胃癌專題知識講座

胃癌

GastricCarcinoma第1頁胃癌流行病學(xué)與病因病理臨床病理分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療第2頁流行病學(xué)與病因*Incidenceper100,000population.ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.Male 16.4Female 8.2Male 36.3Female 16.9Male 77.9Female 33.3Male 10.8Female 4.9Male 43.6Female 19.0Male 5.9Female 2.6Male 11.5Female 4.3Male 18.6Female 13.3Male 8.4Female 4.0EasternEuropeJapanAustralia/NewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmerica798,000NewCasesin19901、地域環(huán)境第3頁燙食三餐不定時快食蔬菜水果牛奶鹽醃食品鹹魚胃癌+流行病學(xué)與病因2、飲食原因+-第4頁

多環(huán)芳烴類化合物石棉纖維亞硝胺類化合物胃癌+++流行病學(xué)與病因3、化學(xué)原因第5頁

helicobacterpylori,HPHP感染

急性慢性炎癥上皮細(xì)胞損傷游離自由基增加胃抗壞血酸減少細(xì)胞增殖增加胃萎縮

N-亞硝基化合物增加胃酸分泌減少增加N-亞硝基化合物胃細(xì)胞突變（胃癌）減少DU危險性流行病學(xué)與病因4、幽門螺旋桿菌感染Hp第6頁RobinWarrenandBarryMarshall.WonTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2023"fortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease"RobinWarrenandBarryMarshall.WonTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2023"fortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease"第7頁

引發(fā)胃癌發(fā)生危險性明顯增加臨床情況或疾病

慢性萎縮性胃炎：促進(jìn)亞硝胺化合物合成、胃排空延遲

胃息肉：>2cm、廣基、無蒂者易惡變

胃潰瘍：粘膜上皮反復(fù)炎癥與修復(fù)殘胃：十二指腸反流、胃泌素減少、亞硝胺化合物合成增加

其他：胃巨皺襞癥（10%）、惡性貧血流行病學(xué)與病因5.1、癌前期疾病(precancerousdiseases)第8頁

容易發(fā)生癌變胃粘膜病理組織學(xué)變化

不典型增生：細(xì)胞過度增生和喪失正常分化輕度→中度→重度→原位癌→浸潤癌

流行病學(xué)與病因高級別上皮內(nèi)瘤變5.2、癌前期病變(precancerouslesion)第9頁病理1、腫瘤位置L區(qū)最為多見胃分區(qū)示意圖第10頁病理

（1）早期胃癌：癌組織限於粘膜層和粘膜下層，與淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無關(guān)

早期胃癌分型：隆起型I、淺表型II、凹陷型III

微小胃癌：<0.5cm

小胃癌：<0.6~1.0cm

一點(diǎn)癌：胃粘膜活檢病理診斷為胃癌，而手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查未能再發(fā)現(xiàn)癌組織2、大體類型第11頁

（2）進(jìn)展期胃癌病理（Borrmann分型）Ⅰ型:息肉型腫塊型Ⅱ型:無浸潤潰瘍型Ⅲ型:浸潤潰瘍型Ⅳ型:彌漫浸潤型2、大體類型第12頁病理3、組織類型A：上皮性腫瘤：①腺癌②腺鱗癌③鱗癌④未分化癌⑤不能分類癌B：類癌腺癌最為多見第13頁浸潤深度5年生存率胃癌直接蔓延部位百分比

粘膜層87.5%

大網(wǎng)膜27.5%粘膜下層72.7%肝髒20.7%淺肌層49.7%胰腺18.1%深肌層30.1%食管16.7%漿膜層19.2%橫結(jié)腸16.1%漿膜外10.8%

十二指腸10.8%

脾髒7.1%病理4、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接侵潤第14頁淋巴轉(zhuǎn)移：

