消化道出血的護(hù)理課件

消化道出血護(hù)理消化道出血護(hù)理消化道出血護(hù)理第1頁查房目【掌握】1．上消化道大出血概念；2．上消化道出血護(hù)理評定、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！臼煜ぁ?．上消化道出血臨床體現(xiàn)、試驗(yàn)室檢查；2．上消化道出血診斷及治療重點(diǎn)。第2頁一、上消化道大出血定義部位范圍：屈氏韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引發(fā)出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。出血量：短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)）出血量＞1000ml

或占循環(huán)血量20%。出血方式：嘔血（嘔咖啡渣樣物）、黑便(血便)第3頁消化道出血量如何評定？第4頁二、與上消化道出血有關(guān)疾病腹部損傷：肝、脾損傷胃十二指腸潰瘍潰瘍合并急性穿孔急性胃粘膜損傷消化系統(tǒng)炎癥所引發(fā)出血合并癥：腹膜炎，食管炎、食管物理或化學(xué)損傷胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變食管胃底靜脈曲張和胃癌第5頁二、與上消化道出血有關(guān)疾病膽管出血胰腺疾病合并十二指腸異常：胰腺癌、急性胰腺炎肝硬化或血吸蟲引發(fā)肝內(nèi)竇前阻塞性疾病,引發(fā)門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血?jiǎng)用}瘤損傷食管、胃、十二指腸縱隔腫瘤或膿腫侵入食管第6頁二、與上消化道出血有關(guān)疾病血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血最常見病因有:消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張急性胃粘膜損害胃癌第7頁三、體格檢查注意鼻咽部檢查消化性潰瘍：劍突下輕壓痛出血性胃炎：劍突下輕壓痛胃癌：無顯著體征，或劍突下觸及包塊，壓痛，活動度差門脈高壓：蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾腫大，腹水，鞏膜黃染，出血時(shí)脾也許縮小膽道出血：膽絞痛，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊，合并感染可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸第8頁四、與上消化道出血有關(guān)誘因疲倦精神擔(dān)心、壓力飲食不當(dāng)酗酒藥品刺激：急性胃粘膜受損原因不明性上腹隱痛與厭食第9頁五、上消化道出血臨床體現(xiàn)A、嘔血B、黑便C、貧血D、循環(huán)衰竭E、氮質(zhì)血癥F、發(fā)熱第10頁臨床體現(xiàn)——嘔血

嘔血食管、賁門或胃腸吻合后空腸血管破裂、呈噴涌狀，量大未經(jīng)胃酸作用

嘔咖啡樣液胃或十二脂腸潰瘍或糜爛處小血管滲血，血液經(jīng)胃酸作用成酸化血紅蛋白出血部位出血方式第11頁臨床體現(xiàn)——黑便

黑便黑色柏油樣，粘稠十二指腸以上血紅蛋白中鐵經(jīng)腸道轉(zhuǎn)化為硫化鐵呈黑色＞50ML

血便紫紅色或略呈黑色，但水沖仍呈紅色,多不成形十二指腸屈氏韌帶下列回盲部位以上，若為結(jié)腸出血?jiǎng)t存放已久＞50ML性狀出血部位出血量第12頁臨床體現(xiàn)——貧血

大出血早期主要體現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，待補(bǔ)液后血液稀釋才出現(xiàn)貧血。顯示Hb

:＜100g／L，嚴(yán)重者＜80g／L（男120－160，女110－140）網(wǎng)狀RBC

:5％－15％（0.5-1.5%)★輸血指證：血紅蛋白<70g/L,收縮壓<90mmHg，如收縮壓<50mmHg,需加壓輸血，待血壓恢復(fù)至80mmHg,則可調(diào)整輸液速度90－150ml/h脈搏>120次/分大量嘔血或便血大量輸血后：補(bǔ)充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血（避免高氮血）第13頁臨床體現(xiàn)——循環(huán)衰竭發(fā)生條件：

短時(shí)間內(nèi)出血量在1000ML以上（或血容量20％）而未能補(bǔ)充血容量。癥狀：

各器官缺血體現(xiàn):頭暈、目眩（暈厥）、心悸、耳鳴、無力、出汗、惡心、口渴、呼吸急迫、心絞痛、少尿。

體征：皮膚、臉色、結(jié)膜蒼白、大汗不止、精神萎糜、煩躁或含糊，呼吸快、脈細(xì)弱，脈搏加快（100次／分以上）心音低鈍、血壓下降（收縮壓＜80mmHg或下降30mmHg）脈壓減小，腸鳴音亢進(jìn)，四肢冷或輕紫紺。后果：失血性休克、心功能衰竭、腎功能衰竭、肝昏迷等第14頁臨床體現(xiàn)——氮質(zhì)血癥血尿素氮在出血后數(shù)小時(shí)上升，一般不>14.3mmol/L，3-4天恢復(fù)正常。第15頁臨床體現(xiàn)——發(fā)熱1、大量出血后，二十四小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超出38℃，可連續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第16頁六、試驗(yàn)室及其他檢查(一)試驗(yàn)室檢查(二)內(nèi)鏡檢查

