門(mén)診病人的病情觀察

門(mén)診病人病情觀測(cè)第1頁(yè)概念

病情觀測(cè)即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一種整體進(jìn)行全面細(xì)致觀測(cè)來(lái)取得有關(guān)病人及其信息過(guò)程第2頁(yè)觀測(cè)辦法（一）直接觀測(cè)法：利用感覺(jué)器官觀測(cè)病人辦法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診，來(lái)觀測(cè)病人意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀測(cè)病情最基本辦法。（二）間接觀測(cè)法：通過(guò)與醫(yī)務(wù)人員、家屬交流及有關(guān)書(shū)面資料取得疾病信息，借助儀器取得疾病信息。第3頁(yè)觀測(cè)內(nèi)容一般情況觀測(cè)生命體征觀測(cè)意識(shí)狀態(tài)觀測(cè)瞳孔觀測(cè)心理狀態(tài)觀測(cè)藥品治療后觀測(cè)第4頁(yè)一般情況觀測(cè)1、發(fā)育與體形2、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)3、面容與表情4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、皮膚與黏膜第5頁(yè)常見(jiàn)幾個(gè)典型面容1、急性病容：體現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，如大葉性肺炎病人。2、慢性病容：體現(xiàn)為面色蒼白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性疾病。3、病危面容：體現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白，表情冷淡，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水等嚴(yán)重疾病病人。第6頁(yè)4、二尖瓣面容：體現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。5、貧血面容：體現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲倦乏力。第7頁(yè)皮膚與黏膜觀測(cè)主要應(yīng)觀測(cè)其顏色、溫度、濕度、彈性及有沒(méi)有出血、水腫、皮疹等情況。如貧血患者，其口唇、結(jié)膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病患者皮膚發(fā)紅；休克患者皮膚濕冷，面色蒼白；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能低下，皮膚彈性差；心源性水腫，體現(xiàn)為下肢和全身水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫第8頁(yè)生命體征觀測(cè)

體溫脈搏呼吸血壓第9頁(yè)發(fā)熱分類感染熱吸取熱（組織分解產(chǎn)物吸?。┧幤窡幔ㄓ盟幰恢芎蟪霈F(xiàn)，為延遲性變態(tài)反應(yīng)）反應(yīng)熱（輸液反應(yīng)所致發(fā)熱）脫水熱（禁食，過(guò)度出汗，補(bǔ)液不足）第10頁(yè)發(fā)熱臨床過(guò)程體溫上升期產(chǎn)熱>散熱伴有寒戰(zhàn)，注意保暖高熱連續(xù)期產(chǎn)熱=散熱，皮膚潮紅，心率加快退熱期產(chǎn)熱<散熱大量出汗，皮膚潮濕第11頁(yè)發(fā)熱病人觀測(cè)觀測(cè)熱型、伴隨癥狀、治療效果高熱驚厥先兆：神情單板，局部肌肉抽動(dòng)，煩躁不安高熱也許出現(xiàn)譫妄、昏迷情況體溫驟降時(shí)，體液大量丟失，年老體弱者及心血管病人易出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，四肢冰冷等虛脫體現(xiàn)。不恰當(dāng)使用退熱劑，也可出現(xiàn)上述情況。第12頁(yè)循環(huán)觀測(cè)心率心率＜60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢?jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。心率＞100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。第13頁(yè)循環(huán)觀測(cè)

脈搏：節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于多種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，常見(jiàn)于房顫病人第14頁(yè)循環(huán)觀測(cè)

脈搏：強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著削弱或消失第15頁(yè)循環(huán)觀測(cè)

休克指數(shù)=心率/收縮壓0.5為正常=1為輕度休克，失血20%-30%>1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50%心肌耗氧=心率x收縮壓平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓正常值70-105，過(guò)低引發(fā)器官供血不足，過(guò)高則心臟與血管負(fù)擔(dān)過(guò)重第16頁(yè)呼吸觀測(cè)正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1、頻率異常：呼吸過(guò)快：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過(guò)緩：＜12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥品中毒等。第17頁(yè)呼吸觀測(cè)

