肝硬化腹水專題知識

肝硬化腹水專題知識肝硬化腹水專題知識第1頁目錄什么是肝硬化腹水肝硬化為何帶來一肚子“壞水”病理臨床表現(xiàn)病例討論肝硬化腹水專題知識第2頁什么是肝硬化腹水

肝硬化腹水是由一個或各種原因長久作用于肝臟引發(fā)肝臟慢性、進行性、彌漫性損害，肝細(xì)胞廣泛壞死，殘余肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生及纖維化，造成正常肝臟結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)以肝功效損害和門靜脈高壓為主及腹水形成臨床表現(xiàn)。肝硬化腹水專題知識第3頁肝硬化腹水專題知識第4頁肝硬化腹水專題知識第5頁肝硬化為何帶來一肚子“壞水”？腹水是肝硬化病人最常見癥狀之一，大家對此往往百思不得其解，肝生病了，它又不是自來水管，肚子里怎么會積水呢？這些水從哪里來呢？其實，這些積在肚子里水就是咱們平日攝取以及儲存在身體里水，肝臟生病以后，影響到了咱們?nèi)梭w水分布和排出，造成了水淤積。這種影響能夠經(jīng)過以下幾個方面形成：肝硬化腹水專題知識第6頁（1）壓力過大，水被迫遷居：肝硬化了，纖維組織增生，使流進肝臟門靜脈通道變得狹窄，肝內(nèi)毛細(xì)血管因為病變也變得異常波折，妨礙了血液順利流通。這么一來，血管壓力陡然增大了許多，血管血液待不住了，其中水分就透過血管壁，跑到腹腔去了，變成了腹水。肝硬化腹水專題知識第7頁（2）靜脈受阻，淋巴管幫忙：肝內(nèi)纖維組織一樣限制了肝靜脈流出肝臟通道，這些血液被阻滯在肝臟內(nèi)一個小腔內(nèi)，出不去，便轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨鸵?，大量淋巴液注入淋巴管，超出了胸?dǎo)管這個“中間商“輸送能力，淋巴液就只好可憐地流到腹腔，變成腹水，而且這種腹水是起源于血液，蛋白含量很高，產(chǎn)生速度快卻不輕易被吸收，所以就越積越多了。肝硬化腹水專題知識第8頁（3）肝臟遭罪，腎臟共苦：肝硬化，同甘共苦好弟兄腎臟也不輕松，因為血液流動在肝臟這里受到了妨礙，流到腎臟血液也降低了，為了緩解肝臟不利，腎臟也想出了很多方法，比如腎臟收縮使腎血流量也降低等等，可是越幫越忙，差點連腎自己也搭進去了，輕一點會水鈉潴留、少尿無尿，更嚴(yán)重者還會形成功效性腎衰。水排不出去，自然又淤積在腹腔，腹水又增加了。肝硬化腹水專題知識第9頁（4）腹水難消，細(xì)菌作亂：肝硬化時，人體抵抗力會下降，但同時腸壁滲透性增加了，假如此時飲食不注意，會造成腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖。細(xì)菌們以為力量強大，便變得騷動不安起來。當(dāng)它們認(rèn)為有機可乘，便成群結(jié)隊地跨過腸壁，來到腹腔闖蕩。因為它們大量繁殖，便引發(fā)腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎屬于嚴(yán)重感染，便使腹水生成得尤其快。假如對這些非法“移民”細(xì)菌制裁稍晚，很輕易發(fā)生休克或器官功效衰竭，甚至危及生命。肝硬化腹水專題知識第10頁病理

肝腹水是肝硬化最突出臨床表現(xiàn)；失代償期患者75％以上有腹水。腹水形成機制為鈉、水過量潴留，與以下腹腔局部原因和全身原因相關(guān)：a:門靜脈壓力增高：超出300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收降低而漏入腹腔。b:低白蛋白血癥：白蛋白低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成份外滲。肝硬化腹水專題知識第11頁c:淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超出胸導(dǎo)管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。d:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。e:抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加。f:有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而造成腎血流量、排鈉和排尿量降低。肝硬化腹水專題知識第12頁肝硬化腹水專題知識第13頁肝硬化腹水專題知識第14頁臨床表現(xiàn)腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。個別患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水經(jīng)過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進入胸腔所致。

肝硬化腹水專題知識第15頁病例特點:患者，女，曹紅霞，65歲，住院號：7606，4月15號入院。因重復(fù)腹脹，納差4月余入院，患者4月來無誘因下重復(fù)出現(xiàn)上腹部飽脹不適，與進食無關(guān)，伴有納差乏力，有2型糖尿病病史。入院時T37oCP88次/分R20次/分BP110/70mmHg查體：頸部見蜘蛛痣，肝掌（+），腹部膨隆。肝硬化腹水專題知識第16頁輔助檢驗肝膽B(tài)超提醒：肝硬化，脾大，腹水。4.16

