血濾專題知識(shí)講座

CRRT護(hù)理管理

及報(bào)警處理

1-第1頁CRRT護(hù)理管理CRRT設(shè)備管理CRRT血管通路管理CRRT抗凝管理CRRT液體管理2-第2頁CRRT護(hù)理管理CRRT設(shè)備管理CRRT血管通路管理CRRT抗凝管理CRRT液體管理3-第3頁當(dāng)代化血濾機(jī)應(yīng)具有功能簡(jiǎn)單、迅速、自動(dòng)預(yù)沖功能一體化、高效能泵系統(tǒng)自動(dòng)液體平衡系統(tǒng)壓力監(jiān)測(cè)和跨膜壓自動(dòng)計(jì)算顯示低容量循環(huán)管路空氣監(jiān)測(cè)及漏血監(jiān)測(cè)功能高效能加熱系統(tǒng)4-第4頁CRRT設(shè)備管理掌握CRRT基本原理扎實(shí)功底熟悉設(shè)備基本構(gòu)造和功能一通百通嚴(yán)格規(guī)范化操作安全高效潛心實(shí)踐再實(shí)踐知己知彼，百戰(zhàn)不殆5-第5頁CRRT設(shè)備管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)6-第6頁CRRT護(hù)理管理CRRT設(shè)備管理CRRT血管通路管理CRRT抗凝管理CRRT液體管理7-第7頁CRRT血管通路管理

長(zhǎng)期通路

病人舒適

頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈易于插入

狹窄扭結(jié)股靜脈（緊急通路）易于插入

良好血流條件

扭結(jié)

感染8-第8頁不一樣中心靜脈導(dǎo)管比較置管部位長(zhǎng)處缺陷股靜脈置管操作簡(jiǎn)單致命性并發(fā)癥罕見患者活動(dòng)受限留置時(shí)間較短頸內(nèi)靜脈成功率高、血流量充足留置時(shí)間較長(zhǎng)、致命性并發(fā)癥罕見靜脈狹窄發(fā)生率較低置管體位要求高不易固定鎖骨下靜脈舒適、易固定留置時(shí)間較長(zhǎng)置管技術(shù)要求高可發(fā)生致命性并發(fā)癥靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌9-第9頁常見導(dǎo)管并發(fā)癥出血，血腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、壓迫止血心律失常及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置感染嚴(yán)格遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管功能障礙調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管血栓形成或靜脈狹窄拔除導(dǎo)管并對(duì)癥治療意外拔管和滑脫充足鎮(zhèn)定、加強(qiáng)固定10-第10頁再循環(huán)

