糖尿病腎病答案

糖尿病腎病第1頁概述糖尿病腎病指糖尿病性腎小球硬化癥，一種以血管損害為主腎小球病變。糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥之一。其臨床發(fā)病率在1型糖尿病約35％，2型糖尿病約25％，約5％～15％為ESRD。積極控制血糖和及早治療腎損害是改善預(yù)后關(guān)鍵。第2頁1型和2型DN發(fā)病率及DN出現(xiàn)時間有顯著不一樣。1型在30年內(nèi)發(fā)生DN累積率可高達(dá)40％，而2型在發(fā)生DM后23年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20％～25％左右。由于DM中2型人數(shù)占了90％，故2型DM所致DN在絕對人數(shù)上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出1型DM，且該趨勢還在上升。DN根據(jù)其不一樣病變階段分別屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“關(guān)格”等范圍。第3頁病因和發(fā)病機(jī)制（一）高血糖（二）腎臟血流動力學(xué)變化（三）生長因子和細(xì)胞因子作用（四）遺傳原因第4頁糖尿病腎臟損害發(fā)展過程第5頁

糖尿病腎病病理變化

彌漫性病變毛細(xì)血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積。

結(jié)節(jié)性病變基底膜及系膜區(qū)擴(kuò)張使周圍血管受壓閉塞、消失，形成直徑20－200NM致密樣結(jié)節(jié)

滲出性病變一般由均質(zhì)嗜酸性或有空泡圓形或新月形沉積物組成，多見于嚴(yán)重結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害患者。第6頁臨床體現(xiàn)Mogensen根據(jù)糖尿病患者腎功能和構(gòu)造病變演進(jìn)及臨床體現(xiàn)，將糖尿病腎損害提成5期Ⅰ期：腎小球肥大高功能期主要體現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，IDDM早期腎小球?yàn)V過率平均增加20％～40％，用胰島素控制后幾周到幾個月可降至正常。這種早期腎小球?yàn)V過增加與血糖控制程度密切有關(guān)。第7頁Ⅱ期：無臨床癥狀腎損害期。此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者能夠長期維持在這一期。腎損害主要體現(xiàn)在腎小球病變，但未引發(fā)腎功能下降。通常情況下無蛋白尿及高血壓。這一期GFR顯著增高，GFR增高程度與腎容積增大成正比。第8頁Ⅲ期：糖尿病腎病高危期一般出目前糖尿病發(fā)病10～23年后，微量白蛋白逐年增加，不過GFR仍增高，是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病標(biāo)識。這一期患者發(fā)展成腎衰危險性較大，預(yù)后也較差。第9頁Ⅳ期：顯性蛋白尿腎病期這期患者臨床癥狀很顯著，40％糖尿病患者在15～25年后發(fā)展成這一期。這一期特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE>200μg/min或連續(xù)尿蛋白每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量＞500mg/d是晚期腎小球硬化體現(xiàn)。第10頁Ⅴ期：腎功能衰竭期糖尿病病人一旦出現(xiàn)連續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，造成腎功能衰竭，最后病人GFR多<10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫。病人普遍有氮質(zhì)血癥引發(fā)胃腸反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐，并可繼發(fā)貧血和嚴(yán)重高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦，還可繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。這些嚴(yán)重合并癥常是糖尿病腎病尿毒癥病人致死原因。

第11頁表

糖尿病腎損害臨床與病理聯(lián)系

分期

GFR

UAE

血壓主要病理變化

Ⅰ期腎小球高濾過期

正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期

或 休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運(yùn)動后

正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大體連續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸

尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球?yàn)V過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜第12頁試驗(yàn)室檢查（一）早期DN診斷尿白蛋白排出率連續(xù)高于20～200ug/min或相稱于30mg/24h。（二）臨床期糖尿病腎病期這一期特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或連續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿，GFR開始下降，平均每個月下降1ml/min。第13頁（三）腎功能衰竭DN診斷GFR不停下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。（四）尿常規(guī)檢查主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細(xì)胞和鏡下血尿。第14頁診斷1.糖尿病患者有連續(xù)性蛋白尿（數(shù)次尿蛋白定量＞0.5g/24h，臨床尿蛋白定性陽性）。2.尿蛋白排出量介于正常人和臨床糖尿病腎病之間者稱為早期糖尿病腎病，患者尿蛋白定量為0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率為15～200ug/min。3.診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官糖尿病微血管病損情況。必要時可行腎活檢。第15頁鑒別診斷糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史23年以上，而糖尿病合并原發(fā)性腎綜者則不一定有這樣長時間；②前者每同步有眼底變化，后者則不一定有③前者每同步有慢性多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等，后者不一定有④前者尿檢查一般無紅細(xì)胞，后者也許有。⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥，后者不一定有；⑥對檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢。第16頁糖尿病腎病治療第17頁糖尿病腎病防治（一）——控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下：

空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%第18頁糖尿病腎病防治（二）——應(yīng)用ACEI或AT1RA從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用用藥目：降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白延緩腎損害進(jìn)展第19頁選用ACEI藥品標(biāo)準(zhǔn)

①對腎臟組織滲入力強(qiáng)

抑制腎臟局部RAS作用強(qiáng)

②能夠雙通道排泄腎功能不全時藥品不易蓄積第20頁糖尿病腎病防治（三）——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下：

無腎損害時控制達(dá)130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d時控制達(dá)130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d時控制達(dá)125/75mmHg第21頁選用降壓藥品注意事項(xiàng)：

①選用長期有效降壓藥

②首選ACEI或（和）AT1RA,多種降壓藥常規(guī)劑量配伍

③已繼發(fā)腎臟病變時，需并用利尿

劑并嚴(yán)格限鹽

④長期使用降壓藥時，需注意藥品

對糖、脂及嘌呤代謝影響第22頁降壓藥品對血脂、血糖及血尿酸影響降壓藥種類對血脂影響對血糖影響對血尿酸影響

利尿藥

ACEI

AT1RA*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注

鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響?第23頁糖尿病腎病防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN主要措施靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C抱負(fù)

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5*單位：mmol/L

第24頁高脂血治療措施——治療高脂血癥需藥療配合食療

高膽固醇血癥為主者選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑

高甘油三脂血癥為主者選用纖維酸衍生物第25頁糖尿病腎病防治（五）——低蛋白飲食糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食低蛋白飲食實(shí)行方案：

腎功能正常

0.8～1.0g/kg/d

CCr＞25ml/min

0.6g/kg/d

CCr＜25ml/min

0.3g/kg/d+

開同——熱量均需達(dá)30～35kcal/kg/d第26頁糖尿病腎病防治（六）——腎臟替代治療替代治療開始要早，指征如下：

SCr＞530μmol/L(6mg/dl)

CCr＜15～20ml/min替代治療效果較非糖尿病腎病差第27頁糖尿病腎病防治（七）——中醫(yī)辯證治療（1）氣陰兩虛型：主癥：體倦乏力，少氣懶言，渴不多飲，食欲不振，形體漸瘦，腰膝酸軟，小便多泡沫，舌黯淡或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱或澀。治法：益氣養(yǎng)陰，佐以活血化瘀。方藥：生脈散加味。第28頁（2）肝腎陰虛型：主癥：神疲乏力，少氣懶言，口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目澀視昏，小便混濁，舌質(zhì)暗紅，脈沉弦細(xì)。治法：滋補(bǔ)肝腎，佐以益氣養(yǎng)陰。方藥：六味地黃湯加減。第29頁（3）陰陽兩虛型主癥：小便頻數(shù)，夜尿增多，尿有泡沫，面浮肢腫。伴腰膝酸軟，口舌干燥，或神疲肢冷，陽痿早泄，舌暗淡，苔白而干，脈沉細(xì)無力。治法：溫陽育陰，固腎澀精，滲濕活絡(luò)。方藥：金匱腎氣丸加減。第30頁（4）陽虛水泛型主癥：面浮身腫，腰下列為甚，按之凹陷不起。伴頭暈腰酸，心悸氣促，尿量減少，肢冷身重，腹脹納呆，神疲乏力，或腸鳴便溏，口淡不渴，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。治法：溫腎健脾，化氣行水，通和絡(luò)脈。方藥：真武湯加減。第31頁預(yù)后糖腎預(yù)后較差，尤其是一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，腎功能即呈進(jìn)行性下降，與DN預(yù)后密切有關(guān)原因除蛋白尿外，尚包括遺傳原因、種族差異、高血壓、血糖控制、高血脂以及是否存在眼底病變等，其他如胰島素耐受、高胰島素血癥、血小板集聚功能異常也是主要獨(dú)立危險原因，近年證明吸煙對DN也是一種危險原因。第32頁2型DM病人中，有蛋白尿病人23年累積死亡率為70％，而無蛋白尿患者為40％。DN病人一旦進(jìn)入連續(xù)蛋白尿階段，約25％在6年內(nèi)進(jìn)入ESRD，50％病人在23年內(nèi)進(jìn)入ESRD，23年內(nèi)可達(dá)75％。ESRD是DM患者最主要死亡原因，另一主要死因是心血管并發(fā)癥，比正常人群高37倍。從出現(xiàn)蛋白尿到進(jìn)入ESRD平均時間為23年。第33頁

