腹膜后腫瘤的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

腹膜后腫瘤影像學(xué)診斷與鑒別診斷2023/10/101第1頁(yè)2腹膜后間隙定義

腹膜后間隙：上至膈，下達(dá)骨盆入口處腹膜后潛在腔隙腹膜后間隙病變：非腹膜后器官病變：腫瘤性非腫瘤性不包括來(lái)自腹膜后固有器官病變：胰腺、腎、腎上腺腫瘤腹膜后固有器官如：腎、腎上腺、輸尿管、胰腺、十二指腸后水平段及升降結(jié)腸等第2頁(yè)第3頁(yè)4一般情況腹膜后腫瘤少見(jiàn)僅占全身惡性腫瘤中1%下列多為惡性腫瘤：60~90%惡性生長(zhǎng)部位深周?chē)鞴俣嘣\斷困難臨床體現(xiàn)缺乏特異性除少數(shù)內(nèi)分泌性腫瘤外，大多數(shù)病人就診時(shí)腫瘤已相稱大｝第4頁(yè)5診斷需要處理問(wèn)題病變部位病變與其他器官關(guān)系定性診斷定位診斷是影像學(xué)要處理主要問(wèn)題第5頁(yè)6分類(lèi)

原發(fā)性腫瘤：占所有腹膜后區(qū)腫瘤0.2%

轉(zhuǎn)移性腫瘤：來(lái)自它處轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤后兩種腫瘤發(fā)病率顯著高于其他組織起源原發(fā)腫瘤，因此，診斷時(shí)應(yīng)時(shí)刻記住轉(zhuǎn)移及原發(fā)淋巴瘤。第6頁(yè)7腫瘤分類(lèi)最多：間葉組織腫瘤，占20~60%其次：神經(jīng)源性腫瘤：占10~30%淋巴組織胚胎殘留組織腫瘤：占10%起源不明性腫瘤第7頁(yè)8腫瘤分類(lèi)-間葉組織起源

良性脂肪瘤平滑肌瘤橫紋肌瘤纖維瘤血管瘤淋巴管瘤巨淋巴結(jié)增生

惡性：72%脂肪肉瘤平滑肌肉瘤橫紋肌肉瘤纖維肉瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤血管外皮細(xì)胞瘤淋巴瘤脂肪

平滑肌橫紋肌纖維組織血管淋巴第8頁(yè)9脂肪肉瘤：腹膜后最常見(jiàn)原發(fā)惡性腫瘤常見(jiàn)于50-60歲組織學(xué)上，脂肪肉瘤分為分化性（包括脂肪瘤樣型、硬化型和炎癥型）、粘液性、多形性、圓形細(xì)胞性和去分化脂肪肉瘤5個(gè)亞型，在同一病變內(nèi)，脂肪肉瘤能夠包括多種組織學(xué)亞型CT上分實(shí)體型，混合型，假囊腫型腎周脂肪囊是脂肪肉瘤好發(fā)部位，常見(jiàn)脂肪肉瘤包繞、擠壓一側(cè)腎臟和(或)輸尿管脂肪肉瘤影像學(xué)體現(xiàn)第9頁(yè)10分化性脂肪肉瘤：也稱脂肪性脂肪肉瘤，主要由近乎成熟脂肪細(xì)胞組成，并可有脂肪母細(xì)胞、梭形細(xì)胞及纖維組織混合存在粘液性脂肪肉瘤：是由不一樣分化階段脂肪母細(xì)胞、叢狀分支狀毛細(xì)血管和黏液樣基質(zhì)組成多形性和圓形細(xì)胞性脂肪肉瘤均為分化差腫瘤，基本不含較成熟脂肪成份，不含或僅含少許黏液成份，且易發(fā)生壞死。脂肪肉瘤第10頁(yè)11脂肪肉瘤腫瘤巨大，邊界清楚，CT和MR體現(xiàn)根據(jù)組織學(xué)亞型不一樣而變化密度不均勻，內(nèi)含軟組織密度影，不規(guī)則條紋狀影及脂肪密度影，脂肪密度（-20~-40Hu）較正常脂肪密度（-80~-120Hu）高增強(qiáng)掃描軟組織部分可顯著強(qiáng)化分化差者影像學(xué)體現(xiàn)為質(zhì)地不均、非脂肪性軟組織腫塊，不容易與其他肉瘤鑒別少數(shù)病變內(nèi)鈣化第11頁(yè)12第12頁(yè)13腹膜后粘液性脂肪肉瘤第13頁(yè)14平滑肌肉瘤(leiomysarcoma)原發(fā)性后腹膜腫瘤中第二位好見(jiàn)于中年和老年人病理由細(xì)長(zhǎng)或輕度肥胖細(xì)胞組成；有時(shí)呈束狀生長(zhǎng)，排列類(lèi)似纖維肉瘤。多形性平滑肌肉瘤，形態(tài)與惡性纖維組織細(xì)胞瘤相同。腫瘤巨大，直徑≥5CM，圓形或結(jié)節(jié)狀，假包膜，邊界清易出血、壞死和囊變。第14頁(yè)15平滑肌肉瘤特點(diǎn)：

