系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例討論醫(yī)學(xué)課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

病例討論主講人：莫祖艷、黃映芬、李小林指導(dǎo)老師：俞歡容老師、劉翠貞老師血液內(nèi)分泌科第1頁患者基本資料姓名：楊翠香性別：女年紀(jì)：35歲入院日期：2023年01月15日11時入院主訴：氣促胸悶行剖宮產(chǎn)術(shù)后7天，檢查提醒“SLE”2+天現(xiàn)病史：患者有胸痛，胸悶伴氣促，不能平臥；偶有頭痛，間有干咳；有少許陰道流血。由外院帶入右鎖骨CVC管和尿管。第2頁患者基本資料月經(jīng)生育史：孕2產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)兩孩既往史：既往因“羊膜炎”行剖宮產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)可。曾有四肢關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍，冬季曾發(fā)作雷諾現(xiàn)象家族史：母親曾患有干燥綜合征教育背景：大專以上，檢查科醫(yī)生入院診斷：1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2、肺部感染3、左肺不張4、肺栓塞第3頁輔助檢查一般檢查本身抗體補體影像學(xué)檢查狼瘡帶試驗血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體C3C4CTMRISLE95%抗核抗體(+)，特異性較低；60%抗雙鏈DNA抗體(+)，特異性高；20%–30%抗Sm抗體陽性，特異性高第4頁試驗室檢查風(fēng)濕八項：抗U1-snRNP、抗SM抗體陽性，尿β2微量球蛋白2.1mg/L,抗核抗體ANA（+++）斑點型，Sm抗體陽性（++），nRNp/Sm抗體陽性（++++），狼瘡抗凝敏感41s。D-二聚體顯著升高，最高2.71mg/L,ESR116mm/h尿液分析無異常第5頁第6頁影像學(xué)檢查CT檢查提醒：“右心室增大，心包積液，左胸腔積液，左下肺不張，右下肺炎?！毙呐K彩超：“右房、右室增大，二尖瓣輕度返流，三尖瓣中-重度返流，肺動脈瓣輕度返流，肺動脈高壓（中），左室舒張功能減少，少許心包積液，左側(cè)髂外靜脈血流速度顯著減慢”。

