冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病.第1頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是血管腔阻塞，造成心肌缺血，缺氧而引發(fā)心臟病病變和冠狀動(dòng)脈功能性變化（痙攣），稱冠狀動(dòng)脈性心臟病簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。最常見類型：多發(fā)＞40歲，男＞女，腦力勞動(dòng)較多。美國占人口死亡之?dāng)?shù)1/3-1/2，占心臟病死亡之?dāng)?shù)50-75%。我國約占死亡人數(shù)10-20%，心臟病人近年增高趨勢。.第2頁

一、無癥狀冠心病（隱匿性冠心?。簾o癥狀、靜息或負(fù)荷試驗(yàn)后有缺血，心電圖變化。

二、心絞痛型冠心病：發(fā)作性胸骨疼痛，一次性心肌供血不足。

三、心肌梗死型冠心?。汗跔顒?dòng)脈閉塞，心肌缺血，壞死。

分型.第3頁

四、缺血性心肌病型冠心病：心肌增大，心力衰竭和心律失常。心肌纖維化引發(fā),臨床體現(xiàn)與原發(fā)擴(kuò)張型心肌病類似。

五、猝死型冠心?。阂蛟l(fā)性心臟驟停而猝死，缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引發(fā)嚴(yán)重室性心律失律?！?/p>

*急性冠狀動(dòng)脈綜合征：粥樣斑塊破裂，繼而出血和血栓形成，引發(fā)冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞所致。其臨床體現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗塞或心源性猝死等，約占冠心病30%。.第4頁心絞痛

.第5頁

冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇，臨時(shí)缺血與缺氧所引發(fā)臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢。常發(fā)于勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸制劑后消失。＞40歲，多見男性，常見誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食，受寒、陰雨天氣，急性循環(huán)衰竭。.第6頁【病因】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，尚有積極脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，梅毒性積極脈炎，原發(fā)性肥厚性心肌病，先天性冠狀動(dòng)脈畸型，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎。.第7頁【發(fā)病機(jī)制】

冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代謝需要，引發(fā)心肌急劇，臨時(shí)缺血、缺氧產(chǎn)生心絞痛。.第8頁心肌耗氧：由心肌張力，心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定。心肌能量產(chǎn)生需要大量氧供。心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65-75%。正常情況下，冠狀動(dòng)脈有很大儲(chǔ)藏力量，血流量隨身體生理情況顯著變化，例如體力活動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈合適擴(kuò)張，血流量增加6-7倍，缺氧對(duì)血流量增加4-5倍。.第9頁當(dāng)冠脈狹窄或部分分支閉塞：擴(kuò)張削弱，血流量減少，心肌供血如減少到尚能應(yīng)付平時(shí)需要，則休息無癥狀。心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭、心肌張力增加、心肌收縮增加、心率增加，致心肌氧耗量增加，心肌對(duì)血液需求量增加。.第10頁當(dāng)冠脈發(fā)生痙攣（如吸煙過渡，α腎上脈能神經(jīng)興奮，TXA2和血色素增多等神經(jīng)休液障礙）冠脈血量深入減少?；蛲蝗话l(fā)生循環(huán)血流量減少（如休克、極度心動(dòng)過速）嚴(yán)重缺血，血流量未減，血液攜氧量不足。.第11頁·疼痛原因：缺氧，心肌內(nèi)過多酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟自主神經(jīng)傳入纖維未稍，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和對(duì)應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。對(duì)應(yīng)脊髓段脊神經(jīng)分布區(qū)域：胸骨后兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是左側(cè)，多不在心臟部位。.第12頁【病理解剖和病理生理】

