jié)較硬，無痛，能活動。隨即發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)除與周圍組織粘連外，還可相互粘連，融合成團，形成不能活動結(jié)節(jié)腫塊。晚期淋巴結(jié)可發(fā)生干酷樣變性或液化，形成寒性膿腫，甚至潰破，形成瘺管，排出混有干酪樣碎屑稀薄膿液。少數(shù)病人可有低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。結(jié)甲診療指南第57頁全身治療包含加強營養(yǎng)、休息和抗結(jié)核藥品治療，如異煙肼、利福平、鏈霉素等，局部治療主要是手術(shù)治療，如少數(shù)大而活動淋巴結(jié)，可手術(shù)切除；慢性潰瘍或竇道，可行刮除術(shù)；寒性膿腫未穿破者，可抽膿后注入異煙肼液沖洗；寒性膿腫合并化膿性感染，可先切開引流，感染控制后行刮除術(shù)。結(jié)甲診療指南第58頁3．新生物性腫塊

1)良性腫瘤(1)神經(jīng)鞘瘤：腫瘤來自神經(jīng)鞘膜細胞，多見于迷走、舌下和交感神經(jīng)或臂叢和頸部皮神經(jīng)。本病生長遲緩，孤立性，無痛，質(zhì)較硬，表面光滑，邊界清楚，可移動。如來自迷走神經(jīng)可產(chǎn)生刺激性咳嗽，有時可出現(xiàn)同例喉返神經(jīng)麻痹；來自交感神經(jīng)可有同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂及頭面部少汗或無汗等Horner氏綜合征；來自臂叢多位于鎖骨上區(qū)，因為腫塊壓迫，可產(chǎn)生同側(cè)上臂觸電感及放射痛；來自頸皮神經(jīng)有該神經(jīng)分布區(qū)疼痛感。結(jié)甲診療指南第59頁(2)頸動脈體瘤：為起源于頸動脈體少見腫瘤，多位于下頜角后方，即相當于頸動脈分叉處。腫瘤可因血管豐富而柔軟，也可因纖維組織極多而堅硬，軟可感到搏動，并可聞及雜音。腫瘤可左右移動但不能上下移動，病程較長，早期可無任何癥狀，但伴隨腫瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)可出現(xiàn)一系列癥狀，如壓迫喉返神經(jīng)時可出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、發(fā)音困難等；壓迫迷走神經(jīng)時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、腹痛、便秘等；壓迫頸交感神經(jīng)時可出現(xiàn)Horner氏綜合征(同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、發(fā)汗降低)。結(jié)甲診療指南第60頁(3)腮腺腫瘤：腮腺下極位于下頜角附近，此處生長腫瘤可表現(xiàn)為頸部腫塊，腮腺腫瘤以混合瘤最為多見，臨床表現(xiàn)為圓形或結(jié)節(jié)狀腫物，生長遲緩，質(zhì)地較硬，可活動。如腫瘤突然快速增大或術(shù)后復(fù)發(fā)，則提醒有惡變傾向。

(4)頜下腺腫瘤：以頜下腺混合