心電圖未排除肺栓塞。肺栓塞緊急處理？第7頁呼吸費勁，急促脈快低血壓胸悶胸痛心電圖變化肺部陰影

肺栓塞臨床體現(xiàn)第8頁肺栓塞緊急處理（一）1、休息：發(fā)生肺栓塞后，要立即臥床休息，采取仰臥位，使靜脈回流不受障礙。如血栓來自下肢，要抬高低肢，減少活動。2、吸氧：一般給予連續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。假如缺氧顯著，并且伴有低碳酸血癥者，則用面罩給氧，必要時候用人工呼吸機或者高頻通氣。第9頁肺栓塞緊急處理（二）3、止痛：劇烈胸痛可皮下注射嗎啡5~10mg（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），亦可用杜冷丁50~100mg肌注或者罌粟堿30~60mg肌注;4、抗休克：嚴(yán)重低血壓是肺血流大部被阻斷或者急性右心衰竭體現(xiàn)，一般提醒預(yù)后不良。用多巴胺20~40mg或者（與）阿拉明20~40mg加入100~200mL5%葡萄糖液里靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整升壓藥品濃度與滴注速度，使收縮壓保持在12Kp左右。第10頁治療通過1月16號，10：45予連續(xù)心電監(jiān)護，患者HR103次/分，遵醫(yī)囑予口服地高辛0.125mg洋地黃類藥品中毒體現(xiàn)？第11頁洋地黃類藥品中毒體現(xiàn)消化道反應(yīng)：如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如眩暈、頭痛、失眠、譫妄、精神錯亂等；視覺障礙：如黃視、綠視、視力含糊、畏光等；心臟反應(yīng)：體現(xiàn)為多種心律失常，如室性早搏、陣發(fā)性室上性和室性心動過速、心房顫動及不一樣程度房室傳導(dǎo)阻滯等。心率＜60次/分嚴(yán)禁服用！第12頁治療通過1月15號，19：00使用靜脈輸液泵予人免疫丙種球蛋白10g維持二十四小時治療。1月16號，13：00患者訴胸痛不能平臥，呼吸時及變換體位疼痛顯著；雙上肢可見數(shù)個可疑出血點，壓之不褪色；1月20號，心臟彩超提醒中重度肺動脈高壓；腹部超聲提醒宮腔積血。肺動脈高壓護理重點？第13頁胸腔積液護理重點指導(dǎo)患者臥床休息，給予舒適體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑給氧并保持輸氧裝置通暢。指導(dǎo)病人故意識地使用控制呼吸技巧，如進行遲緩腹式呼吸；避免劇烈咳嗽。疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑使用止痛藥，并觀測用藥后反應(yīng)及療效。第14頁肺動脈高壓臨床體現(xiàn)：勞力性呼吸困難，乏力，胸痛，聲音嘶啞,水腫。肺動脈高壓正常值：靜息狀態(tài)：<25mmHg活動狀態(tài)：<30mmHg心臟彩超，超聲量得肺動脈壓≥40mmHg病人肺動脈值79mmHg第15頁肺動脈高壓護理重點（一）絕對臥床休息，密切觀測生命體征，呼吸，心率及血氧飽和度變化；氧療護理：給予低流量吸氧2L/min,氧療能夠減少患者肺動脈壓，改善癥狀；第16頁肺動脈高壓護理重點（二）3.抗凝藥品護理：肺動脈高壓患者多伴有不一樣狀態(tài)高凝狀態(tài)與肺動脈內(nèi)血栓形成，應(yīng)常規(guī)給予抗凝藥品治療。4.嚴(yán)密觀測患者有沒有出血現(xiàn)象，如牙齦，皮下，血尿血便，內(nèi)臟出血癥狀；注意觀測患者意識，有沒有劇烈頭痛，以防腦出血。第17頁病情通過24h出入量1-15至1-161-16至1-171-17至1-181-18至1-191-19至1-20進食+補液650+（400+150）1400+6201700+5503140+6703200+400尿量11001450198029402900記錄24h出入量的意義？第18頁決定治療方案理解病情幫助診斷二十四小時出入量監(jiān)測意義第19頁護理要點？第20頁病史回憶現(xiàn)病史：患者有胸痛，胸悶伴氣促，不能平臥；偶有頭痛，間有干咳；有少許陰道流血。由外院帶入右鎖骨CVC管和尿管。CT檢查提醒：“右心室增大，心包積液，左胸腔積液，左下肺不張，右下肺炎?！?月15號，19：00使用靜脈輸液泵予人免疫丙種球蛋白10g維持二十四小時治療。1月16號，13：00患者訴胸痛不能平臥，呼吸時及變換體位疼痛顯著，予羅痛定針60mg肌注；雙上肢可見數(shù)個可疑出血點，壓之不褪色；

1月20號，心臟彩超提醒中重度肺動脈高壓；腹部超聲

提醒宮腔積血。第21頁第22頁第23頁干咳氣促CVC管尿管胸悶胸痛陰道流血母嬰分離

肺部感染患者現(xiàn)存問題第24頁生活護理飲食：高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪，少食多餐，忌食具有補骨脂食物，多飲水。休息：臥床休息，搖高床頭。皮膚護理：避日曬，指導(dǎo)患者保持皮膚干潔。禁用堿性過強肥皂清潔皮膚，剪指甲勿過短，避免損傷指甲周圍皮膚。

防治感染：注意個人衛(wèi)生,勤換衛(wèi)生墊，保持皮膚整潔,衣服、床單要勤洗勤換。第25頁疼痛護理評定病人對疼痛耐受程度第26頁藥品護理系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素丙種球蛋白免疫抑制劑不良反應(yīng)：胃潰瘍、水鈉潴留、柯興氏綜合征類過敏反應(yīng)環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)：WBC減少，胃腸道反應(yīng)、粘膜潰瘍、皮疹、肝功能損害、脫發(fā)、出血性膀胱炎等第27頁管道護理CVC管道護理保持導(dǎo)管通暢，觀測輸液速度，避免管路打折及脫落。避免發(fā)生局部穿刺處感染，定期洗管。導(dǎo)管固定牢靠，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管深度，避免導(dǎo)管