穩(wěn)定型心膠痛顯示冠狀動(dòng)脈造影：有1、2或3支動(dòng)脈直徑減少＞70%。病變者各占25%左右，5-10%有左冠狀動(dòng)脈主干狹窄。15%患者無顯著狹窄，也許是冠脈痙攣，冠脈循環(huán)小動(dòng)脈病變，血紅蛋白和氧解離異常，交感神通過度活動(dòng)，兒茶酚胺分泌過多或代謝異常所致。心絞痛發(fā)作：心臟和肺順應(yīng)性減低。及左心室收縮和舒張功能障礙病理生理變化。.第13頁【臨床體現(xiàn)】一、癥狀：胸痛為主要臨床體現(xiàn)。特點(diǎn)：（一）部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)范圍手掌大小，甚至橫貫前胸，常放射至左肩及四側(cè)達(dá)無名指和小指或頸、咽或下頜部。（二）性質(zhì)：為壓迫胸間或緊縮性。也有燒灼感，但尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死恐懼感。停頓活動(dòng)緩和。（三）誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)激發(fā)。飽食、寒冷、吸煙，心動(dòng)過速，休息亦可誘發(fā)，疼痛發(fā)生于勞力和激動(dòng)當(dāng)初，典型心絞痛在相同條件下發(fā)生，晨間痛感較低，易引發(fā)心絞痛。（四）連續(xù)時(shí)間：逐漸性加重3-5分鐘消失，停頓，舌下含服硝酸甘油緩和，可數(shù)天，數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日數(shù)次發(fā)作。.第14頁二、體征：一般無體征，心率加快，血壓升高，體現(xiàn)焦慮，皮膚冷汗，可有S3、S4、臨時(shí)心尖區(qū)收縮期雜音。.第15頁【試驗(yàn)室和其他檢查】一、心臟X線檢查：無異常或心影大，肺充血等。.第16頁

二、心電圖檢查：診斷心絞痛最常用辦法。

（一）靜息心電圖：多數(shù)在正常范圍，也許現(xiàn)有ST-T變化，有時(shí)有心室或束支傳導(dǎo)阻滯或早搏等心律失常?！?/p>

（二）發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)，臨時(shí)心肌缺血引發(fā)ST波段變化，常見壓低0.1mv（1mm）以上。發(fā)作緩和多較快，有時(shí)T波倒置，也有原連續(xù)倒置發(fā)作時(shí)直立（假性正?；㏕波變化下如ST段持異性。變異性心絞痛ST段有關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高。·

（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)擔(dān)激發(fā)心肌缺血。辦法：分級(jí)踏扳或蹬車，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸分級(jí)，平板試驗(yàn)以達(dá)成年紀(jì)予計(jì)可達(dá)成最大心率（HRmax）或85%-90%最大心率為負(fù)荷目標(biāo)，前者為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者為亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測心電圖變化，主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后60-80mv）連續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，步態(tài)不穩(wěn)，室速和血壓下降應(yīng)停頓。禁忌征：心梗急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，顯著心衰，嚴(yán)重心律失常。其他負(fù)荷試驗(yàn)二階梯運(yùn)動(dòng)，心房調(diào)搏，異丙腎，潘生丁試驗(yàn)臨床少用?！?/p>

（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測，動(dòng)態(tài)心電圖。.第17頁.第18頁.第19頁

三、放射性核素檢查

（一）20LT1-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)。201T1（鉈）隨冠脈血流很快被正常心肌攝取，灌注缺損主要見于，心梗斑痕部位，冠狀動(dòng)脈供血不足部位心肌，顯著灌注損傷在運(yùn)動(dòng)后缺血區(qū)。

（二）放射性核素心腔造影，靜脈注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后再注射99mTC，使紅細(xì)胞被標(biāo)識(shí)上放射性核素，得到心腔內(nèi)血池顯影，可測定左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。.第20頁四、冠狀動(dòng)脈造影：

選擇性冠脈造影，可使左、右冠脈及其主要分支顯影，左前斜、右前斜兩個(gè)平面進(jìn)行電影照相或迅速進(jìn)行攝像，發(fā)覺各支動(dòng)脈狹窄病變部位并估計(jì)程度，管腔直徑減少70-75%以上嚴(yán)重影響血供50-70%也有一定意義。主要指征①介入治療或旁路移植手術(shù)。②也許確診者。

