腎病綜合癥出血熱

提問第1頁高血壓糖尿病心梗顱腦外傷非典禽流感第2頁腎綜合癥出血熱

hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS溫州醫(yī)學(xué)院從屬慈溪醫(yī)院吳梓苗第3頁目要求一．掌握腎綜合征出血熱流行病學(xué)、病理變化、臨床特性、試驗室檢查、并發(fā)癥、診斷重點、治療標(biāo)準(zhǔn)。二．熟悉腎綜合征出血熱病原學(xué)、鑒別診斷。三．理解腎綜合征出血熱預(yù)后及預(yù)防措施。第4頁概述(Introduction)腎綜合征出血熱又稱流行性出血熱(epidemichemorrhagicfever,EHF)漢坦病毒引發(fā)主要傳染源：鼠自然疫源性疾病基本病理變化：全身小血管廣泛性損害臨床特性：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。典型病例呈五期通過第5頁病原學(xué)漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬負性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和關(guān)鍵第6頁HFRS基因組S基因：核衣殼蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一種糖蛋白）L基因：聚合酶第7頁免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有助于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機體產(chǎn)生保護性抗體（中和抗體）血凝抗原有助于病毒感染靶細胞第8頁血清學(xué)分型最少可分20個以上血清型：漢灘病毒（野鼠型）漢城病毒（家鼠型）普馬拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、多布拉伐-貝爾格萊德病毒引發(fā)人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒第9頁抵抗力對外界抵抗力不強對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對紫外線、酒精和碘酒敏感第10頁流行病學(xué)第11頁流行病學(xué)傳染源：鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠）人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠第12頁傳輸途徑動物傳輸呼吸道傳輸接觸傳輸消化道傳輸蟲媒傳輸（螨媒傳輸）垂直傳輸：母嬰傳輸?shù)?3頁易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低:在流行區(qū)隱性感染率達3.5％－4.3％感染后大多發(fā)病并取得穩(wěn)定免疫力第14頁流行特性地域性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有顯著高峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-第二年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林區(qū)姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，16～60歲年紀(jì)段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病80%。第15頁第16頁第17頁發(fā)病機制EHFV侵入人體血流全身與血小板、內(nèi)皮細胞和單核細胞表面受體結(jié)合進入血管內(nèi)皮細胞以及骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織增殖入血病毒血癥第18頁細胞和器官損害機制病毒直接作用病毒血癥期，中毒癥狀癥狀輕重與病毒抗原差異和毒力有關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布細胞發(fā)生病變EHFV可引發(fā)培養(yǎng)細胞病變第19頁免疫作用免疫復(fù)合物引發(fā)損傷（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)血小板減少和腎小管損害與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)通過CTL細胞介導(dǎo)損傷機體細胞，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細胞襲擊腎小管上皮細胞）第20頁多種細胞因子和介質(zhì)作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功衰竭第21頁基本病理變化全身小血管內(nèi)皮細胞廣泛損傷造成滲入性增加引發(fā)多臟器病變第22頁休克發(fā)生機制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC循環(huán)淤滯有效血容量深入減少繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補充不足第23頁出血發(fā)生機制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致凝血機制異常第24頁急性腎功能衰竭發(fā)生機制腎血流不足腎小球和腎小管基底膜免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管擔(dān)心素激活腎小管管腔阻塞第25頁病理解剖基本病理變化：全身小血管廣泛損傷造成多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成第26頁腎臟變化腫大,水腫,包膜擔(dān)心破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管上皮細胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)多種脫落細胞及管型第27頁（A）腎小球大部分呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊構(gòu)造破壞，含糊不清，細胞色淡，內(nèi)殘余少數(shù)細胞核；（B）腎小管普遍壞死，上皮細胞及基底膜分離，多數(shù)小管內(nèi)皮細胞破碎消失。第28頁心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸

充血、出血,灶性壞死

第29頁HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）第30頁臨床體現(xiàn)（重點）潛伏期：1－2周，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期輕越重合第31頁發(fā)熱期發(fā)熱：39-40°C之間，稽留熱和弛張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、中毒性神經(jīng)精神癥狀毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫三紅：眼紅、臉紅、上胸紅三出血：眼結(jié)膜軟腭腋胸腎損害：蛋白尿和管型第32頁