巨大腫塊：病變中央多見(jiàn)不規(guī)則廣泛壞死，厚壁囊性腫塊；較小平滑肌肉瘤均勻肌肉密度。廣泛壞死、環(huán)形強(qiáng)化肝內(nèi)轉(zhuǎn)移典型牛眼征象第15頁(yè)16男性，64歲，腹膜后平滑肌肉瘤

CT掃描示：左側(cè)腹膜后見(jiàn)一巨大囊實(shí)性腫塊，中央壞死顯著，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)實(shí)性成份中度強(qiáng)化，病灶邊緣清。第16頁(yè)17惡性纖維組織細(xì)胞瘤主要由組織細(xì)胞和惡性成纖維細(xì)胞組成，多見(jiàn)于中老年人，男性多于女性位置深在，且周?chē)M織間隙較大，腫瘤往往較大，直徑常見(jiàn)為5~10cm臨床常體現(xiàn)為腹部腫塊和腹痛惡性程度高，預(yù)后差，術(shù)后易局部復(fù)發(fā)影像學(xué)特點(diǎn)：巨大腫塊伴中心壞死，可伴鈣化，果盤(pán)征，軌道征第17頁(yè)18左側(cè)腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT掃描顯示“軌道征”MRI：T2WI顯示果盤(pán)征第18頁(yè)19定位——腹膜后器官向前移位腹膜后粘液囊腺瘤、脂肪肉瘤：升結(jié)腸前移第19頁(yè)20神經(jīng)鞘瘤AntoniAAntoniB第20頁(yè)21定位——腹膜后器官旋轉(zhuǎn)移位腎臟順、逆時(shí)針橫紋肌肉瘤脂肪瘤第21頁(yè)22定位——腹膜后主要血管和分支移位、包埋淋巴瘤：腹積極脈前移，積極脈與脊柱間隙增大肝后下腔靜脈、腎靜脈、腹積極脈、SMV及SMA等前移第22頁(yè)23定位——腰大肌情況含糊腰大肌情況含糊，周?chē)?、受侵犯?3頁(yè)24定位——排除器官起源胰腺粘液性囊腺癌鳥(niǎo)嘴征（+）腫瘤起源于器官第24頁(yè)25定位——排除器官起源器官嵌入征：當(dāng)腫瘤對(duì)鄰近可塑形器官（如胃腸道、下腔靜脈）壓迫形成新月形，說(shuō)明起源于器官外；當(dāng)鄰近器官看來(lái)部分嵌入腫瘤內(nèi)，說(shuō)明腫瘤起源于受累器官胃腸道間質(zhì)瘤第25頁(yè)26定性診斷臨床情況，患者年紀(jì)腫瘤生長(zhǎng)部位與方式腫瘤大小、形態(tài)腫瘤血供：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腫瘤質(zhì)地、組織成份與影像特性具特性性影像體現(xiàn)：特異征象良惡性鑒別第26頁(yè)27年紀(jì)小朋友：橫紋肌肉瘤，畸胎瘤青少年：橫紋肌肉瘤，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤成年人：神經(jīng)鞘瘤，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤中年和老年人：轉(zhuǎn)移瘤，其他第27頁(yè)28脂肪類(lèi)腫瘤常生長(zhǎng)在腎周間隙神經(jīng)類(lèi)腫瘤好發(fā)于脊柱旁節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生在腹積極脈前腸系膜動(dòng)脈后下方畸胎瘤多在腹膜后間隙上部、腎臟上方淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤多圍繞大血管生長(zhǎng),形成“包埋”征象侵襲性纖維瘤向周?chē)M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，淋巴管瘤有沿縫隙生長(zhǎng)特性生長(zhǎng)部位與方式第28頁(yè)29腫瘤大小無(wú)特異性多數(shù)惡性間葉組織腫瘤較大，發(fā)覺(jué)時(shí)直徑常達(dá)10cm以上。良性神經(jīng)鞘瘤及嗜鉻細(xì)胞瘤較小，一般直徑不超出5cm畸胎瘤直徑多在10cm左右第29頁(yè)30腫瘤形態(tài)圓形、類(lèi)圓形多見(jiàn)于間葉組織肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤不規(guī)則形有淋巴管瘤、脈管源性腫瘤、侵襲性纖維瘤及部分肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤第30頁(yè)31腫瘤血供--動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式模式一：無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)于良性腫塊，如脂肪瘤、淋巴管瘤、囊腫和血腫模式二：早期強(qiáng)化，迅速流出，常見(jiàn)于多數(shù)惡性腫塊模式三：早期強(qiáng)化，遲緩流出（或無(wú)顯著流出），見(jiàn)于良性腫塊，血管肌脂瘤、巨大淋巴結(jié