顱腦外傷患者的麻醉管理

顱腦損傷概述及

麻醉管理顱腦外傷患者的麻醉管理第1頁(yè)

相關(guān)生理顱腦外傷患者的麻醉管理第2頁(yè)一，腦代謝腦是機(jī)體代謝率最高器官，相當(dāng)于全身氧耗量20%；腦依靠有氧代謝，能量貯備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之對(duì)應(yīng)增加。顱腦外傷患者的麻醉管理第3頁(yè)二，腦血流腦血流占心輸出量12﹪～15﹪；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦灌注壓（CPP）是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓改變?cè)?0∽150mmHg范圍時(shí),腦血流可保持相對(duì)恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流量調(diào)整最敏感，完成該反射大約需30s。顱腦外傷患者的麻醉管理第4頁(yè)三，顱內(nèi)壓（ICP）顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流三個(gè)部分，任何一部分發(fā)生改變將影響到其它兩部分。若超出了生理程度，失去相互調(diào)整平衡，將造成顱內(nèi)壓升高；正常值為5～15mmHg。顱腦外傷患者的麻醉管理第5頁(yè)顱腦損傷患者病情特點(diǎn)顱腦外傷患者的麻醉管理第6頁(yè)病情緊急，嚴(yán)重，常伴有其它器官系統(tǒng)損傷外力作用于頭部造成顱骨、腦膜、腦血管和腦組織機(jī)械形變，損傷類型取決于機(jī)械形變發(fā)生部位和嚴(yán)重程度原發(fā)性腦損傷：神經(jīng)組織和腦血管損傷繼發(fā)性腦損傷：腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等飽胃，返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高顱腦外傷患者的麻醉管理第7頁(yè)顱腦外傷臨床應(yīng)用分類

以顱腦損傷部位和損傷病理形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)依據(jù)硬腦膜是否完整：開放性顱腦損傷——硬腦膜破裂，腦脊液外流，顱腔與外界交通閉合性顱腦損傷——原發(fā)性和繼發(fā)性顱腦外傷患者的麻醉管理第8頁(yè)依據(jù)病情輕重分類

輕型(1)傷后昏迷時(shí)間O～30分鐘(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀(3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢驗(yàn)無(wú)顯著改變主要包含單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。顱腦外傷患者的麻醉管理第9頁(yè)依據(jù)病情輕重分類

中型(1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)(2)有輕微神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變主要包含輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。顱腦外傷患者的麻醉管理第10頁(yè)依據(jù)病情輕重分類

重型(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐步加重或再次出現(xiàn)昏迷(2)有顯著神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有顯著改變主要包含廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫顱腦外傷患者的麻醉管理第11頁(yè)依據(jù)病情輕重分類

特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其它部位臟器傷、休克等(2)已經(jīng)有晚期腦疝，包含雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停頓顱腦外傷患者的麻醉管理第12頁(yè)閉合性顱腦損傷傷情評(píng)分與分型顱腦外傷患者的麻醉管理第13頁(yè)

格拉斯哥昏迷分級(jí)法（Glasgowcomascoresscale,GCS）

采取睜眼(Eyeopening)、語(yǔ)言(Verbalresponses)、運(yùn)動(dòng)(Motorresponse)三方面能力進(jìn)行記分，共計(jì)15項(xiàng)，對(duì)急性閉合性顱腦損傷進(jìn)行分型。顱腦外傷患者的麻醉管理第14頁(yè)Glasgow昏迷量表

睜眼反應(yīng)

分?jǐn)?shù)自發(fā)睜眼 4呼喚可睜眼 3疼痛刺激睜眼 2無(wú)睜眼反應(yīng) 1顱腦外傷患者的麻醉管理第15頁(yè)Glasgow昏迷量表

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

分?jǐn)?shù)按指令運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5逃避疼痛(屈曲) 4疼痛刺激屈曲 3疼痛刺激伸直 2無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1顱腦外傷患者的麻醉管理第16頁(yè)Glasgow昏迷量表

語(yǔ)言反應(yīng)

分?jǐn)?shù)定向?qū)Υ? 5語(yǔ)言含混 4無(wú)意義言語(yǔ) 3無(wú)意義聲音 2無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 1顱腦外傷患者的麻醉管理第17頁(yè)輕型：13~15分，意識(shí)障礙在20min以內(nèi)。中型：9~12分，意識(shí)障礙在20min至6h。重型：3~8分，意識(shí)障礙在6h以上。特重型：3～5分。判定昏迷標(biāo)準(zhǔn)：①不能睜眼；②不能說(shuō)出能夠了解言語(yǔ)；③病人不能按吩咐動(dòng)作去作。（GCS評(píng)分<8）但應(yīng)排除來(lái)自酗酒、服大量鎮(zhèn)靜劑、癲癇連續(xù)狀態(tài)所致。顱腦外傷患者的麻醉管理第18頁(yè)急性顱腦損傷

