全科醫(yī)生接診技巧的帶教

第一部分：幾個問題討論第1頁問題一：現(xiàn)有舊醫(yī)學(xué)模式關(guān)鍵概念及其不足

醫(yī)院為關(guān)鍵/生物醫(yī)學(xué)模式第2頁問題二：

英國擁有世界上最佳全科醫(yī)師制度。英國全科醫(yī)師如何接診？第3頁一篇文章上海小區(qū)醫(yī)生到英國考查報告第4頁23年5月，作者有幸作為領(lǐng)隊，和上海市18位優(yōu)秀全科醫(yī)生一起來到倫敦，“一對一”地向本地全科醫(yī)師“拜師”。35天學(xué)習(xí)，給作者留下了深刻印象。英國小區(qū)醫(yī)院科室精簡，設(shè)備簡單，醫(yī)生全能。國內(nèi)小區(qū)醫(yī)院一般會有很多不一樣科室，每個診室最少一名醫(yī)生，但來就診患者數(shù)量卻不多。相比之下，倫敦小區(qū)醫(yī)院一般只有五六個診室，每個診室有一位全科醫(yī)師，但他們“全能”給我留下了非常深刻印象。在英國，小區(qū)居民往往是和一種固定醫(yī)師簽約，一旦身體不適，都會找他。因此，病人中男女老少都有，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚、心理等方面。第5頁另外，在上海小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，放射設(shè)備、B超機等并不少見。可英國小區(qū)診所只進行簡單尿檢、血檢，其他大型生化、影像學(xué)檢查，都需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。這并不是醫(yī)生圖省事，把難題轉(zhuǎn)嫁給上級醫(yī)院。恰恰是他們技能過硬，雖然只有簡單設(shè)施輔助，也能做出正確診斷。這種分層醫(yī)療體制十分有效，在英國90%病人都是在小區(qū)診所首診，80%慢性疾病在小區(qū)得到處理，只消耗了政府約30%預(yù)算費用。第6頁醫(yī)生問診時間不得少于10分鐘，看待患者就像朋友。在上海，小區(qū)醫(yī)生接診患者時間最多不過幾分鐘。英國卻要求，全科醫(yī)師接診每個患者時間不得少于10分鐘，一般要超出15分鐘，充足溝通，塑造“朋友般醫(yī)患關(guān)系”。

第7頁在英國，當(dāng)一位患者踏進門時，醫(yī)生都會站起身迎接，握手、擁抱。有一次，我拜師女醫(yī)師見患者心情低落，就和她促膝而坐，手放在她膝蓋上，輕聲細語、撫慰鼓勵，還不時拍拍她肩――醫(yī)患關(guān)系頓時親近了很多。問診時，醫(yī)生始終與病人面向面交流，理解患者整體情況，包括家庭信息、心理情緒等，方便進行長期健康管理。至于查詢病史、做統(tǒng)計等，都在問診前后，借助信息化系統(tǒng)完成。第8頁想當(dāng)全科醫(yī)生最少學(xué)十年，1/8全科醫(yī)生收入超出英首相。英國小區(qū)診所從上午9點開診，到11點半午休，每個醫(yī)生要看10―15人。看患者少了，也不會影響收入。一般工作三四年，年收入就能達成8萬英鎊（約合79.9萬元人民幣），有時比上級醫(yī)院?？漆t(yī)生還高。2023年納稅申報單提供數(shù)據(jù)顯示，英國1/8全科醫(yī)師年收入在15萬英鎊以上，超出首相卡梅倫。第9頁能取得如此豐厚報酬，也與其數(shù)年刻苦學(xué)習(xí)密不可分。在英國，想成為一名合格全科醫(yī)生需要先完成5―6年大學(xué)醫(yī)科，然后再接收5年全科培訓(xùn)。在后一階段學(xué)習(xí)中，不但要精通醫(yī)術(shù)，還要學(xué)習(xí)大量人文、社會學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)知識。病人來了怎么坐，怎么提問，假如通過觸摸緩和對方壓力等，都是必須掌握。由于社會地位高、收入頗豐，能力和奉獻為業(yè)內(nèi)及百姓認可，約有二分之一醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時，會將全科定為自己專業(yè)方向。目前，英國全科和專科醫(yī)生百分比約為1:1。▲第10頁英國成功經(jīng)驗是全科醫(yī)學(xué)由單純生物醫(yī)學(xué)模式向人文生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化接診理念人文生物醫(yī)學(xué)模式化是建立全科醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)第11頁問題三：目前全科醫(yī)學(xué)情況？