五、其他檢查二級(jí)超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲顯像血管鏡檢查

.第21頁

【診斷和鑒別診斷】.第22頁一、心絞痛分型診斷（一）勞累性心絞痛、體力勞累、情緒激動(dòng)增加心肌需氧誘發(fā)。

1、穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)，允變化，每日每個(gè)月發(fā)作性質(zhì)部位無變化，疼痛時(shí)限相仿（3-5分）。

2、初發(fā)型心絞痛：初次變化勞累性心絞痛，時(shí)間未到1個(gè)月。穩(wěn)定型心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛，再次發(fā)作，時(shí)間＜1個(gè)月。

3、惡化型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛患者，3個(gè)月內(nèi)疼痛頻率，程度，時(shí)限誘發(fā)原因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。.第23頁（二）自發(fā)性心絞痛特點(diǎn)：疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引發(fā)心肌需氧量增加，無顯著關(guān)系。與冠脈血流儲(chǔ)藏量減少有關(guān)。

1、臥位型心絞痛：休息、熟睡發(fā)生，不易為硝酸甘油緩和。

2、變異型心絞痛：臨床體現(xiàn)同臥位，心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

3、急性冠狀動(dòng)脈功能不全，亦稱中間綜合征。疼痛在休息，睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)30分或1小時(shí)以上。

.第24頁4、梗死后心絞痛是急性心梗后，1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛。5、不穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗死間中間狀態(tài)。包括除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外，上述所有類型，還包括冠脈成形術(shù)后心絞痛，冠脈旁路術(shù)后心絞痛。（三）混合性心絞痛，特點(diǎn)：胸痛既在心肌需氧量增加時(shí)，發(fā)生亦可在心肌需氧無顯著增加時(shí)發(fā)生。.第25頁二、心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)，分4級(jí)（據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)）

Ⅰ級(jí)，一般體力活動(dòng)（步行、登樓）不受限制，僅在強(qiáng)快或長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生?！?/p>

Ⅱ級(jí)，一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中，精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)，步行或登樓：步行兩個(gè)街區(qū)以上，登樓一層以上，爬山，均引發(fā)心絞痛?！?/p>

Ⅲ級(jí)，一般體力活動(dòng)顯著受限，步行1-2個(gè)街區(qū)，登樓一層引發(fā)心絞痛。

Ⅳ級(jí)，一切體力活動(dòng)都引發(fā)不適，靜息時(shí)可發(fā)生。.第26頁三、鑒別診斷

（一）心臟神經(jīng)癥

（二）急性心肌梗死

（三）其他疾病引發(fā)心絞痛

（四）肋間神經(jīng)痛

（五）不典型疼痛.第27頁【預(yù)后】視冠脈病變范圍及心功能，左主干病變最嚴(yán)重，死亡率高達(dá)30%，依次為三支、二支、一支病變。射血分?jǐn)?shù)低，室壁運(yùn)動(dòng)障礙愈后差。.第28頁

[防治]

標(biāo)準(zhǔn)改善冠脈血供，減輕心肌耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化。.第29頁一、發(fā)作時(shí)治療

（一）休息：停頓活動(dòng)

（二）藥品治療：硝酸酯類，擴(kuò)張冠脈，減少阻力，增加冠脈循環(huán)血量，血管擴(kuò)張，減少回心血量，減少心臟前，后負(fù)荷，心肌氧需，緩和心絞痛。1、硝酸甘油0.3-0.6mg3分鐘見效，1-2分起作用，半小時(shí)癥狀消失。長期服用耐藥性，停用10小時(shí)恢復(fù)，副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸、偶血壓下降。