術(shù)前評(píng)定&準(zhǔn)備有沒(méi)有其它臟器損傷存在固定和保護(hù)頸椎，防止暴力搬動(dòng)患者建立通暢氣道預(yù)防返流誤吸輔助檢驗(yàn)如CT等顱腦外傷患者的麻醉管理第19頁(yè)麻醉藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)：①誘導(dǎo)快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無(wú)知曉；③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對(duì)CO2反應(yīng)；⑤不影響血腦屏障功效，無(wú)神經(jīng)毒性；⑥臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕；⑦停藥后清醒快速，無(wú)興奮及術(shù)后精神癥狀；⑧無(wú)殘余藥品作用。顱腦外傷患者的麻醉管理第20頁(yè)麻醉藥品對(duì)腦血流影響增加氟烷>地氟醚>異氟醚>七氟醚司可林,阿曲庫(kù)胺(組胺釋放)降低巴比妥類藥品阿片類藥品異丙酚，咪唑安定，依靠咪酯等顱腦外傷患者的麻醉管理第21頁(yè)麻醉方法選擇快速誘導(dǎo)（異丙酚＋愛可松）大口徑吸引器必要時(shí)氣管切開或環(huán)甲膜穿刺14G留置針有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)

顱腦外傷患者的麻醉管理第22頁(yè)麻醉誘導(dǎo)和維持全麻誘導(dǎo)力爭(zhēng)快捷平穩(wěn)，預(yù)防高碳酸血癥和低氧血癥，中度過(guò)分通氣有利于降低ICP。慣用異丙酚或依靠咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引發(fā)心血管反應(yīng)降低到最低程度。麻醉期間防止發(fā)生興奮和躁動(dòng)，多以復(fù)合麻醉維持。顱腦外傷患者的麻醉管理第23頁(yè)異丙酚：2mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；伴隨劑量加大，可顯著降低動(dòng)脈血壓，所以對(duì)顱內(nèi)高壓病人要尤其注意，防止影響顱內(nèi)灌注壓。依靠咪酯：含有腦保護(hù)作用，尤其適合用于心功效不全神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.15～0.3mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功效，故不宜連續(xù)靜脈輸注七氟醚：吸入0.5～1MAC時(shí)，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動(dòng)調(diào)整功效受損。吸入4～5%高濃度時(shí)EEG展現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和清醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)很好吸入全麻藥。非去極化肌松藥：阿曲庫(kù)銨，順阿曲。顱腦外傷患者的麻醉管理第24頁(yè)術(shù)中輸液標(biāo)準(zhǔn)限制輸液速度，但不應(yīng)引發(fā)嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓；失血量少者可無(wú)須輸全血，維持HCT為30%－35%；監(jiān)測(cè)血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質(zhì)紊亂。顱腦外傷患者的麻醉管理第25頁(yè)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)1、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；2、心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、心肌有沒(méi)有缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功效及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過(guò)分通氣；5、體溫監(jiān)測(cè)是否有高熱；顱腦外傷患者的麻醉管理第26頁(yè)6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量；8、動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡；9、腦電圖監(jiān)測(cè)術(shù)中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測(cè)腦干視覺(jué)、聽覺(jué)和外周神經(jīng)通路功效完整性；顱腦外傷患者的麻醉管理第27頁(yè)11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測(cè)腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測(cè)空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可反應(yīng)腦氧供需平衡；13、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確測(cè)得顱內(nèi)壓值。顱腦外傷患者的麻醉管理第28頁(yè)即時(shí)相關(guān)處理顱腦外傷患者的麻醉管理第29頁(yè)顱內(nèi)壓及其增高臨床表現(xiàn)高血壓心動(dòng)過(guò)緩周期性呼吸癲癇發(fā)作CT上可見中線偏移顱腦外傷患者的麻醉管理第30頁(yè)降低顱內(nèi)壓方法1.體位2.過(guò)分通氣(PaCO225-30mmHg)腦酸中毒時(shí)，腦血管麻痹，過(guò)分通氣效果不佳3.腦脊液引流4.脫水劑(甘露醇0.25-1.0g/kgIV)5.利尿劑(速尿1mg/kgIV)6.糖皮質(zhì)激素（10～20mg）7.靜脈麻醉藥顱腦外傷患者的麻醉管理第31頁(yè)腦水腫發(fā)病機(jī)理：