第12頁一則報道：本市基層醫(yī)療走出一條小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和小區(qū)居委會互相依存、互相支持、共同發(fā)展雙贏之路■衛(wèi)生服務(wù)中心（站）依靠小區(qū)居委會走進小區(qū)，走進千家萬戶；小區(qū)借助衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源開展多種形式服務(wù)第13頁問題四：國家是怎么想6月22日，溫家寶總理在主持召開國務(wù)院常務(wù)會議時，決定建立全科醫(yī)生制度。會議指出，全科醫(yī)生是綜合程度較高醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承當(dāng)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診斷和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。7月7日公布《國務(wù)院有關(guān)建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見》提出，我國將逐漸建立全科醫(yī)生制度。第14頁到2023年，我國初步建立全科醫(yī)生制度：基本形成統(tǒng)一規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”服務(wù)模式，基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)每萬居民有2至3名合格全科醫(yī)生，力求讓每個家庭都能享有到全科醫(yī)生服務(wù)。

第15頁13億人身心健康不能僅靠打針吃藥，發(fā)揮全科醫(yī)生健康管理作用，關(guān)口前移、做好預(yù)防保健才是主線。日前，《國務(wù)院有關(guān)建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見》（下列簡稱《指導(dǎo)意見》）出臺為這一戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移做出了制度安排。《指導(dǎo)意見》在此時出臺有其必然性，其成敗甚至影響醫(yī)改成效。全科醫(yī)生被譽為居民健康“守門人”，這一制度安排事關(guān)每個人切身利益，它將會產(chǎn)生哪些中長期影響，其操作層面還存在什么問題，如何發(fā)明條件為基層化解這些問題，都需要密切關(guān)注。第16頁文獻中把全科醫(yī)生被譽為居民健康“守門人”。家庭醫(yī)生問題第17頁第二部分全科醫(yī)師接診任務(wù)、理念、關(guān)鍵點第18頁重點討論全科醫(yī)生在接診過程中與病人一對一服務(wù)、確認現(xiàn)患問題和管理、心理溝通和咨詢、讓病人參與健康管理、臨床預(yù)防與健康教育、家庭照顧及檔案統(tǒng)計等各個步驟內(nèi)容、辦法和要求以及應(yīng)當(dāng)注意問題全科醫(yī)療接診規(guī)范第19頁接診學(xué)在一定醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展規(guī)律中研究臨床上醫(yī)患交流理論、分析多種活動條件下接待患者技巧是醫(yī)務(wù)人員在檢查、診斷、治療過程中與患者接觸臨床醫(yī)學(xué)是科學(xué)，與患者交流是藝術(shù)20第20頁確認現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題全科醫(