2、硝酸異山梨酯5-10mg舌下含服2-5分鐘見效，連續(xù)2-3小時(shí)。

3、亞硝酸異戊酯0.2ml/安瓿，包裹，敲碎吸入，作用快而短，10-15秒開始，數(shù)分鐘消失。.第30頁二、緩和期治療避免誘因，調(diào)整生活和工作量，不穩(wěn)定心絞痛應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀測。（一）硝酸酯類1、硝酸異山梨酯5~20mg3/日半小時(shí)起作用，連續(xù)3-5小時(shí)，緩和劑12小時(shí)，可20mg2/日。單硝酸異山梨酯20~40mg2/日。2、戊四硝酯10-30mg3~4次/日1~1.5小時(shí)起作用，連續(xù)4-5小時(shí)。3、長期有效硝酸甘油半小時(shí)起作用，連續(xù)8-12小時(shí)，2.5mgq8h。2%硝酸甘油膏或橡皮貼片（5-10mg）貼胸前。.第31頁（二）β受體阻滯劑阻斷交感胺類，減慢心率，減少血壓，減低心肌收縮力，氧耗量，緩和心絞痛。副作用：心肌收縮力減少，但減少心肌耗氧遠(yuǎn)超副作用。普荼洛爾10mg3-4/日逐漸加量到100-200mg/d氧烯洛爾（心保平）20-40mg3/日到240mg/d阿普洛爾（心得舒）25-50mg3/日到400mg/d吲哚洛爾（心得靜）5mg3/日到60mg/d可與硝酸酯劑適用注意①有協(xié)同作用劑量應(yīng)偏小,免引發(fā)體位性低血壓。②停用時(shí)要逐漸減量,突然停用誘發(fā)心梗也許。③心功能不全（重）支氣管哮喘心動(dòng)過緩不宜用。④我國患者敏感，耐量小。.第32頁（三）、鈣通道阻滯劑，抑制心機(jī)細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)鈣離子，抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠脈解除痙攣，擴(kuò)張血管，減少動(dòng)脈壓；減少血粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。①維拉帕米40-80mg3/日緩釋劑240mg/日。②硝苯地平（心痛定）10-20mg3/日，可舌下含服，緩釋劑20-40mg1-2/日。副作用：頭痛、頭暈、無力、血壓下降、心率快。同類制劑，尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平，推薦使用控釋、緩釋，長期有效制劑。.第33頁③地爾硫卓（硫氮卓酮）30-90mg3次/日，緩釋劑45-90mg2/日，副作用：頭痛、頭暈、失眠。其他：普尼拉明（心可定）15-60mg3/日，利多氟嗪（利多福心）60mg3/日，哌克昔林（心舒寧）200-400mg3/日，芐普地爾200-400mg/d。治療變異性心絞痛最佳，可與硝酸酯類，硝苯地平，β-阻滯劑適用。維拉帕米，地爾硫卓和β-阻滯劑適用抑制心臟，逐漸停用，免冠脈痙攣。.第34頁（四）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，增加冠脈血流量，改善心肌供血，緩和心絞痛，但不能擴(kuò)張嚴(yán)重病變動(dòng)脈。

①雙嘧達(dá)莫（潘生?。p少側(cè)支循環(huán)血流量，引發(fā)“冠脈竊血”現(xiàn)象，加重心肌缺血，但減少血小板聚集，粘附，予防血栓，25-50mg3/日。

②脈導(dǎo)敏1-2mg2-3/日副作用：頭痛、面紅、胃腸不適。.第35頁三、中醫(yī)中藥治療：治標(biāo)、治本治標(biāo)：疼痛期應(yīng)用以“通”為主，活血化瘀

治本：緩和期應(yīng)用以調(diào)整陰陽，氣血為主。

活血化瘀：（丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金或丹參滴丹）

芥香溫通：（蘇和香丸、蘇冰滴丸、保心丸）.第36頁四、其他療法：右旋糖酐40淀粉代血漿250-500ml/d14天1療程，改善微循環(huán)。五、外科手術(shù)：積極脈冠脈旁路移植術(shù)