血管原性腦水腫(BBB破壞細(xì)胞外、早期、擴(kuò)張度小、5%）

細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞內(nèi)、全程）滲透壓性腦水腫（甘露醇只能作用在正常腦區(qū)、加重間隙水腫）間質(zhì)性腦水腫（非滲透性利尿劑）顱腦外傷患者的麻醉管理第32頁(yè)血管源性腦水腫

血腦屏障功效破壞腦挫傷BBB破壞

大分子物質(zhì)經(jīng)過(guò)細(xì)胞間隙

細(xì)胞外水腫(高濃度蛋白質(zhì),血漿成份)

主要在腦白質(zhì)(白質(zhì)細(xì)胞外間隙>800?,灰質(zhì)150~200?白質(zhì)間隙大于灰質(zhì)4~6倍,腦水腫主要在白質(zhì)進(jìn)展其速度取決于血管內(nèi)靜水壓-腦實(shí)質(zhì)組織壓之差(開顱后急性腦膨出)顱腦外傷患者的麻醉管理第33頁(yè)腦水腫誘發(fā)原因術(shù)中腦組織被牽拉、壓迫腫瘤（膠質(zhì)瘤）未全切術(shù)中長(zhǎng)久低血壓、缺氧損傷主要?jiǎng)用}或靜脈鞍區(qū)或下丘腦區(qū)手術(shù)癲癇發(fā)作血管痙攣（SAH)

惡性高熱顱腦外傷患者的麻醉管理第34頁(yè)腦水腫預(yù)防和處理圍術(shù)期確保氣道通暢、氧供，穩(wěn)定腦灌注壓、減輕對(duì)腦組織牽拉。處理：脫水利尿；不主張任何形式過(guò)度通氣皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素）；亞低溫（早期、及時(shí)、3-5天）手術(shù)減壓。顱腦外傷患者的麻醉管理第35頁(yè)顱腦損傷與低氧血癥病因

吸入氧分壓太低;、通氣量不足,肺彌散功效障礙、肺通氣/灌流百分比失調(diào)

對(duì)機(jī)體危害

1.缺氧→無(wú)氧代謝產(chǎn)物→乳酸代謝性酸中毒→臟器功效失調(diào)↓能源供給不足→鈉泵功效失調(diào)→K+外流Na+.H+內(nèi)流→高鉀血癥,細(xì)胞內(nèi)酸中毒→神經(jīng)毒性物質(zhì)增加,血腦屏障破壞.顱腦外傷患者的麻醉管理第36頁(yè)2.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響

CMRO23ml/100g.min一旦停頓吸氧PjVO2<2.67kPa→昏迷3.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響

(心肌耗氧量10ml/100g.min)急性缺氧早期→化學(xué)感受器→興奮交感神經(jīng)→HR↑MAP↑CO↑腦血管及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張而肺.腹腔.腎等內(nèi)臟血管收縮.加重臟器損害顱腦外傷患者的麻醉管理第37頁(yè)腦保護(hù)主要辦法標(biāo)準(zhǔn)：

1.擴(kuò)充血容量提升腦灌注壓

2.

改進(jìn)血液粘滯性(中度血液稀釋)3.

擴(kuò)張血管、改進(jìn)腦微循環(huán)

預(yù)防或治療腦水腫方法：

1.

亞低溫

2.

巴比妥類

3.

鈣通道組滯劑(尼莫地平等)顱腦外傷患者的麻醉管理第38頁(yè)稀釋性低鈉(SIADH)治療治療標(biāo)準(zhǔn):限水、必要時(shí)補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉方法：250ml/d

血Na

115~120mmol/L伴有精神癥狀輸入3%高滲鹽水1~2ml/kg/h

能夠增加血Na1~2mmol/L/h

每小時(shí)測(cè)量血鈉1次

24h增加不能

12mmol/L

血清鈉不能

130mmol/L。顱腦外傷患者的麻醉管理第39頁(yè)水、電解質(zhì)紊亂預(yù)防預(yù)防

圍術(shù)期動(dòng)態(tài)檢測(cè)出入量、電解質(zhì)、體重、血色素、紅血球比積、血漿蛋白、尿比重。