yī)師接診任務(wù)預(yù)防性照顧改善就醫(yī)行為21第21頁全科醫(yī)師接診主要任務(wù)-1確認和處理現(xiàn)患問題——接診時主要關(guān)鍵任務(wù)向患者解釋病情，并表達同情、理解向患者說明處理方案，理解患者見解與患者達成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案爭取患者自主性，鼓勵其承當(dāng)起自我管理責(zé)任22第22頁全科醫(yī)師接診主要任務(wù)-2連續(xù)性問題管理全科醫(yī)師需要給予患者全面、連續(xù)性照顧這種連續(xù)性照顧涵蓋人生各個時期、疾病各個階段及多種新或舊、急性或慢性健康問題23第23頁全科醫(yī)師接診主要任務(wù)-3預(yù)防性照顧預(yù)防性醫(yī)療照顧在全科醫(yī)療中占有相稱主要地位，全科醫(yī)師對前來就診患者，應(yīng)積極地評定危害健康多種原因并加以處置，即將預(yù)防措施作為日常診斷常規(guī)。24第24頁全科醫(yī)師接診主要任務(wù)-4改善患者求醫(yī)尊醫(yī)行為缺乏良好尊醫(yī)行為使得醫(yī)師醫(yī)囑有如一張廢紙因此，教育啟發(fā)患者何時求醫(yī)，謀求何種層次及類型醫(yī)療機構(gòu)，如何加強自我管理也是全科醫(yī)師主要任務(wù)25第25頁全科醫(yī)師接診主要任務(wù)-5建立良好醫(yī)患關(guān)系良好醫(yī)患關(guān)系是完成上述四項任務(wù)基礎(chǔ)26第26頁第三部分全科醫(yī)師接診能力培養(yǎng)第27頁接診基本要素非語言：環(huán)境、服飾、姿態(tài)語言28第28頁接診基本步驟醫(yī)生——接診技巧——患者29第29頁接診帶教前準備環(huán)境：安靜整潔、相對獨立、具有必要帶教設(shè)備學(xué)術(shù)：臨床思維、常見病診斷規(guī)范、指南、進展等30第30頁接診帶教-1臨床常見體征鑒別診斷思緒臨床常見疾病診斷常規(guī)疾病診治進展適時合適轉(zhuǎn)診醫(yī)患溝通31第31頁接診帶教-2觀測生理病理：如神情、步態(tài)、面色、呼吸頻率等等精神心理：語調(diào)、語調(diào)、面部表情、智力、認知等等感知：患者受教育程度、健康觀念、包括對疾病見解、家屬對患者態(tài)度等等32第32頁接診帶教-3傾聽首先學(xué)會傾聽，并且給予合適引導(dǎo)，盡可能不要過多打斷他們積極傾聽，用耳朵、用心和大腦，理解事實，感知患者語言之外意思合適進行概括、總結(jié)和澄清某些主要事實問題33第33頁接診帶教-4反饋及時給予反饋，將患者講述內(nèi)容、思想給予綜合整頓再反饋給患者，并給予必要理解和認同全面傾聽，摒棄自己好惡不要評判患者陳說或觀點，也不要針對自己不贊同內(nèi)容與患者爭辯，更不要急于勸說或說服患者34第34頁接診帶教-5問詢——封閉式問診

“胸痛是不是經(jīng)常在勞累后發(fā)生？”——“是或不是”

長處：提問針對性強，可取得確切答案，對于需要取得特定信息、澄清事實、縮小討論范圍、節(jié)省時間較為，有利，假如患者陳說偏高正題，此類提問可引導(dǎo)患者切入正題，終止其不當(dāng)陳說

缺陷：包括范圍狹窄，容易遺漏某些主要信息，容易固定患者思維，甚至錯誤引導(dǎo)患者，難以取得詳細、全面信息，更無法取得患者真實感受，理解其主觀體驗這種問診方式多以疾病為中心，以取得疾病有關(guān)信息為目標(biāo)35第35頁接診帶教-6問詢——開放式問診“胸痛經(jīng)常在什么情況下發(fā)生？”——沒有可供選擇答案，引出患者一段描述，患者按照自己語言、觀點和時間次序來陳說，其思維方式和思考范圍沒有受到影響

