糖尿病危重癥

糖尿病危重癥

___診斷與處理

江蘇省泰州市人民醫(yī)院內分泌科高佳麟主任醫(yī)師專家1a第1頁常見內分泌危重癥糖尿病昏迷(DKA、HONK、Hypoglycemia）甲狀腺危象（甲亢危象、粘液水腫性昏迷）垂體危象與垂體卒中腎上腺危象（急性腎上腺皮質功能減退）兒茶酚胺危象高血鈣危象2a第2頁糖尿病危重癥

酮癥酸中毒(DKA)高滲性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒3a第3頁糖尿病昏迷（一）與糖尿病直接有關：DKA、HONK低血糖癥、乳酸性酸中毒（二）與糖尿病間接有關：腦卒中、急性心梗、糖尿病腎病終末期、藥品/酒精中毒4a第4頁糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理蹺蹺板學說：DKA是胰島素嚴重缺乏和反調整激素過多雙重原因所致。

5a第5頁AGFGHINSDKA激素失衡生長激素兒茶酚胺皮質醇胰高糖素6a第6頁糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細胞外液高滲細胞內脫水電解質紊亂大量酮體產生代謝性酸中毒昏迷7a第7頁酮癥酸中毒誘因急性感染胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術胰島素不合適減量或突然中斷治療CSII使用不當或發(fā)生故障 有時可無顯著誘因8a第8頁DKA臨床癥狀

煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏視力含糊

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

腹痛(尤其是小朋友)惡心嘔吐腿痙攣精神混亂以及嗜睡

昏迷(發(fā)生率為10%)9a第9頁酮癥酸中毒分度輕度—單純酮癥酸中毒代償期（早期）

CO2CP<20mmol/L(44vol/dl)pH<7.35中度—輕中度酸中毒

CO2CP<15mmol/L(33vol/dl)pH<7.20重度—DCK伴昏迷或呈半昏迷

CO2CP<10mmol/L(22vol/dl)pH<7.0510a第10頁試驗室檢查血糖顯著升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L下列）血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質紊亂11a第11頁酮癥酸中毒鑒別診斷

DKAHONK低血糖昏迷乳酸性酸中毒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史

多青少年多中老年ＤＭＤＭ不當用藥史ＤＭ雙胍藥肝腎病有關誘因感染嘔瀉等攝入不足、肝腎病起病慢（2~4天）慢冷淡嗜睡

急（小時），饑餓較急厭食惡心昏睡惡心嘔吐幻覺抽搐

冷汗心悸手抖體征皮干面紅脫水顯著皮膚濕冷皮膚干呼吸深快加快正常呼吸深快

脈細速BP降脈細速BP低脈搏加快脈細速BP降

化驗尿糖陽性+++（—）（—）~（+）

尿酮+~+++（—）~（+）（—）（—）~（+）

血氣：代酸正常正常代酸血滲入壓正常/稍高常>350mmol/L正常正常

12a第12頁糖尿病酮癥酸中毒治療標準補液控制血糖，糾正酸中毒(胰島素應用)糾正電解質紊亂尋找病因并針對性治療（如抗感染）13a第13頁DKA治療指南

–胰島素初始劑量為0.1單位/千克/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調整輸注5%葡萄糖時胰島素輸注速度(一般為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時，并根據(jù)血糖調整劑量連續(xù)靜脈輸注14a第14頁糖尿病酮癥酸中毒治療指南

——補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補胰島素同步即可開始補鉀若后來仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀15a第15頁糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–水電解質

液體量：1升/小時，給3小時;此后根據(jù)需要調整。一般治療第一種二十四小時內液體總量為4-6升液體種類：一般使用等滲鹽水；當血糖降至14mmol/L后，每4-6小時使用1升5%葡萄糖；假如血PH值<7.0,酌情使用碳酸氫鈉

注意個體化標準16a第16頁酮癥酸中毒治療并發(fā)癥一、低血糖二、低血鉀三、高氯血癥及酸中毒四、肺水腫和ARDS五、其他：腦水腫、靜脈血栓形成和肺栓塞

17a第17頁問題(1)DKA與HONK同異點？18a第18頁問題(1)DKA與HONK同異點？共同特性：胰島素缺乏；嚴重高血糖區(qū)分：酮癥酸中毒時胰島素缺乏更嚴重，造成酮體產生和酸中毒HONK則以高血糖所致滲入性利尿、脫水（失水大于失鈉）和周圍循環(huán)衰竭為突出體現(xiàn)。19a第19頁問題酮體陽性?20a第20頁問題(2)對酮體及其他試驗檢查陽性分析判斷1.酮體乙酰乙酸2.血象

丙酮酸

β羥丁酸3.尿素氮和肌苷(爛蘋果味)4.胰酶

21a第21頁問題(3)特殊體征助診價值A面色潮紅與KussmaulH呼吸B口腔酮味C腹痛D頸抵抗E低體溫22a第22頁

問題(4)夾雜病識別感染心腦血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病變23a第23頁問題(5)高鉀?低鉀?一、時機二、糾酸?

三思而后行......24a第24頁糖尿病低血糖癥25a第25頁糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤3.0mmol/L（≤54mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩和低血糖反應有低血糖對應臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引發(fā)升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致癥狀及體征有關定義低血糖界值存在爭議26a第26頁低血糖定義非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1：血糖值≤3.9mmol/L27a第27頁糖尿病低血糖癥常見類型反應性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關藥品性低血糖：也許發(fā)生低血糖藥品28a第28頁低血糖癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力含糊昏昏欲睡其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞發(fā)言困難無法集中注意力29a第29頁機體拮抗低血糖機制抑制內源性胰島素分泌拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)作（進食行為）30a第30頁Whipple三聯(lián)征1.低血糖臨床癥狀2.血漿葡萄糖水平減少3.給以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后癥狀緩和31a第31頁大部分低血糖是未覺察DCCT中低血糖清醒覺察清醒未覺察睡眠未覺察即時低血糖危害幾乎超出了糖尿病長期并發(fā)癥RobertS,Bantinglecture,ADA202332a第32頁

老年低血糖特點癥狀更輕微，不易被覺察發(fā)生低血糖癥狀時血糖值比年輕患者低，后果更嚴重出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖，體現(xiàn)為意識錯亂、譫妄、眩暈，做出及時識別并正確處置非常主要可使健康情況惡化，如加重冠心病或周圍血管疾病

33a第33頁低血糖危害1型糖尿病患者中最少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他：眼睛、腎臟社會活動（學習、就業(yè)等）34a第34頁高血糖低血糖一次嚴重醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)心血管事件也許抵消一生維持血糖正常范圍所帶來益處CryerPEetal.DiabetesCare.2023June;26（6）:1902-191235a第35頁低血糖處置確定低血糖查找誘因補糖試驗室檢查監(jiān)測調整糖尿病治療方案糖尿病教育與自我血糖監(jiān)測(SMBG)36a第36頁

下列患者放寬血糖控制標準血糖較脆預期壽命＜5年嚴重低血糖風險顯著總死亡率高37a第37頁低血糖處置1神志不清嚴禁喂食2糖苷酶抑制劑所致低血糖,喂糖類無效3中重癥低血糖應