)增生癥模式四：延遲強(qiáng)化，常見(jiàn)于良性腫塊，如神經(jīng)原性腫瘤、硬纖維瘤、血管瘤、平滑肌瘤和少數(shù)惡性腫塊，如某些粘液樣脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤第31頁(yè)32腫瘤質(zhì)地與影像特性實(shí)性囊性囊實(shí)性脂肪肉瘤、纖維類(lèi)腫瘤神經(jīng)纖維瘤肌纖維母細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤及淋巴瘤等CT:軟組織密度，不一樣程度強(qiáng)化MR：T1多低少等，T2高或稍高不規(guī)則強(qiáng)化單純囊腫囊性淋巴管瘤囊性畸胎瘤等CT,MR體現(xiàn)為一般囊性特點(diǎn)多見(jiàn)，多為腫瘤內(nèi)不一樣程度出血、囊變所致,平滑肌類(lèi)腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)鞘瘤、畸胎瘤CT:軟組織密度中不規(guī)則低密度MR：T1低中更低或高，T2稍高中更高，均為實(shí)性強(qiáng)化，囊性不強(qiáng)化第32頁(yè)33組織成份——鈣化多見(jiàn)：神經(jīng)母細(xì)胞瘤75~80%、畸胎瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤25%，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，血管類(lèi)腫瘤少見(jiàn)：脂肪肉瘤，平滑肌肉瘤T1WI、T2WI均為低信號(hào)第33頁(yè)34組織成份——鈣化MFH與脂肪肉瘤并存第34頁(yè)35組織成份——脂肪多見(jiàn)：脂肪瘤、分化良好脂肪肉瘤，畸胎瘤等起源實(shí)質(zhì)性臟器：髓脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤（AML）T1WI顯著高信號(hào)，T2WI中度高信號(hào)，脂肪抑制圖像上為低信號(hào)第35頁(yè)36分化好脂肪肉瘤第36頁(yè)37成熟畸胎瘤第37頁(yè)38組織成份——膠原纖維T1WI、T2WI均為低信號(hào)增強(qiáng)延遲強(qiáng)化硬纖維瘤第38頁(yè)39組織成份——壞死最常見(jiàn)于平滑肌肉瘤，其次惡纖組、橫紋肌肉瘤+CT2WI第39頁(yè)40組織成份——小圓細(xì)胞在T2WI上常體現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)，代表致密堆積小圓形細(xì)胞，淋巴瘤是最常見(jiàn)由小圓形細(xì)胞組成腫瘤淋巴瘤第40頁(yè)41特異征象——靶征由T2WI中心低或中等信號(hào)強(qiáng)度，周?chē)鷩@高信號(hào)環(huán)組成，組織病理學(xué)這種體現(xiàn)與中心纖維組織和周?chē)骋簶咏M織相對(duì)應(yīng)，常見(jiàn)于神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤第41頁(yè)42特異征象——水果盤(pán)征是實(shí)性成份、囊性變、出血、粘液基質(zhì)和纖維組織混合成果，體現(xiàn)為在T2WI上低、等、高信號(hào)混合鑲嵌，一般見(jiàn)于惡性MFH、滑膜肉瘤和尤文肉瘤（PNET）MFH第42頁(yè)43特異征象——漩渦征體現(xiàn)為T(mén)2WI腫塊內(nèi)直線或曲線樣低信號(hào)構(gòu)造，與組織病理學(xué)腫塊內(nèi)雪旺細(xì)胞束和膠原纖維束相對(duì)應(yīng)，常見(jiàn)于神經(jīng)節(jié)瘤和神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)節(jié)瘤第43頁(yè)44特異征象——流空MRI上流空效應(yīng)，有顯著粗大血管影，提醒血管性腫瘤常見(jiàn)于血管外皮瘤和動(dòng)靜脈性血管瘤血管外皮瘤第44頁(yè)45特異征象——伸入椎間孔提醒神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)鞘瘤：T1WI增強(qiáng)內(nèi)部顯著囊變，腫瘤起源于左側(cè)骶孔第45頁(yè)46特異征象——

“CT血管造影征”或“積極脈漂浮征”

淋巴瘤在正常構(gòu)造間生長(zhǎng)，包繞鄰近血管第46頁(yè)腹膜后病變?cè)\斷步驟第一步：是否是腹膜后？第二步：是否是臟器源？第三步：尋找特殊征象，也許提醒？第四步：血供情況？第47頁(yè)48腫瘤良惡性鑒別單從腫瘤大小及外觀上有時(shí)候很難識(shí)別其良惡性，需結(jié)合腫塊與周?chē)P(guān)系、淋巴結(jié)增大等綜合體現(xiàn)約85%間葉組織腫瘤為惡性，而神經(jīng)源性腫瘤以良性居