長處：沒有思維定式和限制，可提供較多信息

缺陷：患者有也許不知從何說起，或抓不住重點，甚至偏高討論中心，因此需要醫(yī)生引導(dǎo)此類問題以患者為中心，以理解與患者有關(guān)信息為目標(biāo)36第36頁接診帶教-7社會心理問題問診時醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在合適時機、采取合適辦法獲取有關(guān)患者社會、家庭及職業(yè)等方面信息醫(yī)生需要引出患者足夠詳細社會和心理方面主訴，從中能夠取得某些發(fā)病原因方面資料醫(yī)生還需要理解疾病對患者工作和家庭生活影響，這也許是他們就診最主要原因，但醫(yī)生往往忽視這一點37第37頁接診帶教-8解釋和討論理解和感知你交流對象選擇合適語言，避免使用艱澀難懂專業(yè)術(shù)語得到患者反饋，這種反饋能夠是語言，也能夠是患者眼神或點頭，以確保患者理解了醫(yī)生解釋讓患者有時間提問，有時間充足體現(xiàn)自己觀點、意愿38第38頁接診帶教-9知情同意醫(yī)生經(jīng)常懂得什么樣治療是最有效，但患者往往判斷什么樣治療最適合自己醫(yī)生把所有信息拋給患者，讓患者做抉擇？多數(shù)情況下，患者決定在醫(yī)生指導(dǎo)下做出。醫(yī)生對患者解釋，與患者討論，其主線目標(biāo)是為了幫助患者做出合適決定。39第39頁接診帶教-10非語言信息交流面部表情、眼神、手勢、姿勢和外表等醫(yī)患之間保持合適距離醫(yī)患之間保持一定目光接觸應(yīng)盡可能避免患者在述說是伏案統(tǒng)計、看檢查報告等表情應(yīng)當(dāng)與患者感情合拍姿勢應(yīng)放松，上述稍微前傾，以表達專注40第40頁學(xué)員如何學(xué)習(xí)接診聽帶教老師解說觀測帶教老師接診模擬訓(xùn)練（角色扮演、SP等）實戰(zhàn)磨練（門診、病歷）41第41頁接診學(xué)習(xí)前準備工作服飾裝束：得體，體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)知曉學(xué)習(xí)內(nèi)容：明確學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)辦法：結(jié)合教學(xué)要求和教師教學(xué)辦法對教師理解：教師專長學(xué)術(shù)準備：教科書、臨床思維、常見病診斷規(guī)范和指南等心里準備：客服恐懼、怕羞等42第42頁接診教學(xué)辦法-1教師接診，學(xué)員觀測，做輔助工作長處：學(xué)員可認真觀測教師接診辦法，熟悉接診流程，對接診有較多感性結(jié)識

缺陷：學(xué)員被動參與，缺乏積極思維教學(xué)注意點：留取合適時間進行解說和提問適應(yīng)情況：新手、患者不愿或不能配合教學(xué)43第43頁接診教學(xué)辦法-2有學(xué)員先接診，書寫病史，簡單體檢，然后轉(zhuǎn)給教師分析處理

長處：學(xué)員參與接診，有一定積極思維，教師可理解學(xué)員接診情況

缺陷：假如患者較多，學(xué)員難以得到及時反饋教學(xué)注意點：修改補充病史，給予學(xué)員及時反饋適應(yīng)情況：有一定臨床基礎(chǔ)學(xué)員44第44頁接診教學(xué)辦法-3學(xué)員接診，教師在一旁觀測，給予必要提醒和指導(dǎo)

長處：學(xué)員是接診主體，積極思維

缺陷：學(xué)員需要有一定接觸能力，不然會出現(xiàn)無所適從情況，教師帶教學(xué)員不能過多，接診時間較長教學(xué)注意點：給予學(xué)員獨立思考時間適應(yīng)情況：學(xué)員有一定接診能力45第45頁接診教學(xué)辦法-4學(xué)員獨立接診，如有問題咨詢教師