男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜顯著出血第33頁第34頁第35頁

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）第36頁發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。第37頁低血壓休克期（病程4-6日）連續(xù)1-3天。多發(fā)生在第4~6d一般出目前退熱前1～2d，或熱退同步血壓下降末梢循環(huán)障礙少尿無尿意識障礙第38頁連續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。難治性休克：休克＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭發(fā)生第39頁少尿期（病程第5-8天）繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿無尿無少尿型腎功能衰竭主要體現(xiàn)：急性腎功能衰竭：尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。高血容量綜合征和肺水腫。出血現(xiàn)象加重第40頁急性腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心力衰竭，肺水腫和腦水腫等第41頁多尿期（病程第9-14天）根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥分三期移行期：尿量400-2023ml/24h，腎功能損害繼續(xù)加重多尿早期：尿量>2023ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補充，避免繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克第42頁恢復(fù)期尿量<2023ml/24h精神、食欲基本恢復(fù)1-3個月體力才能完全恢復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退第43頁臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：第44頁腎綜合癥出血熱臨床分型

發(fā)熱中毒癥狀出血休克腎損少尿輕型<39℃輕出血點無輕無中型<40℃較重顯著有＋＋＋顯著

重型>40℃嚴重嚴重嚴重嚴重<5天或無尿<2天危重：難治性休克，主要臟器出血，少尿>5天無尿>2天，心衰肺水腫，腦水腫腦出血，嚴重繼發(fā)感染

第45頁特殊臨床體現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:連續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC減少肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不顯著,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型第46頁試驗室檢查第47頁血常規(guī)變化與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，早期中性粒細胞增多，4-5病后來，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高第48頁血常規(guī)白高板低見異淋第49頁尿常規(guī)尿蛋白：本病主要特點，出現(xiàn)早，進展快，時間長。第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：尿蛋白和脫落上皮細胞凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞第50頁尿膜狀物提醒腎損害程度嚴重第51頁血液生化檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：第52頁凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能減少DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原減少，PT延長纖溶亢進期：FDP升高第53頁免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清第54頁PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害體現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)第55頁并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：肺間質(zhì)水腫造成低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等第56頁診斷流行病學(xué)資料：臨床特性性癥狀和體征：早期3種主要體現(xiàn)：發(fā)熱、充血出血、腎損傷病程5期通過：試驗室檢查：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA第57頁鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭第58頁鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引發(fā)ARDS腹痛：急腹癥第59頁預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確是否有關(guān)早期診斷，治療措施改善，預(yù)后改善第60頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)：三早一就早期發(fā)覺、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療把好三關(guān)：休克、出血、腎功能衰竭第61頁發(fā)熱期治療標(biāo)準(zhǔn)：控制感染減輕外滲改善中毒癥狀預(yù)防DIC第62頁控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林抑制病毒，減輕病情，縮短病程第63頁減輕外滲早期臥床休息減少血管通透性：路丁、VC補充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提升血漿滲入壓，減輕外滲和組織水腫第64頁改善中毒癥狀高熱：物理降溫。避免大汗中毒癥狀嚴重：地塞米松嘔吐：止吐藥第65頁預(yù)防DIC減少血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝第66頁低血壓休克期治療標(biāo)準(zhǔn)補充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)第67頁補充血容量早期迅速適量：4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。第68頁糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥品：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素第69頁少尿期治療標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療第70頁穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補液成份：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉第71頁促進利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥品：呋塞米血管擴張劑：酚妥拉明、654-2第72頁導(dǎo)瀉和放血療法少尿期避免高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用?？煞?00-400ml。透析療法顯著氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征第73頁多尿期治療標(biāo)準(zhǔn)：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染第74頁維持水電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物口服補液為主防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時診斷治療禁用腎毒性藥品第75頁恢復(fù)期治療標(biāo)準(zhǔn)：補充營養(yǎng)恢復(fù)工作定期復(fù)查第76頁并發(fā)癥治療消化道出血：病因治療：DIC：補充凝血因子、血小板尿毒癥：透析治療凝血酶口服中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐：鎮(zhèn)定-安定腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇無尿：透析第77頁并發(fā)癥治療心力衰竭肺水腫：停頓輸液強心：西地蘭鎮(zhèn)定：地西半擴血管和利尿藥品導(dǎo)瀉和透析治療ARDS：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素呼吸機治療自發(fā)性腎破裂：手術(shù)第78頁預(yù)防疫情監(jiān)測防鼠滅鼠做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生疫苗注射第79頁流行性出血熱“三痛”是指()A、頭痛、全身痛和腰痛B、頭痛、關(guān)節(jié)痛和腰痛C、頭痛、腓腸肌痛和腰痛D、頭痛、眼眶痛和腰痛E、頭痛、腹痛和腰痛第80頁男，38歲，工人，因發(fā)