手術(shù)適應(yīng)癥：①左冠脈主干病變②冠脈3支病變③穩(wěn)定型絞痛，內(nèi)科治療不佳④惡化型心絞痛⑤變異性心絞痛，有固定狹窄。⑥急性冠脈功能不全⑦梗塞后心絞痛癥狀改善80-90%生活質(zhì)量提升65-85%手術(shù)并發(fā)癥，死亡率＜5%六、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)，冠脈成形術(shù)。七、運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。八、不穩(wěn)定型心絞痛處理：臥床休息積極治療，控制癥狀、避免心梗。.第37頁心肌梗塞.第38頁在冠脈病變基礎(chǔ)上，冠脈供血急劇減少或中斷，對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，致心肌缺血、壞死。是冠心病嚴(yán)重類型。歐美常見美國70年代病死率＜200/10萬人口發(fā)病率男為71‰女為22‰每年80萬人心梗，45萬人再梗。我國病死率0.2‰-0.6‰.第39頁【病因和發(fā)病機(jī)制】基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，側(cè)支循環(huán)尚未建立，一但血供急劇減少或中斷，心肌嚴(yán)重持久急劇缺血達(dá)1小時(shí)以上發(fā)生心梗。.第40頁1、管腔內(nèi)血栓形成：斑塊潰瘍、出血，血管痙攣，使冠脈完全閉塞。2、體克、脫水、出血、外科手術(shù)，嚴(yán)重心律失常，心排血量驟降，冠脈血流銳減。3、重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)、血壓驟升，左室負(fù)荷顯著加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧猛增。往往發(fā)生飽餐（尤其脂餐）、晨6-12點(diǎn)或排便發(fā)生。.第41頁【病理】一、冠狀動(dòng)脈病變：粥樣硬化病變彌漫、廣泛。1支管腔狹窄管腔橫切面減少75%以上占91.7%減少50%-75%下列者占8.3%，多支狹窄＞75%占73.4%常見血管閉塞和對(duì)應(yīng)心肌梗死部位：1、左冠前降支閉塞引發(fā)左心室前壁，心尖部、下側(cè)壁，前間隔和二間瓣前乳頭肌梗死。2、右冠脈閉塞引發(fā)左心室膈面（右冠占優(yōu)勢時(shí)）后間隔和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3、左冠狀動(dòng)脈盤旋支閉塞，引發(fā)左室高側(cè)壁，膈面（右冠占優(yōu)勢時(shí)）和左心房心梗，可累及房室結(jié)。4、左冠動(dòng)脈主干閉塞引發(fā)左室廣泛梗死。右心室，左、右房梗死少見。冠脈痙攣引發(fā)管腔閉塞也可無粥樣硬化病變。.第42頁二、心肌病變（1）閉塞20-30分，即有少數(shù)壞死，1-2小時(shí)大部分心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血，水腫，炎癥浸潤。心肌纖維逐漸溶解，肉芽組織形成。（2）Q波心梗（透壁性心梗），累及心室全層或大部分。心電圖出現(xiàn)Q波，波及心包引發(fā)心包炎癥，內(nèi)膜致附壁血栓。（3）無Q波心梗少見，心電圖不出現(xiàn)Q波，包括冠脈閉塞不完全或自行再通形成灶性心?；蛉毖獕乃?，僅累及室壁內(nèi)層稱內(nèi)膜下心梗。壓力作用下心壁向外膨出，可產(chǎn)生心臟破裂（游離壁破裂）室間隔穿孔，乳頭肌斷裂，心室壁瘤。（4）1-2周后開始吸取逐漸纖維化。（5）6-8周形成瘢痕，稱陳舊性或愈合性心梗。.第43頁【病理生理】（1）左心室舒張和收縮功能障礙血流動(dòng)力學(xué)變化，程度和連續(xù)時(shí)間取決于梗死部位，程度范圍?！ぃ?）心臟收縮力削弱，順應(yīng)性減低，收縮不協(xié)調(diào)，射血分?jǐn)?shù)減少，心排血量下降，心率增加，心律失常，血壓下降?！ぃ?）心室重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心源性體克。右心室梗死少見，主要是右心衰竭血流動(dòng)力學(xué)變化，心排血量下降，血壓下降。（4）急性心梗引發(fā)心力衰竭稱泵衰竭