長處：完全獨立思考和操作

缺陷：有一定醫(yī)療風(fēng)險教學(xué)注意點：教會學(xué)員辨別病情輕重緩急適應(yīng)情況：有較強臨床能力和接診能力學(xué)員46第46頁接診重點-1信息搜集和書寫完整、簡潔、精確完整——該有全有簡潔——不需要全沒有精確——反饋客觀事實，反應(yīng)臨床思維47第47頁接診重點-2信息搜集方式合理觀測問詢既往病情觀測體格檢查輔助檢查感知48第48頁接診重點-3臨床思維正確、處理得當(dāng)應(yīng)當(dāng)納入考慮疾病如何證明需要排除疾病如何除外問診、體檢、輔助檢查選擇反應(yīng)臨床思維充足利用隨訪功能49第49頁接診重點-4知情同意用患者所能理解語言清楚地解釋問題體檢過程中告訴患者（醫(yī)師）將要做什么和為何這樣做：告訴患者（醫(yī)師）發(fā)覺了什么幫助患者做出臨床決定50第50頁接診重點-5適時、合適轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診原因、目標(biāo)轉(zhuǎn)診前準備，包括病史、體檢等，轉(zhuǎn)診信書寫51第51頁接診中醫(yī)患溝通帶教-1一、建立醫(yī)患關(guān)系1.儀表得當(dāng)2.問候病人，并做自我介紹3.語言、語調(diào)、語調(diào)、語速4.眼神接觸和肢體語言5.對病人情感反應(yīng)恰當(dāng)52第52頁接診中醫(yī)患溝通帶教-2二、信息搜集和反饋1.開放式問題，以病人陳說為開始2.傾聽病人陳說，讓病人陳說完整3.問詢“尚有什么其他問題？”4.對主要問題或細節(jié)進行澄清5.總結(jié)病人陳說，予補充信息機會6.醫(yī)患間信息反饋53第53頁接診中醫(yī)患溝通帶教-3三、從病人角度理解問題1.問詢影響病人健康生活事件等2.探尋病人見解和心理反應(yīng)54第54頁接診中醫(yī)患溝通帶教-4四、信息共享和知情同意1.采取病人容易理解語言2.體檢和操作過程中信息共享3.向病人解釋討論診斷計劃4.制定診斷計劃時尊重病人意愿5.給予病人提問機會和合理解釋55第55頁接診中醫(yī)患溝通帶教-5五、結(jié)束接診1.問詢病人是否有其他問題2.明確深入檢查或隨訪計劃56第56頁第四部分、評價體系建立主要性第57頁接診技能評價——評價目教學(xué)前，理解學(xué)員接診能力教學(xué)中，理解學(xué)員學(xué)習(xí)進展情況，修訂教學(xué)計劃教學(xué)末，評價教學(xué)效果，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗58第58頁接診技能評價——評價內(nèi)容信息搜集醫(yī)患交流臨床決斷能力59第59頁接診技能評價考評指標(biāo)考評要素要素注釋計分措施分值得分病史采集完整現(xiàn)病史誘因，時間，主要癥狀特點，病程進展，伴隨癥狀，一般情況，有關(guān)檢查，有關(guān)用藥，共8項每項計2分，未聞及=0分部分聞及=1分16有關(guān)病史/既往史0-22個人史與疾病有關(guān)，包括職業(yè)：飲食、煙酒、運動，月經(jīng)史（限女性），婚育史等0-22家族史與疾病有關(guān)家族史0-22病史問詢技巧條理層次分明，重點突出0-44利用開放式引導(dǎo)0-22體格檢查項目選擇合理0-66手勢正確，次序合理6受傷意識0-22保護病人隱私2健康宣傳教育與病人問題密切有關(guān)，簡潔明了0-44接診時間合理控制在15分鐘內(nèi)0-22合計5060第60頁門診病史評價評分項目實行情況5已實行3部分實行0未實行1就診日期（年、月、日，急診病人精確到分）2主訴：簡要、扼要、不超出20個字現(xiàn)病史：3起病情況與患病時間4疾病誘因5主要癥狀：以及病情發(fā)展與病變6伴隨癥狀和主要陰性癥狀既往史：7手術(shù)外傷史8既往特殊藥品應(yīng)用史9藥品、食物過敏史10系統(tǒng)回憶體檢11生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）（一