早期胃癌20%

進(jìn)展期胃癌70%

病理4、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑左鎖骨上淋巴結(jié)（胸導(dǎo)管）臍周淋巴結(jié)（肝圓韌帶）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第15頁1賁門右2賁門左3胃小彎4sa胃短4sb胃網(wǎng)膜左4d胃網(wǎng)膜右5幽門上6幽門下7胃左8a肝總動脈前8p肝總動脈後9腹腔動脈10脾門11p脾動脈近側(cè)11d脾動脈遠(yuǎn)側(cè)12a肝十二指腸韌帶左12b,p肝十二指腸韌帶後胰腺後14v腸系膜上靜脈14a腸系膜上動脈15結(jié)腸中動脈腹主動脈旁

JapaneseClassificationofGastricCarcinoma—2ndEnglishEdition.GastricCancer1:10–24,1998Lymphaticspread第16頁病理腫瘤部位與淋巴結(jié)分站D2切除術(shù)：清掃到第2站淋巴結(jié)第17頁血行轉(zhuǎn)移：肝臟轉(zhuǎn)移最多肺、胰腺、腎上腺、骨、腎、腦種植轉(zhuǎn)移：

卵巢——Kurkenberg瘤盆腔——膀胱（子宮）直腸窩（直腸指診）大網(wǎng)膜、壁層腹膜、小腸、結(jié)腸、腸系膜、膈肌病理4、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑第18頁病理5、臨床腫瘤分期TNM腫瘤分期T：Tumor腫瘤浸潤深度N：Nodule淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目M：Metastasis有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腹主動脈旁、胰十二指腸後、肝十二指腸韌帶、結(jié)腸中動脈周圍、腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均歸屬於M1）第19頁TNM分期第20頁TNM分期第21頁臨床表現(xiàn)1、癥狀

早期胃癌進(jìn)展期胃癌

無明顯癥狀上腹部不適、食欲減退、腹脹、噯氣

上消化道出血梗阻癥狀晚期可出現(xiàn)貧血、下肢水腫、發(fā)熱、惡液質(zhì)

第22頁絕大多數(shù)病人無明顯體征，部分病人有上腹部輕壓痛位於幽門竇或胃體部胃癌可捫及腫塊女性病人中下腹捫及可推動腫塊時，提醒為Krukenberg瘤肝轉(zhuǎn)移時也許在腫大肝臟中觸及結(jié)節(jié)狀腫塊侵犯肝十二指腸韌帶或直接壓迫膽總管時可發(fā)生梗黃幽門梗阻者可見胃型，並可聞及震水音臨床表現(xiàn)2、體征第23頁胃癌通過圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部時可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大盆腔種植時直腸指檢於膀胱（子宮）直腸窩內(nèi)可及結(jié)節(jié)腹膜轉(zhuǎn)移時可有腹水小腸或系膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腸梗阻癌穿孔可出現(xiàn)腹膜刺激征凡此種種癥狀體征大多提醒腫瘤已屆晚期，往往已喪失了治癒機(jī)會臨床表現(xiàn)2、體征第24頁胃充盈片：顯示胃小彎角切跡略不光整雙重造影片：顯示胃竇及胃小彎側(cè)粘膜增粗，相當(dāng)於胃角切跡附近粘膜變平坦

診斷上消化道造影早期胃癌第25頁

診斷上消化道造影進(jìn)展期胃癌潰瘍型第26頁

診斷胃癌CT第27頁胃癌CT

診斷第28頁纖維胃鏡潰瘍型胃癌

診斷第29頁胃良性潰瘍<2.5cm,邊緣整齊，粘膜基地平坦胃惡性淋巴瘤胃間質(zhì)瘤粘膜下占位胃良性腫瘤腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等

鑒別診斷第30頁以手術(shù)為主綜合治療模式

治療第31頁手術(shù)指征：

臨床無轉(zhuǎn)移：各主要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，全身營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能能耐受手術(shù)者

臨床有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：伴有幽門梗阻、穿孔等嚴(yán)重併發(fā)癥，一般情況尚能耐受手術(shù)者治療第32頁早期胃癌術(shù)式選擇

縮小手術(shù)

（1）胃切除線決定一般對分化型癌要求切緣距病灶最少3cm，未分化癌最少5cm。（2）淋巴結(jié)切除範(fàn)圍根據(jù)情況可選擇D1手術(shù)病變範(fàn)圍較大行D2手術(shù)（3）早期胃癌內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療第33頁

