主動(dòng)靜脈治療與靜脈治療評(píng)估流程精講

積極靜脈治療與靜療評(píng)定流程2023.8.20第1頁(yè)靜脈輸液發(fā)展伴隨護(hù)理學(xué)科不停發(fā)展、專業(yè)研究不深化，靜脈輸液這一以往被全社會(huì)以為是簡(jiǎn)單操作護(hù)理技術(shù)也正向?qū)I(yè)化、?？苹o脈治療發(fā)展第2頁(yè)

據(jù)統(tǒng)計(jì)：超出85%病人在住院期間，接收不一樣形式靜脈輸液治療，并且治療往往連續(xù)到出院第3頁(yè)中國(guó)輸液治療縮影輸液大國(guó)工作量大2023年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相稱于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)國(guó)際上2．5至3．3瓶藥品種類繁多，治療復(fù)雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳第4頁(yè)護(hù)士靜脈輸液工作量大病人滿意度差護(hù)士工作效率低第5頁(yè)思考：如何才能提升工作效效率和服務(wù)質(zhì)量？

第6頁(yè)“被動(dòng)”靜脈治療

VS

“積極”靜脈治療第7頁(yè)“被動(dòng)”靜脈治療

完成任務(wù)性質(zhì)病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療對(duì)通道器材選用是習(xí)慣性，沒(méi)有通過(guò)良好評(píng)定第8頁(yè)“被動(dòng)”靜脈治療

通過(guò)傳統(tǒng)外周靜脈穿刺進(jìn)行治療藥品PH，參透壓也許引發(fā)多種并發(fā)癥造成外周血管通道缺失需要其他血管通道器材（PICC、CVC）來(lái)完成治療靜脈治療也許被迫中斷住院時(shí)間也許延長(zhǎng)第9頁(yè)“被動(dòng)”靜脈治療成果由于藥品特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥也許最后喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)治療也許會(huì)中斷給藥有也許被延誤需要反復(fù)穿刺需要再用中心靜脈輸液器完成繼續(xù)治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時(shí)、費(fèi)勁第10頁(yè)積極靜脈治療第11頁(yè)“積極”靜脈治療

遵守靜脈治療護(hù)理評(píng)定流程病人第一次靜脈治療前即完成評(píng)定合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進(jìn)行第12頁(yè)“積極”靜脈治療

1積極完成護(hù)理評(píng)定程序2病人在入院或接診后24-48h內(nèi)取得評(píng)定3放置、使用合適輸液器材4進(jìn)行病人教育（在合適情況下）5治療不會(huì)中斷第13頁(yè)積極靜脈治療是根據(jù)治療有關(guān)原因、置入材料類型、病人等原因而選擇合適血管通路、同步對(duì)患者進(jìn)行健康教育與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，它是一種積極工作模式，也是一種決策依賴型處理方案。概念第14頁(yè)此“決策模式”是建立在專業(yè)健康維護(hù)人員全面掌握了靜脈治療器材、治療藥品及病人診斷基礎(chǔ)上，在病人入院或者在接診后24—48h內(nèi)積極完成對(duì)應(yīng)護(hù)理評(píng)定程序、放置使用合適輸液器材，并在合適情況下，對(duì)病人進(jìn)行教育，使治療不會(huì)由于靜脈通道問(wèn)題而受到中斷以及夭折治療一種工作辦法。有關(guān)積極靜脈輸液決策模式第15頁(yè)積極靜脈治療現(xiàn)狀---我國(guó)

積極靜脈評(píng)定率很低口頭評(píng)定、無(wú)詳細(xì)實(shí)行方案評(píng)定沒(méi)有形成制度化、流程化靜脈輸液滲出與外滲多見靜脈炎多見

第16頁(yè)護(hù)理人員本身靜脈輸液與靜脈治療概念不清缺乏積極靜脈治療觀念對(duì)靜脈治療技術(shù)發(fā)展不關(guān)懷缺乏管理者管理和推進(jìn)第17頁(yè)靜脈輸液中存在問(wèn)題輸液工具選擇不夠合理輸液工具應(yīng)用不夠規(guī)范指南標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行不到位第18頁(yè)如何做到積極靜脈治療？早評(píng)定（入院24—48小時(shí)）考慮原因藥品評(píng)定：藥品PH和滲入壓患者評(píng)定：病人病史、治療療程輸液器材評(píng)定：經(jīng)濟(jì)有效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：利用新技術(shù)第19頁(yè)被動(dòng)與積極靜脈治療區(qū)分醫(yī)囑1：取藥2：配藥3：輸液被動(dòng)靜脈治療→→1：評(píng)定診斷2：選擇實(shí)行3：評(píng)價(jià)醫(yī)囑積極靜脈治療→→第20頁(yè)步驟