電解質(zhì)：納134mmol/L氯94mmol/L鈣2.04mmol/L葡萄糖：13.194.16

尿常規(guī)：紅細(xì)胞86.1/uLPT:19.8S糖化血紅蛋白6.7%生化示：Ca:1.97mmol/L白蛋白28.6g/L總膽紅素：58umol/L直接膽紅素：20.7umol/L間接膽紅素:37.3umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶:34u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶49u/L肝硬化腹水專題知識第17頁輔助檢驗4.16

血常規(guī)：白細(xì)胞：2.91x109/L紅細(xì)胞：2.91x1012/L血紅蛋白：99g/L4.18

腹水常規(guī)+生化：乳酸脫氫酶293u/L。4.29

電解質(zhì)：鉀3.3mmol/L白蛋白29.5g/L總膽紅素54.7umol/L直接膽紅素24.2umol/L間接膽紅素30.5umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶30u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶47u/L5.6

電解質(zhì)：鈉134mmol磷0.95mmol/L肝硬化腹水專題知識第18頁護理診療1體液過多與肝功效減退引發(fā)低蛋白血癥，醛固酮和抗利尿激素増多及門靜脈高壓相關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功效衰竭致代謝紊亂相關(guān)。3焦慮與長久腹脹，病情重復(fù)，遷延不愈相關(guān)。4便秘與長久臥床活動少造成腸蠕動減退相關(guān)。肝硬化腹水專題知識第19頁5有皮膚完整性受損危險與皮膚水腫，干燥，瘙癢，組織抗損傷能力下降相關(guān)。6有感染危險與機體抵抗力下降，血液白細(xì)胞降低，和皮膚瘙癢相關(guān)。7有受傷危險與機體嚴(yán)重消耗，頭暈等原因相關(guān)。8潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，感染，肝腎綜合癥，原發(fā)性肝癌，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。肝硬化腹水專題知識第20頁護理目標(biāo)1，水腫逐步減輕或消失，身體舒適感增加。2，營養(yǎng)情況改進。3，消除焦慮心理，保持樂觀情緒。4，去除造成便秘原因，正常排泄成形軟便。5，保持皮膚完整狀態(tài)，未出現(xiàn)破損和繼發(fā)感染。6，去除感染危險原因，無感染跡象或感染被控制。7，去除受傷危險原因，未發(fā)生受傷。肝硬化腹水專題知識第21頁護理辦法（1）普通護理

確保病人有充分睡眠和休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)；合理調(diào)配飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食。忌食堅硬、刺激性食品，以免造成食道靜脈曲張破裂出血。水腫或腹水者，應(yīng)限制鹽攝入。肝性腦病病人嚴(yán)格限制蛋白。做好安全防范辦法，如加用床欄。黃疸可致皮膚瘙癢，因病人營養(yǎng)情況差，抵抗力低，血小板少，應(yīng)做好皮膚護理，可用溫?zé)崴猎』蛲恐拱W劑，預(yù)防抓傷皮膚引發(fā)出血、感染。對久治不愈慢性肝病病人消極失望情緒，應(yīng)給予撫慰。做好口腔護理，以消除肝臭味，促進食欲，以預(yù)防繼發(fā)感染。肝硬化腹水專題知識第22頁（2）并發(fā)癥護理1，腹水護理

大量腹水造成呼吸困難，可使其取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量，降低肺淤血，增加舒適感。出現(xiàn)臍疝時要注意局部皮膚保護，可使用護帶預(yù)防臍疝破潰引發(fā)腹水外漏，降低感染機會。有水腫臥床病人，防止長時間局部受壓，以防皮損，要勤翻身，按摩骨突出部，使用氣褥或氣墊交替托起受壓部位。使用熱水袋時要預(yù)防燙傷。每日測量腹圍，定時測量體重，觀察腹水消長情況，詳細(xì)統(tǒng)計24小時出入量。在使用利尿劑時要注意抽血查電解質(zhì)。放腹水可改進腹壓增高不適，但放腹水不可過快過多，應(yīng)于放水同時束緊腹帶，預(yù)防減壓后出現(xiàn)腹腔臟器充血。放水后觀察意識改變，發(fā)覺肝昏迷先兆要及早處理。肝硬化腹水專題知識第23頁2，出血護理

肝臟受損致凝血酶原、纖維蛋白原、各種凝血因子生成抑制，加之脾功效亢進易發(fā)生出血。護理人員應(yīng)親密觀察病人有沒有鼻出血、牙齦出血及便血。注意保持大便通暢，防止排便用力引發(fā)肛周血管破裂出血。肝硬化腹水專題知識第24頁腹腔穿刺放腹水護理在放腹水前，為防止損傷膀胱，應(yīng)督促病人術(shù)前排尿，在手術(shù)時，患者應(yīng)采取舒適坐或半臥姿勢，觀察患者脈搏，呼吸面部表情，如有異常，應(yīng)停頓放液。且放液速度不宜過快，放液量每次不超出~3000ml

