腎病綜合征專家講座

腎病綜合征第1頁重點掌握腎病綜合征定義及臨床體現(xiàn)。掌握腎病綜合征診斷及鑒別診斷。理解五個病理類型特點。掌握腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制藥應(yīng)用標準。第2頁Christian于1932年應(yīng)用腎病綜合征（nephroticsyndrome）這一名稱。本病最基本特性是大量蛋白尿。第3頁定義是以①②③④為基本特性為臨床綜合征：尿蛋白>3.5ɡ/d；血漿白蛋白<30ɡ/L；水腫；血脂升高。第4頁病因分類腎病綜合征由多種腎小球疾病引發(fā)，可分為兩大類：原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征第5頁引發(fā)腎病綜合征常見腎小球疾病分類小朋友青少年

中青年

中老年

原發(fā)性

微小病變腎病

系膜增生性腎炎

局灶性節(jié)段性腎小球硬化

系膜毛細血管性腎炎

膜性腎病

繼發(fā)性

過敏性紫癜性腎炎

先天性腎病綜合征

系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎糖尿病性腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病

第6頁病理生理—大量蛋白尿主要成份為白蛋白，亦可包括其他血漿蛋白成份，與尿蛋白選擇性有關(guān)。腎小球濾過膜通透性增高為其主要原因。腎小球濾過膜具有篩孔屏障及電荷屏障作用，當上述屏障、尤其電荷屏障受損時血漿蛋白大量漏出，其漏出量遠超出近曲小管回吸取量，形成大量蛋白尿。第7頁病理生理—低蛋白血癥血漿蛋白減少：白蛋白從尿中丟失超出肝臟代償性合成蛋白量，即出現(xiàn)低血漿白蛋白血癥。消化道粘膜水腫造成食欲減退，蛋白攝入不足，深入加重低蛋白血癥。第8頁腎病綜合征時血漿蛋白成份減少

蛋白也許成果白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血漿銅蘭蛋白甲狀腺素球蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白抑制凝血因子B因子及其他補體IgG25羥骨化醇結(jié)合蛋白前列腺素結(jié)合蛋白鋅結(jié)合蛋白脂蛋白酶水腫、體腔積液、高脂血癥、動脈硬化小細胞性貧血銅缺乏T3、T4下降游離皮質(zhì)醇升高，皮質(zhì)醇代謝變化血栓形成易感易感染低鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨質(zhì)疏松前列腺素代謝變化、血栓形成鋅缺乏低密度脂蛋白代謝變化第9頁病理生理—水腫低白蛋白血癥引發(fā)血漿膠體滲入壓下降，使水分從血管內(nèi)滲出是造成腎病綜合征水腫主要原因。但目前大多數(shù)研究以為本征水腫發(fā)生主要與原發(fā)性腎性鈉潴留有關(guān)。第10頁病理生理—高脂血癥與肝臟合成脂蛋白增加、外周利用及分解脂蛋白減少有關(guān)。高TCH血癥：肝臟產(chǎn)生過多富含膽固醇和載脂蛋白BLDL。高TG血癥：分解減少。第11頁原發(fā)性腎病綜合征病理類型及臨床特點第12頁微小病變腎病光鏡下腎小球基本正常，僅見近曲小管上皮嚴重脂肪變性。電鏡下腎小球臟層上皮細胞足突廣泛融合，無電子致密物。免疫熒光檢查陰性。本病好發(fā)于少年小朋友，對激素治療敏感，復發(fā)率高。

第13頁系膜增生性腎炎光鏡下系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可將其分為輕、中、重。免疫熒光檢查可深入分為IgA及非IgA腎病。此型腎炎在我國發(fā)病率很高，約占原發(fā)性腎小球疾病腎活檢病例二分之一。青少年男性多見。系膜增生性腎炎呈腎病綜合征者激素及細胞毒藥品療效與病理變化輕重有關(guān)，輕者治療效果好，與微小病變病相同，重者對治療反應(yīng)差。

第14頁局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡下病變呈局灶、節(jié)段分布，主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細血管塌陷）及玻璃樣變。本病好發(fā)于青少年，男性多見。上感可加重癥狀。常伴有高血壓和腎功能損害。部分可由微小病變病轉(zhuǎn)化而來。激素及細胞毒藥品療效多數(shù)不佳。預(yù)后與激素治療效果及蛋白尿和程度密切有關(guān)。第15頁膜性腎病光鏡下體現(xiàn)腎小球毛細血管基底膜彌漫性增厚。好發(fā)于中老年，極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，以腎靜脈血栓最常見（10~40%）。約1/4病例可自行緩和，早期膜性腎病激素及細胞毒藥品治療后約60%病例可緩和，晚期療效差，往往不能使尿蛋白減少。合適使用調(diào)脂藥和抗凝治療。第16頁系膜毛細血管性腎炎