Killip分極Ⅰ級(jí)無顯著心力衰竭Ⅱ級(jí)左心衰竭

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克.第44頁【臨床體現(xiàn)】與梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆50%-81.2%，前數(shù)日、胸部不適，心悸、氣喘、心絞痛等前軀癥狀，其中初發(fā)心絞痛，惡化型心絞痛最突出，硝酸甘油不能緩和，伴惡心、嘔吐，大汗或左心動(dòng)能不全，嚴(yán)重心律失常，血壓波動(dòng)，心電圖一過性，抬高，壓低，T波倒置或增高（假性正常化）.第45頁二、癥狀（一）疼痛最早癥狀多在清晨，部位性質(zhì)似心絞痛，但無顯著誘因。程度重，連續(xù)時(shí)間長，達(dá)數(shù)小時(shí)，數(shù)天，休息。含硝酸甘油不能緩和，煩燥不安、出汗、恐懼、瀕死感。少數(shù)無疼痛，體現(xiàn)休克，急性心衰。也有疼痛位于上腹部誤診為“急腹癥”；部分放射至下頜、頸部、背部上方。（二）全身癥狀發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高，血沉增快。（三）胃腸道癥狀頻繁嘔吐、惡心、上腹脹痛。.第46頁（四）心律失常75%-90%患者，起病1周內(nèi)，以二十四小時(shí)多見，頭暈、乏力、眩暈、室性心律失常多見，頻發(fā)成對(duì)、短陣室速、多源或R在T波上，室顫先兆。房室傳導(dǎo)阻滯，束支傳阻多見。

（五）低血壓和休克疼痛低血壓常見，緩和后收縮壓低于80mm汞柱，煩燥不安，面色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，尿量減少（＜20ml/h）神志遲鈍為休克體現(xiàn)，占20%（廣泛心肌壞死＞40%以上，心排血量下降，血容量不足）

（六）心力衰竭急性左心衰（心臟縮舒功能削弱，不協(xié)調(diào)）發(fā)生率32%-48%，咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難，嚴(yán)重者肺水腫，繼之頸靜脈怒張，肝大、水腫右心衰體現(xiàn)，右室心梗以右心衰開始，伴血壓下降。.第47頁三、體征

（一）心率增快，少數(shù)減慢，心尖區(qū)S1，出現(xiàn)S4（房性奔馬律）10-20%，2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，（心包炎）心尖區(qū)粗糙Sm或收縮中，晚期喀喇音，（乳頭肌肌功能紊亂或斷裂）；心律失常。