般情況）12皮膚、鞏膜、淺表淋巴結(jié)13心肺聽診14腹部望聞問切15輔助檢查16初步診斷17診斷計劃18署名（清楚可辨）19病史統(tǒng)計與問診及體檢一致20筆跡清楚，文理通順61第61頁病例分析評價評分項目計分措施分值得分病史總結(jié)內(nèi)容齊全，包括病人性別和年紀，主訴，現(xiàn)病史，與疾病有關(guān)既往史，個人史和家族史，體檢成果（主要陰性和陽性體征）現(xiàn)病史計4分，余4項，每項計2分12簡要扼要，重點突出，條理清楚，使用專業(yè)術(shù)語0-5分5診斷和鑒別診斷初步診斷精確0-5分5鑒別診斷合理（見考評重點）0-5分50-5分5診斷計劃完整、合理（見考評重點）0-5分5解答問題能力回答正確，規(guī)范0-5分5口齒清楚，有條理0-3分3總體分析總體體現(xiàn)、歸納能力和時間掌控0-5分5合計5062第62頁醫(yī)患交流-教師評價評分項目實際得分0-5分建立醫(yī)患關(guān)系1儀表得當(dāng)2問候病人，并做自我介紹3語言、語調(diào)、語調(diào)、語速4眼神接觸和肢體語言5對病人情感反應(yīng)恰當(dāng)信息搜集和反饋1開放式問題，以病人陳說為開始2傾聽病人陳說，讓病人陳說完整3問詢“尚有什么其他問題”4對主要問題或細節(jié)進行澄清5總結(jié)病人陳說，予補充信息機會6醫(yī)患間信息反饋從病人角度理解問題1問詢影響病人健康生活事件等2探尋病人見解和心理反應(yīng)信息共享和知情同意1采取病人容易理解語言2體檢和操作過程中信息共享3向病人解釋討論診斷計劃4制定診斷計劃時尊重病人意愿5給予病人提問機會和合理解釋結(jié)束接診1問詢病人是否有其他問題2明確深入檢查或隨訪計劃總分10063第63頁醫(yī)患交流——病人評分評分項目實際得分0-51醫(yī)生儀表整潔，著裝得當(dāng)2醫(yī)生看病前先做自我介紹，并問詢我姓名3醫(yī)生能認真聽我說4醫(yī)生與我有眼神交流5醫(yī)生能讓我充足體現(xiàn)就診原因6體檢時醫(yī)生告訴我將要做什么，為何這樣做7醫(yī)生告訴了我對疾病初步診斷8醫(yī)生在制定診斷計劃時告訴我下一步需要做什么和為何這樣做9醫(yī)生向我解釋診斷計劃時告訴我下一步需要做什么和為何要這樣做10我有機會和時間向醫(yī)生提問11醫(yī)生回答了我所有問題12我能理解該醫(yī)生對問題解釋13該醫(yī)生很尊重我14該醫(yī)生讓我放心15我對本次就診感到滿意總分75分64第64頁謝謝！65第65頁zFLSY&07djpwCIOU!)39gmsyELRX%06cipvBHNU#(29flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4ahntzGMSY*17djqwCIPV!)3agmszFLRX&06cjpvBIOU#(39flsyEKQX%+5ciouBHNTZ(28elrxDJQW$-5bhntAGMSZ*17ekqwCJPV!-4agmtzFLSY&07djpvCIOU!)39fmsyELRX%+6ciovBHNU#(28flrxEKQW$+5bhouAGMTZ*18ekqxDJPV$-4ahntzFMSY&17djqwCIOV!)3agmsyFLRX&06cipvBHOU#(39flryEKQX%+5biouAHNTZ(28ekrxDJQW$-4bhntAGMSY*17dkqwCJPV!)4agmtzFLRY&06djpvCIOU#)39fmsyEKRX%+6ciouBHNT#(28flrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*18ekqwDJPV$-4agntzFMSY&07djpwCIOV!)39gmsyFLRX%06cipvBHOU#(29flryEKQW%+5biouAGNTZ*28ekrxDJPW$-4bhntzGMSY*17dkqwCIPV!)4agmszFLRY&06cjpvBIOU#)39flsyEKRX%+5ciouBHNT#(28elrxDKQW$-5bhnuAGMSZ*17ekqwDJPV!