程序醫(yī)囑考慮治療方案效果穿刺部位評(píng)定穿刺工具選擇穿刺技巧穿刺點(diǎn)選擇皮膚準(zhǔn)備實(shí)行穿刺操作者思想者第21頁(yè)當(dāng)代靜脈輸液三大目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置第22頁(yè)如何達(dá)成輸液治療最佳成果？如何減少穿刺次數(shù)？如何減少并發(fā)癥？如何減少病人費(fèi)用？如何提升病人滿意度?如何減少臨床護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度？第23頁(yè)留置針廣泛應(yīng)用三十幾年前歐美中國(guó)亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家和地域十幾年前近幾年第24頁(yè)使用留置針好處保護(hù)血管減輕病人痛苦感覺(jué)舒適合理用藥合理減少費(fèi)用提升工作效率提升護(hù)理質(zhì)量

第25頁(yè)如何達(dá)成輸液治療最佳成果？如何減少穿刺次數(shù)？如何減少并發(fā)癥？如何減少病人費(fèi)用？如何提升病人滿意度?如何減少臨床護(hù)理人員勞動(dòng)強(qiáng)度？第26頁(yè)靜脈輸液護(hù)理成果成功穿刺血管保護(hù)安全留置減少穿刺次數(shù)減少成本減少無(wú)須要治療提升工作效率(時(shí)間管理)病人滿意經(jīng)濟(jì)有效提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提升醫(yī)院管理質(zhì)量目標(biāo)成果第27頁(yè)靜脈輸液護(hù)理目標(biāo)成功完成所有治療減少導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥減少病人穿刺次數(shù)減少有關(guān)物品費(fèi)用減少有關(guān)勞動(dòng)費(fèi)用病人滿意減少針刺傷第28頁(yè)治療方案評(píng)定

成果1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、減少勞動(dòng)強(qiáng)度6、提升病人滿意度7、減少針刺傷8、安全執(zhí)行穿刺者穿刺部位評(píng)定操作重點(diǎn)病人情況評(píng)定皮膚準(zhǔn)備穿刺工具選擇護(hù)理與維護(hù)靜療管理魚骨圖輸液目輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)PH值滲透壓溶質(zhì)性

穿刺部位

靜脈彈性

靜脈直徑、長(zhǎng)短

靜脈能見度

靜脈瓣

穿刺難易度

一般醫(yī)護(hù)人員

專業(yè)靜脈輸液護(hù)士止血帶應(yīng)用

持針辦法

穿刺角度

穿刺

繃皮

送套管

無(wú)菌術(shù)

敷料應(yīng)用

正確固定辦法

統(tǒng)計(jì)

沖管、封管技術(shù)

留置時(shí)間

監(jiān)測(cè)評(píng)定

年紀(jì)性別

穿刺部位

病人活動(dòng)情況

皮膚情況病人配合程度

病程

無(wú)菌意識(shí)

正確消毒辦法

消毒劑特性

局部麻醉

穿刺導(dǎo)管材料

穿刺導(dǎo)管型號(hào)

穿刺并發(fā)癥第29頁(yè)治療方案評(píng)定輸液目輸液療程輸液速度溶液性質(zhì)pH值滲透壓刺激性第30頁(yè)血漿滲入壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲入壓影響血管壁細(xì)胞水分子移動(dòng)低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖滲入壓第31頁(yè)滲入壓---是引發(fā)靜脈炎最有關(guān)原因滲入壓越高，靜脈刺激越大研究表白：滲入壓超出600mOsm/L藥品在二十四小時(shí)內(nèi)會(huì)發(fā)生化學(xué)性靜脈炎卡文滲入壓750mOsm/L樂(lè)凡命8.5%滲入壓810mOsm/L20%甘露醇滲入壓1100mOsm/L3210/10/2023第32頁(yè)化學(xué)性靜脈炎pH值血液pH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；PH>9.0為強(qiáng)堿性超出正常范圍藥品均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無(wú)充足血流下顯著靜脈內(nèi)膜組織變化pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成也許性第33頁(yè)護(hù)士位置

護(hù)士幫助病人作決定確保安全代言人確保治療實(shí)行順暢

第34頁(yè)合理選擇輸液工具需要考慮三大原因患者原因病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況治療原因治療時(shí)間、用藥方式、藥品原因器材原因第35頁(yè)正確選擇輸液工具成功標(biāo)準(zhǔn)正確輸液工具意味著成功開始輸液工具首先要符合病人需求，是治療全程中最為有效輸注通路確保所有治療方案需求滿足所有通路要求保護(hù)護(hù)士最少所謂侵入性治療，保護(hù)靜脈滿足風(fēng)險(xiǎn)/利益評(píng)定必須要安全、有效

第36頁(yè)病人情況評(píng)定疾病狀態(tài)（病種、病情、病程）年紀(jì)、性別病人活動(dòng)情況病人配合程度皮膚情況過(guò)敏史第37頁(yè)