中醫(yī)藥研究進(jìn)展單味藥研究復(fù)方藥研究其他第34頁中藥干預(yù)ＤＮ發(fā)展機(jī)理為減輕ＤＮ早期腎小球高濾過、高灌注減少血糖、血脂減輕非酶促糖基化作用改善微循環(huán)，抑制血小板黏附和聚集，減少血液粘滯性，改善腎功能抑制醛糖還原酶，減少組織中山梨醇含量消除或抑制機(jī)體中氧自由基及其衍生物對機(jī)體損害抑制腎系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)積聚，抑制腎代償性肥大第35頁單味藥研究大黃大黃酸能顯著抑制由TGF-β1誘導(dǎo)系膜細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1體現(xiàn)和細(xì)胞糖攝入。大黃酸能顯著抑制糖尿病大鼠肌肉組織中GFAT活性大黃酸可抑制TGF-β1

誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞PA1-1mRNA體現(xiàn)和蛋白質(zhì)合成，從而對內(nèi)皮細(xì)胞有顯著保護(hù)作用大黃酸能抑制糖尿病狀態(tài)下腎小球細(xì)胞肥大和ECM產(chǎn)生，減輕糖尿病腎病病變。第36頁黃芪抑制血小板聚集，減少血粘度改善腎血液循環(huán)及血液灌注抑制腎臟肥大，減少尿蛋白提升血漿白蛋白，減少血脂對血糖有雙向調(diào)整作用具有抑制氧化糖基化作用免疫調(diào)整功能第37頁丹參糾正腎臟高灌注、高濾過：丹參可使糖尿病腎臟增高Ｎ０合成酶體現(xiàn)顯著下調(diào)，抑制ＮＯ產(chǎn)生，糾正糖尿病腎病早期腎臟高灌注，高濾過。改善腎內(nèi)微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，從而改善了腎小球?yàn)V過功能，減少UAER。抑制脂質(zhì)過氧化，消除自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。抑制醛糖還原酶作用第38頁刺五加性辛、苦、溫，歸肝、腎經(jīng)。功能：祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，利尿。善于溫補(bǔ)腎陽，利尿消腫。能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)解血壓，使其恢復(fù)正常，能興奮性腺、腎上腺，加速體內(nèi)糖原形成，減少血糖第39頁葛根素在不影響血糖水平情況下仍能顯著抑制糖尿病大鼠腎臟ＡＧＥｓ形成其抑制ＡＧＥｓ形成作用與抑制ＴＧＦＢ，體現(xiàn)作用相平行，并也許通過此途徑減少ＥＣＭ合成，改善糖尿病大鼠早期腎臟病理變化和減輕蛋白尿，說明葛根素具有保護(hù)糖尿病腎臟作用第40頁冬蟲夏草調(diào)整機(jī)體免疫功能；抗脂質(zhì)過氧化；保護(hù)Na、K一ATP酶及Ca２一ATP酶活性，改善細(xì)胞內(nèi)線粒一體呼吸功能，使其能量產(