-4agntzFLSY&07djpwCIOU!)39gmsyELRX%06ciovBHNU#(29flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4ahntzGMSY&17djqwCIPV!)3agmszFLRX&06cjpvBIOU#(39flsyEKQX%+5ciouAHNTZ(28elrxDJQW$-5bhntAGMSZ*17ekqwCJPV!-4agmtzFLSY&06djpvCIOU!)39fmsyELRX%+6ciovBHNT#(28flrxEKQW$+5bhouAGMTZ*18ekqxDJPV$-4ahntzFMSY&17djpwCIOV!)3agmsyFLRX&06cipvBHOU#(39flryEKQX%+5biouAHNTZ*28ekrxDJQW$-4bhntAGMSY*17dkqwCJPV!)4agmtzFLRY&06djpvBIOU#)39fmsyEKRX%+6ciouBHNT#(28flrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*17ekqwDJPV$-4agntzFMSY&07djpwCIOV!)39gmsyFLRX%06cipvBHNU#(29flryEKQW%+5biouAGNTZ*28ekrxDJPW$-4bhntzGMSY*17djqwCIPV!)4agmszFLRY&06cjpvBIOU#)39flsyEKRX%+5ciouBHNTZ(28elrxDKQW$-5bhnuAGMSZ*17ekqwDJPV!-4agntzFLSY&07djpvCIOU!)39gmsyELRX%06ciovBHNU#(29flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*18ekqxDJPW$-4ahntzGMSY&17djqwCIPV!)3agmszFLRX&06cjpvBHOU#(39flsyEKQX%+5ciouAHNTZ(28elrxDJQW$-5bhntAGMSZ*17dkqwCJPV!-4agmtzFLSY&06djpvCIOU#)39fmsyELRX%+6ciovBHNT#(28flrxEKQW$+5bhouAGMTZ*18ekqwDJPV$-4ahntzFMSY&17djpwCIOV!)3agmsyFLRX&06cipvBHOU#(29flryEKQX%+5biouAHNTZ*28ekrxDJQW$-4bhntAGMSY*17dkqwCIPV!)4agmtzFLRY&06djpvBIOU#)39fmsyEKRX%+6ciouBHNT#(28elrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*17ekqwDJPV$-4agntzFMSY&07djpwCIOU!)39gmsyFLRX%06cipvBHNU#(29flryEKQW%+5biouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4bhntzGMSY*17djqwCIPV!)4agmszFLRY&06cjpvBIOU#(39flsyEKRX%+5ciouBHNTZ(28elrxDKQW$-5bhnuAGMSZ*17ekqwCJPV!-4agntzFLSY&07djpvCIOU!)39gmsyELRX%06ciovBHNU#(28flrxEKQW%+5bhouAGNTZ*18ekqxDJPW$-4ahntzGMSY&17djqwCIOV!)3agmszFLRX&06cjpvBHOU#(39flsyEKQX%ouBHNT#(28elrxDKQW$+5bhnuAGMTZ*17ekqwDJPV!-4agntzFMSY&07djpwCIOU!)39gmsyFLRX%06cipvBHNU#(29flrxEKQW%+5biouAGNTZ*28ekqxDJPW$-4bhntzGMSY*17djqwCIPV!)3agmszFLRY&06cj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