光鏡下可見系膜細胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生，腎小球基底膜呈分層狀增厚，毛細血管袢呈“雙軌征”。好發(fā)于青少年。半數(shù)有上感前驅(qū)癥狀。75%有連續(xù)性低補體血癥，是本病主要特性。尚無有效治療辦法，激素和細胞毒藥品在成人效果不抱負。預(yù)后較差，病情連續(xù)進展，約50%在23年內(nèi)進展至ESRD。第17頁腎病綜合征主要并發(fā)癥感染：易于發(fā)生感染機理有如下方面：血中IgG水平顯著下降。補體成份下降。白細胞功能下降。低轉(zhuǎn)鐵蛋白及低鋅血癥。激素應(yīng)用。第18頁主要并發(fā)癥血栓、栓塞性合并癥：已公認腎病綜合征時存在高凝狀態(tài)。這與本征時凝血、抗凝及纖溶因子變化有關(guān)，臨床常見血FP↑、FDP↑、PAI-1↑、PLT↑、尿FDP↑；加以低蛋白、高脂血癥所致血液濃縮、血液粘稠度增加使本征時凝血、血栓形成之傾向更嚴重。強利尿劑及長期大劑量糖皮質(zhì)激素加重這一傾向。

第19頁主要并發(fā)癥急性腎功能衰竭：其發(fā)病機理也許在原有腎小球疾病所致過濾下降、腎小動脈硬化基礎(chǔ)上，對缺血損害敏感性增加有關(guān)；間質(zhì)水腫引發(fā)重視，間質(zhì)水腫壓迫腎小管，使腎小管腔閉塞，加以蛋白管型阻塞共同形成腔內(nèi)高壓狀態(tài)，使腎小球濾過原尿下降。第20頁主要并發(fā)癥高脂血癥腎功能損害進展危險原因，加重腎小球硬化。并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死危險性增高。營養(yǎng)不良長期低蛋白血癥可造成營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、內(nèi)分泌紊亂等。第21頁診斷診斷步驟如下：是否腎病綜合征？是否原發(fā)性腎病綜合征？是哪種腎小球疾病引發(fā)？第22頁鑒別診斷能引發(fā)腎病綜合征主要繼發(fā)性腎小球疾病如下：過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎糖尿病腎小球硬化癥腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病第23頁治療第24頁一般治療一、休息與活動當腎病綜合征時應(yīng)以臥床休息為主。臥床可增加腎血流量，有助于利尿，并減少對外界接觸以防交叉感染。但應(yīng)保持適度床上及床旁活動，以防肢體血管血栓形成。當腎病綜合征緩和后可逐漸增加活動，有利減少合并癥，減少血脂。

第25頁一般治療二、飲食治療鈉鹽攝入水腫時應(yīng)進低鹽飲食，每日攝取食鹽<3g。蛋白質(zhì)攝入脂肪攝入低脂飲食及多不飽和脂肪酸（如魚油）。微量元素補充第26頁一般治療三、利尿治療滲入性利尿使更多溶質(zhì)和水分達到腎小管以增加尿量，常用低分子右旋糖酐。抑制電解質(zhì)量吸取主要是抑制鈉、氯、鉀離子在腎小管回吸取。如噻嗪利尿藥，常用HCT25-50mgbid-tid。速尿等強利尿劑，利尿效果更加好?？谷┕掏愃幤啡┕掏龆嗍悄I病水腫一種原因，故可用安體舒通抑制醛固酮利尿。此類藥品與噻嗪類適用可加強利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂。血漿蛋白

第27頁一般治療四、降壓治療ACEI或ARB類五、調(diào)脂治療洛伐他汀、辛伐他汀20~40mg/d六、抗凝治療

低分子肝素0.4mlqd~bidPersentin,Aspirin第28頁糖皮質(zhì)激素及細胞毒類藥品第29頁腎上腺皮質(zhì)激素合理用藥

激素臨床藥理學

1.激素免疫抑制作用：激素能使循環(huán)內(nèi)T淋巴細胞和單核-巨噬細胞減少。激素能使淋巴和單核細胞功能減少，影響B(tài)細胞抗體生成。大劑量激素可使免疫球蛋白合成下降而分解增多，以至血免疫球蛋白水平輕度下降。減少血補體水平。激素雖能增加血循環(huán)中白細胞數(shù)，但游集至炎癥區(qū)者顯著減少，減少了肉芽腫形成。第30頁2.激素抗炎作用：抑制白細胞，單核-巨噬細胞在炎癥區(qū)浸潤減低血管壁通透性，減少滲出?？梢种蒲装Y反應(yīng)介質(zhì)，如組織胺，5-羥色胺合成、釋放，因而減輕炎癥反應(yīng)?？梢种蒲装Y晚期毛細血管增生，以及成纖維細胞增生，因而阻抑膠原組織和疤痕組織形成。