（二）血壓血壓減少，原有高血壓降至正常。

（三）其他心律失常，休克，心衰有關(guān)體征。.第48頁【試驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖（一）特性性變化，Q波心梗心電圖特點(diǎn)1、寬、深Q波（病理Q波）在造影心梗壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。2、ST段抬高，弓背向上，在透壁心梗損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。3、T波倒置在透壁心梗缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。（二）動(dòng)態(tài)性變化有Q波心梗出現(xiàn)1、起病數(shù)小時(shí)，異常高大，兩肢不對(duì)稱T波。2、數(shù)小時(shí)，ST段抬高，弓背向上，呈單相曲線，數(shù)小時(shí)-2天出現(xiàn)病理Q波，R波減少，急性期變化。Q波70-80%永久存在。3、ST段數(shù)日至兩周逐漸回到基線T波平坦，倒置為亞急性期變化。4、數(shù)周至數(shù)月后T波呈V型倒置，兩肢對(duì)稱為慢性期變化，T波倒置可永久，也可逐漸恢復(fù)。無Q波心內(nèi)膜下心梗，先ST一般壓低，繼而T波倒置，始終不出現(xiàn)Q波。ST-T變化連續(xù)在1-2天以上。.第49頁（三）定位和定范圍，采取30個(gè)以上心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心尖區(qū)體表ST段等電位標(biāo)測法。前間壁V1-V3局限前壁V3-V5前側(cè)壁V5-V7.aVL、I廣泛前壁V1-V5下壁Ⅱ，Ⅲ，aVF，下間壁V1-V3，Ⅱ，Ⅲ，F(xiàn)，下側(cè)壁V5-V7，Ⅱ，Ⅲ，aVF，高側(cè)壁avl，I，正后壁V7，V8.第50頁.第51頁.第52頁二、心向量有QRS環(huán)變化ST向量出現(xiàn)和T波變化。QRS環(huán)變化最有診斷價(jià)值，壞死心肌纖維不被激動(dòng)，不能產(chǎn)生應(yīng)有電動(dòng)力，心室除極時(shí)綜合向量方向背離梗死區(qū)進(jìn)行，QRS環(huán)尤其是起始向量指向梗死后，對(duì)心機(jī)梗死定位有主要意義。三、放射性核素檢查，利用壞死心肌細(xì)胞中鈣離子能結(jié)合放射性，焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合特點(diǎn)，靜脈注射99mTC焦磷酸鹽或111IH肌凝蛋白單克隆抗體，熱點(diǎn)、掃描或照像用于急性期顯示心梗部位，范圍。利用壞死心肌血供斷絕和癍痕組織中無血管致201T1或99mTC-MIBI不能進(jìn)入細(xì)胞特點(diǎn)靜脈注射進(jìn)行“冷點(diǎn)”掃描和照像適用慢性期。有助判斷心室功能，室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤。四、超聲心動(dòng)圖，理解室壁運(yùn)動(dòng)和左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)。.第53頁

五、試驗(yàn)室檢查

1、白細(xì)胞10×109/L-20×109/l中性增多，血沉增快。

2、血清心肌酶含量增高·①肌酸激酶（CK）起病6h升高，24h達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)正常。②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）起病6-12h升高，24-48h達(dá)高峰，3-6日恢復(fù)正常。③乳酸脫氫酶（LDH）起病6-10h升高，2-4天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。CK同工酶CK-MB和LDH同工酶LDH1診斷特異性最高CK-MB起病4h增高，16-24h高峰，3-4日恢復(fù)正常。較精確反應(yīng)梗死范圍，高峰提前判斷，溶栓是否成功。