靜脈端

動(dòng)脈端靜脈端動(dòng)脈端再循環(huán)：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流部分血液再進(jìn)入動(dòng)脈端動(dòng)靜脈反向連接反復(fù)循環(huán)高，透析濾過效率可減少20%-40%11-第11頁導(dǎo)管構(gòu)造動(dòng)脈端靜脈端側(cè)孔側(cè)孔一般流量側(cè)孔易堵塞動(dòng)脈端靜脈端末端孔末端孔高流量末端不易堵塞12-第12頁雙腔導(dǎo)管使用注意點(diǎn)雙腔導(dǎo)管使用時(shí)需注意：留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈端在體表位置，尤其對(duì)帶側(cè)孔導(dǎo)管更需要注意其體表位置，以盡可能減少透析導(dǎo)管動(dòng)脈端側(cè)孔與血管壁相貼，更有助于引血通暢。（靜脈端靠中心側(cè)）13-第13頁病人血管通路準(zhǔn)備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用注射器抽出動(dòng)脈管腔內(nèi)殘留肝素水溶液判斷導(dǎo)管流量用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖潔凈用同樣辦法將V端管腔準(zhǔn)備好14-第14頁CRRT護(hù)理管理CRRT設(shè)備管理CRRT血管通路管理CRRT抗凝管理CRRT液體管理15-第15頁CRRT抗凝管理抗凝是影響濾器壽命和治療效果主要原因抗凝治療伴隨CRRT發(fā)展而發(fā)展有多種抗凝方式可滿足個(gè)體化治療需要治療中連續(xù)監(jiān)測(cè)是必要16-第16頁凝血17-第17頁CRRT過程中影響抗凝原因技術(shù)原因血管通路膜材料操作辦法患者原因凝血狀態(tài)合并癥18-第18頁抱負(fù)抗凝劑維持體外循環(huán)抗凝作用僅限于體外循環(huán)半衰期短監(jiān)測(cè)辦法簡(jiǎn)單副作用少有拮抗劑19-第19頁抗凝效果監(jiān)測(cè)辦法抗凝方式監(jiān)測(cè)措施物理抗凝目測(cè)肝素全血凝血時(shí)間（WBCT)活化凝血時(shí)間（ACT)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT)低分子肝素抗Xa因子枸櫞酸ACT離子鈣水平血?dú)夥治?0-第20頁CRRT護(hù)理管理CRRT設(shè)備管理CRRT血管通路管理CRRT抗凝管理CRRT液體管理21-第21頁CRRT液體管理CRRT中需使用大量液體，如何進(jìn)行液體配制和管理？重?；颊哐簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，容量超負(fù)荷，合并炎癥反應(yīng)，需要保持一定腎臟灌注，CRRT中應(yīng)當(dāng)如何維持液體平衡？22-第22頁置換液配制成品置換液/透析液利用無菌輸液袋配制正確識(shí)別液體個(gè)體化調(diào)整23-第23頁南京總院碳酸氫鹽置換液配方A液：NS 3000ml 5%GS 170ml注射用水820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO41.6ml B液：5%NaHCO3250ml24-第24頁置換液質(zhì)量與無菌操作25-第25頁CRRT液體管理標(biāo)準(zhǔn)通過超濾清除液體，設(shè)定超濾率以達(dá)成液體平衡目標(biāo)CRRT液體清除量（出超量）＝超濾量－置換液量以水帶溶質(zhì)方式清除溶質(zhì)，估計(jì)溶質(zhì)清除量決定于超濾量即溶質(zhì)清除量=超濾液量輸入置換液補(bǔ)充被清除液體，個(gè)體化調(diào)整置換液成份患者液體平衡取決于單位時(shí)間內(nèi)所有液體出量與入量之差26-第26頁CRRT液體管理措施精確評(píng)定患者容量情況精確制定液體平衡目標(biāo)精確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，并及時(shí)糾正偏差精確實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)和計(jì)算重視患者及機(jī)器“主訴”27-第27頁液體失衡不良后果入量過多出量過多心衰、肺水腫低血壓、休克死亡28-第28頁精確評(píng)定容量情況心率、血壓、脈氧、皮膚彈性、肺部呼吸音、體位等有創(chuàng)：中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量等無創(chuàng)：超聲心動(dòng)圖、生物阻抗譜患者主訴液體出入量患者體征口入量、靜脈輸入量、尿量、引流液量、不顯性失水量等監(jiān)測(cè)29-第29頁精確制定液體平衡目標(biāo)CRRT液體平衡

設(shè)備液體平衡是根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)超濾液量和置換液量計(jì)算患者液體平衡取決于單位時(shí)間內(nèi)患者所有出入量之差，包括CRRT出超量CRRT出超量=出超量-沖水量-（鈣溶液/碳酸氫鈉量）實(shí)際出超量/凈出超量=CRRT出超+其他出量-其他入量30-第30頁精確調(diào)整液體輸入速度正確設(shè)置多種液體速度,并實(shí)時(shí)調(diào)整及時(shí)糾正輸液泵誤差認(rèn)真做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)31-第31頁小結(jié)--CRRT治療常見護(hù)理問題液體失衡與大量