第31頁腎綜應(yīng)用激素選擇皮質(zhì)激素具有晝夜分泌規(guī)律，晨起達高峰（上午6時濃度約達20μg/dl），入睡后初段降至最低水平（半夜12時約降至5μg/dl），強松為中效皮質(zhì)激素，其半衰期為12-36小時，由于強松下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)抑制作用約二十四小時，故給予強松清晨頓服，正好接近皮質(zhì)激素分泌高峰，因而對外源性激素負反饋最不敏感，故對腎上腺皮質(zhì)抑制最少。第32頁激素應(yīng)用適應(yīng)癥和禁忌證腎綜激素適應(yīng)癥使用激素禁忌證抗菌藥品所不能控制細菌或真菌感染、癥狀顯著消化性潰瘍病、新近胃腸吻合術(shù)、精神病、產(chǎn)褥期、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松癥等。

第33頁腎綜時激素使用方法和用量首時治療階段：成人強松劑量，應(yīng)為每日1mg/kg，8-12周。減量治療階段：一般用大劑量激素8周便需減量，每七天減量為原先每日劑量10%，成人一般為5mg/周。由大劑量撤減至是小劑量后（成人約為每日0.5mg/kg，小兒為每日1mg/kg），應(yīng)改為將兩日藥量，隔日晨頓服。第34頁連續(xù)治療階段：通過減量階段，應(yīng)視病人詳細情況作連續(xù)治療。（1）首始大劑量激素治療后，僅獲部分緩和者，按上述辦法減量后至小劑量，可服6個月或更長時間，假如病人在小劑量連續(xù)治療中，取得完全緩和，則于緩和后，按原量再服4周，然后，十分遲緩和規(guī)則減量，減至維持劑量時，則視病人詳細情況，用維持量一段時期后，再逐漸減量直至停藥。第35頁（2）對激素敏感，較快取得完全緩和病例，一般可按上述減量至激素維持劑量，即強松隔日晨服0.4mg/kg，此是生理需要量，很少會有不良反應(yīng)，約服4個月或更長時間，然后極遲緩地減量而終至停服。（3）有些病人雖在首時治療取得完全緩和，但短期內(nèi)（不大于6個月）復發(fā)，甚或藥量減至一程度即復發(fā)（即激素依賴類型），可重新使用激素治療，并待激素按上述常規(guī)減量至維持劑量連續(xù)治療時，可連續(xù)服藥12-18個月。如此治療，有些病人有也許使腎綜完全緩和或推遲腎功能衰竭發(fā)生。第36頁激素不良反應(yīng)及其防治辦法

并發(fā)或加重感染。引發(fā)水電解質(zhì)失調(diào)，大劑量激素可引發(fā)利尿作用。神經(jīng)精神癥狀。抑制生長發(fā)育。類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進。對下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)抑制作用。其他：白內(nèi)障、青光眼、傷口愈合不良、血栓形成等。

第37頁激素應(yīng)用標準首始要足減量要慢維持要長第38頁細胞毒類藥品合理應(yīng)用

細胞毒類藥品與激素同步應(yīng)用，其目標為：有也許減少激素用量和療程，從而減少激素用量和療程，從而減少激素付作用；經(jīng)激素治療不能完全緩和者，加用之有也許得到緩和。

第39頁環(huán)磷酰胺（CTX）

常用環(huán)磷酰胺（CTX）主要是通過殺傷免疫細胞，制止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)。繁殖旺盛細胞對本藥尤其敏感，能較快殺滅抗原敏感性小淋巴細胞，主要殺滅B細胞，還能抑制T細胞。本藥主要用于經(jīng)常復發(fā)腎綜和激素依賴型者。第40頁環(huán)磷酰胺（CTX）CTX有時可發(fā)生嚴重副作用。早期副作用有：a.嚴重骨髓抑制；b.感染；c.出血性膀胱炎；d.脫發(fā)；e.胃腸道癥狀。遠期副作用有：a.睪丸生精能力損害；b.發(fā)生惡性腫瘤。CTX合理劑量是：每日2-3mg/kg，合計總劑量為150mg/kg。第41頁環(huán)孢素A（CsA）

主要作用T淋巴細胞早期作用，近年研究表白此藥尚有影響全身及腎臟血流動力學作用，腎綜病人用藥后血容量下降、腎血流量下降、腎小球濾過率下降而減少尿蛋白，常用劑量為4-5mg/kg/d，