3、血、尿、肌紅蛋白增高、肌凝蛋白輕鏈或重鏈增高。肌鈣蛋白Ⅰ和T增高，反應(yīng)急性心梗指標(biāo)。.第54頁.第55頁

【診斷和鑒別診斷】.第56頁診斷：典型臨床體現(xiàn)，特性性心電圖變化，以及心肌酶變化不難診斷，注意老年人突然嚴(yán)重心律失常，休克，心力衰竭或突然發(fā)生較重，持久胸痛，胸悶。考慮本病。一、心絞痛二、急性心包炎EKG，弓背向下，T波倒置，無Q波出現(xiàn)。三、急性肺動(dòng)脈栓塞胸痛、咯血、呼吸困難，休克。右心負(fù)荷加重、發(fā)紺，P2亢進(jìn)，頸靜脈充盈，擴(kuò)大，下肢浮腫，EKG，SⅠ加深，QⅢ顯著，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。四、急腹癥胰腺炎、潰瘍穿孔，膽囊炎，膽結(jié)石。五、積極脈夾層胸痛劇，放射背，肋、腹、腰、上肢超聲波、X光、磁共振有助。.第57頁.第58頁【并發(fā)癥】一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，發(fā)生率50%。有二閉或脫垂，心尖區(qū)收縮中、晚期喀喇音，或吹風(fēng)樣SM，引發(fā)心衰，斷裂少見。二、心臟破裂，少見，1周內(nèi)出現(xiàn)，游離壁破裂，心包積血、壓塞、猝死，室間隔穿孔響亮SM在胸骨左緣第3-4肋間，引發(fā)心衰、休克、數(shù)日死亡。三、栓塞，發(fā)生率1%-6%，起病1-2周，左室附壁血栓所致四、心室壁瘤，左心室發(fā)生率5-20%，心電圖ST段連續(xù)抬高，X超聲、放射性核素顯像左室造影搏動(dòng)削弱或反常搏動(dòng)?！の濉⒐Ｋ篮缶C合征，發(fā)生率10%，數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，體現(xiàn)心包炎、胸膜炎、肺炎、發(fā)熱、胸痛、壞死物質(zhì)過敏反應(yīng)。.第59頁【治療】治療標(biāo)準(zhǔn)：保持和維持心功能，急救瀕死心肌，縮小心肌缺血范圍，處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭等并發(fā)癥，避免猝死，保持更多有功能心肌。.第60頁一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）休息，臥床1周，解除焦慮（二）吸氧（三）監(jiān)測，心電圖、血壓、呼吸5-7天，必要測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。（四）、護(hù)理：第一周臥床休息一切生活由護(hù)理幫助，少食多餐易消化低鈉、低脂，少產(chǎn)氣飲食，保持大便通暢。第2周坐起逐漸下床站立，第3周室內(nèi)行走，癥狀控制，早活動(dòng)，避免并發(fā)癥。.第61頁二、消除疼痛①哌替啶（度冷?。?0-100mg嗎啡5-10mg肌注必要時(shí)需1-2小時(shí)反復(fù)，注意呼吸功能抑制。②罌粟堿0.03-0.06肌注③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5-10mg舌下或靜注④中藥，蘇和香凡等，復(fù)方丹參+50%GS40ml靜推或者8-16ml+低右靜滴。.第62頁三、再灌注心肌起病3-6小時(shí)，便閉塞冠脈再通。再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗塞范圍。1、溶解血栓療法檢查血常規(guī)，血小扳，出凝血時(shí)間，血型、纖維蛋白溶解酶原激活劑，激活纖維蛋白溶酶原，轉(zhuǎn)化纖維蛋白溶酶，溶解冠脈內(nèi)血栓。①尿激酯酶100-150萬單位30分鐘滴注或冠脈內(nèi)4萬單位靜注，繼以每分鐘0.6-2.4注萬單位滴注，血管再通后用量減半，繼續(xù)30-60分，總量50萬單位?！あ阪溂ッ福ぴ?，150萬u靜滴60分滴完或冠脈內(nèi)只給2萬u，繼以每分鐘0.2-0.4萬u注入30分。總量25萬-40萬u。③重組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(rt-PA)100mg：先靜注15mg，斷而30分鐘內(nèi)50mg滴注，60分鐘再滴35mg，冠脈內(nèi)數(shù)量減半，先用肝素5000u靜注，用藥后繼以肝素每小時(shí)700-1000u連續(xù)靜滴48h，后來改7500u皮下注射Q12h×3-4天，注意出血傾向>70歲或出血傾向不易應(yīng)用。.第63頁根據(jù)冠脈造影直接判斷或間接判斷血栓溶解①心電圖抬高ST段2小時(shí)內(nèi)回降>50%②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）復(fù)查凝血時(shí)間待恢復(fù)正常值1.5-2倍之間，用肝素500-1000u/h靜滴，再根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量，使保持正常值1.5-2倍，5日內(nèi)停藥，另開始口服阿斯匹林每日0.3g，3日內(nèi)改75-150mg，應(yīng)長期應(yīng)用。.第64頁2、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，溶栓再梗，雖再通仍有重度狹窄者應(yīng)用。擴(kuò)張病變血管安放支架直接再灌注心肌，良好再通。.第65頁四、消除心律失常1、室早或室速利多卡因50-100mg靜注，每5-10分反復(fù)1次至室早消失或總量300mg，繼以1-3mg/min速度滴注<100mg加入5%GS100ml(1-3mL/min滴注)近年應(yīng)用乙胺碘呋酮2、室顫采取直流電復(fù)律，非同步直流電除顫。室速藥品療效不滿意也應(yīng)及早采取。3、遲緩心律失常阿托品0.5-1mg肌注或靜