穿刺部位評(píng)定皮膚情況穿刺部位選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑穿刺難易度第38頁(yè)手背及前臂靜脈1–95ml/分肘部及上臂靜脈 100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不一樣部位血管回血流量第39頁(yè)各條靜脈內(nèi)徑頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無(wú)名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mm第40頁(yè)避免穿刺部位：位于屈伸部位（關(guān)節(jié)部位）硬化靜脈靜脈曲張及影響循環(huán)部位禁忌部位遠(yuǎn)端或附近區(qū)域手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈不可在同一部位反復(fù)穿刺除非特殊醫(yī)囑及病情需要，不然應(yīng)避免在下肢進(jìn)行穿刺靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)第41頁(yè)選擇血管根據(jù)治療方案選擇靜脈滿足治療輸液量提供必要血液稀釋柔軟、直、有彈性有完整、有彈性皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)第42頁(yè)皮膚準(zhǔn)備皮膚構(gòu)造

與靜脈輸液關(guān)系皮膚構(gòu)造皮膚上微生物無(wú)菌意識(shí)正確消毒辦法局部麻醉第43頁(yè)

消毒規(guī)范面積8x8cm待干第44頁(yè)

穿刺工具選擇穿刺工具種類穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號(hào)穿刺并發(fā)癥第45頁(yè)安全注射是前提滿足治療需求是主干患者意愿舒適、美觀等操作習(xí)慣經(jīng)濟(jì)原因4610/10/2023穿刺工具選擇第46頁(yè)合理選用器材考慮三大原因患者原因病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療原因治療時(shí)間、用藥方式、藥品原因器材原因外周或中心靜脈導(dǎo)管短期、中期、長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔、多腔第47頁(yè)目：1：保護(hù)靜脈，減少病人痛苦，經(jīng)濟(jì)2：根據(jù)療程選擇輸液工具——1周以內(nèi)：淺靜脈留置針——1周-1月：中心靜脈導(dǎo)管如PICC超1月：PICC、隧道式、輸液港第48頁(yè)導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)治療方案、治療時(shí)間、留置時(shí)間、血管完整性、患者意愿以及護(hù)理裝置現(xiàn)有資源，選擇合適患者血管通路需要導(dǎo)管類型在滿足治療方案前提下，選擇管徑最細(xì)長(zhǎng)度最小導(dǎo)管，應(yīng)當(dāng)是所需創(chuàng)傷性最小裝置第49頁(yè)常用靜脈輸液導(dǎo)管一般鋼針（頭皮針）經(jīng)外周穿刺靜脈短導(dǎo)管（留置針）經(jīng)外周穿刺靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）隧道式靜脈導(dǎo)管皮下埋置式導(dǎo)管（輸液港）骨髓竇道內(nèi)穿刺導(dǎo)管第50頁(yè)外周靜脈---短導(dǎo)管導(dǎo)管選擇----實(shí)行細(xì)則護(hù)士應(yīng)當(dāng)使用一種具有被動(dòng)或積極安全裝置外周靜脈—短導(dǎo)管，以避免針刺傷（Ⅴ）頭皮鋼針使用應(yīng)當(dāng)僅限于短期或單劑量給藥（Ⅴ）不宜于使用外周靜脈—短導(dǎo)管治療包括：連續(xù)腐蝕性藥品治療，胃腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值不大于5或者大于9補(bǔ)液、滲入壓超出600mOsm/L補(bǔ)液（Ⅳ）成年人中，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用外周靜脈短導(dǎo)管進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)外周給藥（Ⅳ）10/10/202351第51頁(yè)多種工具在血管中留置情況頭皮針?biāo)斐刹l(fā)癥頭皮針導(dǎo)管類第52頁(yè)執(zhí)行穿刺者一般醫(yī)護(hù)人員靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍（IVTeam)在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理人員，他們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效預(yù)防，處理靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍特殊意義是：使病人花費(fèi)有效，同步也改善護(hù)理水平第53頁(yè)完整靜脈治療方案正確藥品治療方案最佳臨床效果正確輸液器材選擇︷﹢↓第54頁(yè)第55頁(yè)

樹立安全輸液理念成功穿刺血管保護(hù)安全留置第56頁(yè)連續(xù)改善制定積極靜脈治療評(píng)定診斷途徑將靜脈治療評(píng)估納入護(hù)理質(zhì)量控制體系實(shí)行積極靜脈評(píng)定與診斷落實(shí)靜脈輸液不良事件上報(bào)逐漸達(dá)成下列目標(biāo)積極靜脈治療評(píng)定率達(dá)成杜絕輸液滲出與外滲將靜脈炎發(fā)生率控制到輸液指南標(biāo)準(zhǔn)第57頁(yè)

靜脈治療?？平M