為宜。手術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息8~12小時，親密觀察患者病情改變，再測量一次患者體重，腹圍，并將腹帶將腹圍包扎，以免因腹壓降低而使腹水快速生成。肝硬化腹水專題知識第25頁病情觀察

1.依據(jù)病情隨時觀察神志、表情、性格改變以及撲翼樣震顫等肝昏迷先兆表現(xiàn)。2.對躁動不安患者，應(yīng)用約束帶、床欄等保護性辦法，以免墜床。3.觀察鼻、牙齦、胃腸等出血傾向，若有嘔血及便血時，做好統(tǒng)計，及時與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)作對癥處理。肝硬化腹水專題知識第26頁心理護理在護理過程中，應(yīng)多給患者關(guān)心和勉勵，使其拋卻消極和焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病堅定信心，以助于身體康復(fù)。肝硬化腹水專題知識第27頁健康教育肝硬化腹水患者飲食注意：第一、肝硬化腹水患者要確保維生素供給。維生素C直接參加肝臟代謝，促進肝糖原形成。增加體內(nèi)維生素C濃度，能夠保護肝細(xì)胞抵抗力及促進肝細(xì)胞再生。腹水中維生素C濃度與血液中含量相等，故在腹水時應(yīng)補充大量維生素C。吃水果時應(yīng)剝皮或榨成汁飲用。除了選擇富含這些維生素食物外，也可口服各種維生素制劑，腹水患者要確保維生素供給。肝硬化腹水專題知識第28頁另外，維生素B1、維生素B2等B族維生素對于改進癥狀有主要作用。除了選擇富含這些維生素食物外，也可口服各種維生素制劑，腹水患者要確保維生素供給。第二、供給充分碳水化合物。碳水化合物充分可降低蛋白質(zhì)消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；碳水化合物能保持肝細(xì)胞內(nèi)糖元含量，使其用于肝組織組成和增生，以保護肝臟。預(yù)防毒素對肝細(xì)胞損害，天天可吃淀粉類食物350克～450克。肝硬化腹水專題知識第29頁第三、供給適量脂肪。脂肪攝入普通可不加限制，因肝硬化腹水病人多有厭油及食欲不振等癥狀，通常情況下，不會出現(xiàn)脂肪攝入過多問題。第四、多吃含鋅、鎂豐富食物。肝硬化病人普遍血鋅水平較低，尿鋅排出量增加，肝細(xì)胞內(nèi)含鋅量也降低，當(dāng)飲酒時，血鋅量會繼續(xù)降低，應(yīng)禁止飲酒，適當(dāng)食用瘦豬肉、牛肉、蛋類、魚類等含鋅量較多食物。為了預(yù)防鎂離子缺乏，如多食用綠葉蔬菜、豌豆、乳制品和谷類等食物。肝硬化腹水專題知識第30頁第五、合理應(yīng)用蛋白質(zhì)。為促進肝細(xì)胞修復(fù)與再生、應(yīng)增加蛋白質(zhì)供給，普通應(yīng)占總熱能15％，尤其應(yīng)確保一定數(shù)量優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物性蛋包質(zhì)、豆制品等供給。不過一定要注意不能過多補充，一旦過量輕易引發(fā)肝昏迷現(xiàn)象。對腹水患者尤其要注意。肝硬化腹水專題知識第31頁第六、限制膳食中鹽與鈉。當(dāng)有水腫或輕度腹水病人應(yīng)給予低鹽飲食，每日攝入鹽量不超出3克；嚴(yán)重水腫時宜用無鹽飲食，鈉應(yīng)限制在500毫克左右。禁食含鈉較多食物。每日進水量應(yīng)限制在1000毫升～1500毫升。肝硬化腹水專題知識第32頁護理評價患者腹脹有所改進，生命體征平穩(wěn)，試驗室檢驗指標(biāo)等向正常方向發(fā)展，大便通暢，皮膚完整，未見破潰，病人焦慮感減輕，情緒穩(wěn)定，有良好心態(tài)，了解肝腹水疾病相關(guān)知識，掌握了正確飲食方式。肝硬化腹水專題知識第33頁治療

普通治療

休息，限制水和鹽攝入，預(yù)防水鈉潴留引發(fā)腹水深入增多。針對病原治療

乙型、丁型病毒性肝炎引發(fā)腹水，都必須選取核苷類藥品抗病毒。對于丙型肝炎病毒引發(fā)腹水，可選取廣譜抗病毒藥如病毒唑口服。甲型和戊型急性肝炎在保肝抗炎治療同時輔以針對腹水治療。肝硬化腹水專題知識第34頁治療

利尿劑使用

通常采取螺內(nèi)酯100mg/d，呋塞米40mg/d口服利尿，效果不佳劑量按照螺