出血后24-48小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查,可觀測及對出血灶止血(三)X線鋇劑檢查在出血停頓且病情穩(wěn)定后做。(四)其他選擇性腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位。吞線試驗(yàn)。第17頁七、上消化道出血診斷根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭臨床體現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降試驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血診斷。但要注意區(qū)分下列幾點(diǎn)：1、排除鼻腔或口腔出血。2、服用某些藥品3、嘔血與咯血鑒別。4、早期識別上消化道出血5、肝硬化病人出血原因第18頁八、上消化道出血治療A、控制出血藥品止血B、內(nèi)視鏡治療C、壓迫止血D、手術(shù)治療第19頁八、上消化道出血治療(一)補(bǔ)充血容量用生理鹽水、右旋糖酐、706代血漿盡快補(bǔ)充血容量，盡早輸血。(二)止血措施1、非靜脈曲張上消化道大出血止血措施（1）藥品止血抑制胃酸分泌藥口服藥品止血：去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服或經(jīng)胃管注入胃；或凝血酶、立止血。（2）內(nèi)鏡直視下止血：高頻電凝、激光光凝、微波、熱探頭及注射療法（腎上腺素、生理鹽水、硬化劑）。第20頁八、上消化道出血治療（3）手術(shù)治療:20－30％出血患者需要手術(shù)治療手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24h輸血1500西西，血流動力指標(biāo)不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者數(shù)次反復(fù)出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者第21頁八、上消化道出血治療2、食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施（1）藥品止血：1）血管加壓素：10U加入5%葡萄糖液200ml中遲緩靜脈滴注，可減少門靜脈壓，同步使用硝酸甘油；2）生長抑素：奧曲肽0.1mg加入葡萄糖液靜脈推注，繼而以25-50ug/h靜脈滴注二十四小時(shí)或用施他寧，可減少腹腔內(nèi)臟血流量(2)三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血：注射硬化劑至曲張食管靜脈或用皮圈套扎曲張靜脈達(dá)成止血效果。（4）手術(shù)治療：外科手術(shù)或頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)第22頁三腔二囊管護(hù)理食管引流管胃管食管囊管胃囊管需要分別標(biāo)示，及有沒有漏氣,胃囊注氣150－200西西，內(nèi)壓為50mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負(fù)壓抽吸觀測出血。第23頁三腔二囊管護(hù)理1、幫助醫(yī)師為患者作鼻腔、咽喉部局麻，經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)插管至65cm時(shí)檢查管端確在胃內(nèi),先向胃囊注氣約150-200ml，壓力約50mmHg，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈,繼向食管囊注氣約100ml至壓力40mmHg，使氣囊壓迫食管下段曲張靜脈；管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經(jīng)牽引架作連續(xù)牽引第24頁2、定期測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血。每12－二十四小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15－30分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物。3、定期抽吸胃管，觀測出血是否停頓，統(tǒng)計(jì)引流液性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔清除積血減少氨在腸道吸取。出血停頓后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀測24小時(shí),未再出血可拔管。拔管前口服液體石蠟20-30ml,潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以遲緩、輕巧動作拔管。氣囊壓迫一般3-4日。留置三腔管有顯著不適感，要多巡視、解釋和撫慰病人。三腔二囊管護(hù)理第25頁九、上消化道出血患者護(hù)理評定評定出血病因評定出血影響：量、性質(zhì)、色嘔血及便血需要與其他造成黑便原因辨別：鐵劑患者與家屬心理情況與需求生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評定：心率加快脈搏細(xì)弱血壓變化脈壓變小,呼吸急促體溫不穩(wěn)評定精神意識狀態(tài)周圍循環(huán)情況：循環(huán)量減少體征腹部體征：有沒有腹肌擔(dān)心、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水定周圍循環(huán)情況第26頁★評定上消化道出血患者出血是否停頓？活動性出血：反復(fù)嘔血或血便、黑便次數(shù)增加、胃灌洗仍顯示鮮紅色胃內(nèi)吸出物、提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動、血象下降、尿素氮連續(xù)上升但無脫水或腎功能不全，仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象第27頁十、上消化道出血患者護(hù)理診斷1、體液不足——與上消化道出血有關(guān)2、活動無耐受——與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、有潛在性受傷危險(xiǎn)——與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)4、組織灌注量變化——與出血造成血容量減少有關(guān)。5、知識缺乏——缺乏疾病病因和防治知識。6、恐懼——與健康受到威脅有關(guān)。第28頁十一、護(hù)理措施1、體液不足休息與體位：大出血時(shí)絕對臥床休息，平臥位并將下肢略抬高，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧。治療護(hù)理：立即建立靜脈通道，配血迅速、精確地實(shí)行補(bǔ)充血容量、多種止血治療及用藥等急救措施。調(diào)整輸液量及速度，滴血管加壓素宜慢。第29頁3)

心理護(hù)理：撫慰、解釋、巡視，及時(shí)清除血跡、污跡。4)密切觀測病情變化：監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志，心電監(jiān)護(hù)；血液灌注情況；觀測嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量；精確統(tǒng)計(jì)出入量；理解貧血程度，出血是否停頓；觀測活動性出血或再出血，監(jiān)測電解質(zhì)、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞5）飲食護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。少許出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，出血停頓后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)軟食，開始少許多餐，后來改為正常飲食。避免粗糙、堅(jiān)硬，避免損傷曲張靜脈再出血。十一、護(hù)理措施第30頁2.活動無耐力1)休息安全：注意患者去廁所在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。囑坐起、站起時(shí)動作遲緩；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并通知護(hù)士；陪同入廁或臨時(shí)改為床上排泄，重癥者多巡視并用床欄加以保護(hù)。3）生活護(hù)理：幫助患者完成個(gè)人日常生活活動，防褥瘡，肛周皮膚清潔。4)病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。十一、護(hù)理措施第31頁3.有受傷危險(xiǎn)1)嘔吐時(shí)，協(xié)助患者將頭側(cè)向一側(cè),避免窒息或誤吸。留置三腔管期間，定期測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而致未能止血或壓力過高而引發(fā)組織壞死。避免胃氣囊充氣不足或破裂時(shí)食管囊向上移動阻塞喉部而引發(fā)窒息，一旦發(fā)生即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。對昏