進(jìn)展期胃癌術(shù)式選擇

（1）胃切除範(fàn)圍

1）具腫瘤邊緣上下4-6cm，並切除胃3/4-4/52）幽門下3-4cm切斷十二指腸

3）賁門上3-4cm切斷食管

3）病灶浸潤範(fàn)圍超過2個分區(qū)、革袋胃、賁門癌累及胃體為全胃切除指征（2）淋巴結(jié)清除進(jìn)展期胃癌最少應(yīng)作D2根治術(shù)治療第34頁

根治性手術(shù)手術(shù)方式根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)根治性近端胃大部切除術(shù)根治性全胃切除術(shù)治療第35頁遠(yuǎn)端1/3胃癌根治術(shù)手術(shù)範(fàn)圍示意圖中段1/3胃癌根治術(shù)手術(shù)範(fàn)圍示意圖近端1/3胃癌根治術(shù)手術(shù)範(fàn)圍示意圖D1D1D1D2D2D2第36頁胃癌根治術(shù)(畢I式)吻合方式示意圖第37頁胃癌根治術(shù)(畢II式)吻合方式示意圖第38頁全胃切除術(shù)後Roux-en-Y吻合第39頁擴(kuò)大根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除

局部晚期腫瘤擴(kuò)大胃癌根治術(shù)：包括胰體、胰尾、脾臟切除聯(lián)合臟器切除：肝臟、橫結(jié)腸等治療第40頁姑息性手術(shù)有肉眼腫瘤殘留術(shù)式與目1、姑息性切除：減輕瘤負(fù)荷，治療上消出血2、旁路手術(shù)（如胃空腸吻合）：解除幽門梗阻3、營養(yǎng)造口（如空腸營養(yǎng)管造口術(shù)）：解決營養(yǎng)不良

治療第41頁術(shù)後輔助化療：除ⅠA期外，都應(yīng)行化療常用化療方案ECF：表柔比星、順鉑、5-FUFOLFOX：奧沙利鉑、5-FUXelox：奧沙利鉑、希羅達(dá)DCF：多西他賽、順鉑、5-FUSOX：奧沙利鉑、替吉奧治療第42頁胃癌新輔助化療（NeoadjuvantChemotherapy）目：降級，降期提高根治性手術(shù)切除率治療第43頁化療前化療後化療前和2週期化療後患者CT檢查結(jié)果第44頁化療前和2週期化療後患者CT檢查結(jié)果化療前化療後化療後化療前第45頁放射治療（Radiationtherapy）生物治療（Biologicaltherapy）中醫(yī)藥治療（Traditionalmedicine）基因治療（Genetherapy）治療第46頁第47頁胃原發(fā)性惡性淋巴瘤Gastricprimarymalignantlymphoma第48頁胃惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤2%-7%45-60歲居多男性較女性偏多病因不清，也許與Hp感染有關(guān)第49頁病理霍奇金病淋巴瘤非霍奇金病淋巴瘤，以B淋巴細(xì)胞為主可致出血、穿孔以淋巴轉(zhuǎn)移為主第50頁臨床表現(xiàn)無特異性與胃癌、胃潰瘍臨床表現(xiàn)相同腹痛最常見噁心、嘔吐、嘔血等第51頁診斷診斷條件

1、無淺表淋巴結(jié)腫大；

2、血白細(xì)胞總數(shù)和分?jǐn)?shù)正常；

3、胸片無縱隔淋巴結(jié)腫大；

4、肝、脾正常；

5、無腸系膜淋巴結(jié)等其他組織受累。第52頁診斷X線鋇餐：腫塊、潰瘍、浸潤內(nèi)鏡：活檢病理，必要時反復(fù)活檢內(nèi)鏡超聲(EUS)：粘膜下層占位CT：胃壁增厚，輕度強(qiáng)化（與胃癌鑒別）分子生物學(xué)技術(shù)：Southern、PCR第53頁治療手術(shù)：胃大部切除或全胃切除化療：CHOP方案、CHOP-BLEO方案放療：局部進(jìn)展腫瘤