chǎn)生增加，以維持細(xì)胞內(nèi)外正常離子梯度，加速損傷腎細(xì)胞修復(fù)，從而起到保護(hù)腎功能、減少蛋白尿效果減輕溶酶體損傷，穩(wěn)定溶酶體膜對代謝影響，蟲草可增加蛋白合成、分解速度及氨基酸利用等，改善氮平衡減輕腎臟病理變化，促進(jìn)腎組織修復(fù)第41頁銀杏葉提取物ＥＧｂ主要成份為銀杏黃酮苷、銀杏萜內(nèi)酯等：拈抗血小板活化因子（ＰＡＦ）、清除自由基、抗炎、抗過敏等ＥＧｂ通過抗自由基損傷、抑制脂質(zhì)過氧化形成，保護(hù)細(xì)胞膜不受自南基損害，對ＤＮ腎臟產(chǎn)生一定保護(hù)作用。ＥＧｂ能提升試驗(yàn)大鼠血漿及腎臟抗氧化能活性，抑制基底膜增厚、系膜增生、細(xì)胞外基質(zhì)沉積ＥＧｂ還可通過改善糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂，減少腎小球球高灌注、高過濾狀態(tài)，從而減少尿蛋白排出量。第42頁川芎素等活血化瘀藥可改善血液黏稠度，抑制血小板聚集，避免微血栓形成增加和改善腎血流量，促進(jìn)腎小球毛細(xì)血管及基底膜血液循環(huán)，保護(hù)和提升腎功能作用。第43頁復(fù)方藥研究加味桃核承氣湯能有效控制血糖延緩糖尿病大鼠腎小球毛細(xì)血管基底膜厚度第44頁糖腎安避免腎臟肥大，減少微量白蛋白排除，減少β2-MG減少胰高血糖素、心鈉素、血清和垂體生長激素，改善腎臟高濾過狀態(tài)調(diào)整血漿血栓素β2和6-酮-前列腺素Fla之間平衡，抑制血小板活化和避免血管損傷及血栓形成第45頁地靈丹減少血糖，減少尿微量白蛋白含量作用抑制腎臟肥大，制止腎小球基底膜肥厚、系膜細(xì)胞增生第46頁天荔湯減少糖尿病血糖水平，改善癥狀抑制糖尿病早期腎臟肥大、腎小球高濾過和蛋白尿抑制其升高血漿腎素活性和血管擔(dān)心素水平減少糖尿病血清膽固醇和甘油三脂水平第47頁百令膠囊草制劑，由蝙蝠蛾多毛孢真菌制成，抑制醛糖還原酶。ＤＮ早期腎小球基底膜通透性升高，而造成其升高機(jī)制之一是多元醇旁路激活，被激活醛糖還原酶把葡萄糖還原為山梨醇，造成細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積，造成細(xì)胞生理機(jī)能障礙，同步激活蛋白激酶Ｃ，使膠原合成增多，腎小球基底膜增厚，通透性增高減輕早期ＤＮ高濾過。減少血脂水平，從而減輕和延緩微血管病變，減少尿微量白蛋白排泄，有效地治療早期糖尿第48頁金水寶膠囊所含腺苷、維生素Ｅ、鋅、硒、銅等直接參與機(jī)體SOD等代謝，它可使SOD升高，清除自由基，減少脂質(zhì)過氧化物（LPO），庇護(hù)患者腎臟免受損傷，改善腎血流，抑制血小板聚集，穩(wěn)定溶酶體膜，減少NAG酶。維護(hù)腎小管功能，減輕氮質(zhì)血癥，保護(hù)和維持腎功能，并促進(jìn)腎細(xì)胞修復(fù)具有松馳平滑肌，減少血壓，糾正心律失常，改善腎功能等作用，這些作用對抑制DN發(fā)生發(fā)展，改善微循環(huán)，阻