2、深度異常深度呼吸：是一種深而大呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則呼吸，有時(shí)呈嘆息樣，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死病人第18頁(yè)呼吸觀測(cè)

3、節(jié)律異常潮式呼吸：見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥品中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律呼吸幾次后，突然停頓呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。第19頁(yè)呼吸觀測(cè)

4、聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。第20頁(yè)呼吸觀測(cè)

5、呼吸困難（肺源性）吸氣性呼吸困難：吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)三凹征，常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲秃粑щy：多見(jiàn)于肺部感染第21頁(yè)呼吸困難心源性呼吸困難（左心衰）中毒性呼吸困難（酸中毒)神經(jīng)精神性呼吸困難（顱內(nèi)壓升高，腦供血不足，刺激呼吸中樞）血源性呼吸困難（貧血、大出血者）第22頁(yè)吸氧低濃度給氧低于35%濕化瓶液體不夠，氧流量過(guò)大可使呼吸道粘膜干燥缺氧伴二氧化碳潴留病人高濃度給氧易發(fā)生呼吸抑制（低流量1-2L/min高濃度吸氧時(shí)，若有呼吸道阻塞可引發(fā)肺不張肺組織損傷：調(diào)整氧流量未取下導(dǎo)管，氧流量過(guò)高氧中毒：高于70%濃度，胸骨下不適，疼痛，惡心嘔吐第23頁(yè)意識(shí)狀態(tài)觀測(cè)

意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一種精神狀態(tài)。任何原因引發(fā)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)，都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。體現(xiàn)為對(duì)本身及外界結(jié)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)不一樣程度異常變化。第24頁(yè)意識(shí)障礙

1、嗜睡：患者處于連續(xù)睡眠狀態(tài)，可喚醒，醒后能正確回答下列問(wèn)題，

2、意識(shí)含糊：體現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

3、昏睡：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，停頓刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。

4、昏迷第25頁(yè)瞳孔觀測(cè)

正常瞳孔呈圓形兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)敏捷，直徑約為2.5mm~4mm雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥品中毒及瀕死狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小，常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒、嗎啡等藥品中毒。兩側(cè)瞳孔大小不等提醒腦疝早期瞳孔對(duì)光反射消失常見(jiàn)于危重或深昏迷患者第26頁(yè)

嘔吐物觀測(cè)中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)幽門(mén)梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂—米泔。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超出胃容量，應(yīng)考慮有沒(méi)有幽門(mén)梗阻情況第27頁(yè)嘔吐物觀測(cè)顏色鮮紅色—急性大出血時(shí)咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)遲緩黃綠色—膽汁反流入胃暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性變化且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)第28頁(yè)嘔吐物觀測(cè)氣味：一般嘔吐物—酸味胃內(nèi)出血者—堿味具有大量膽汁—苦味幽門(mén)梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味第29頁(yè)嘔吐物觀測(cè)伴隨癥狀伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙第30頁(yè)咳嗽與咳痰白色、灰白色黏痰—急性支氣管炎、肺炎早期粘稠黃色膿性痰—化膿性感染綠色膿性痰—銅假綠單胞菌感染、漿液膿性痰、量多，靜置后分層—支擴(kuò)、肺膿腫、肺壞疽血性痰—支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌鐵銹色痰——大葉性肺炎果醬樣痰—支氣管肺癌第31頁(yè)咯血咯血先兆：咽癢，喉部作響，胸部發(fā)熱咯血窒息先兆：胸悶氣促，發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓咯血窒息：突然咯血中斷，嚴(yán)重發(fā)紺，表情恐怖，意識(shí)喪失。第32頁(yè)藥品觀測(cè)護(hù)士不但要遵醫(yī)囑安全正確給藥，并且要注意觀測(cè)多種藥品療效和毒副作用。特殊藥品治療患者觀測(cè)（利尿劑、抗生素、胰島素、高危藥品）熟悉藥品藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，精確掌握劑量，注意給藥濃度、速度和辦法，用藥過(guò)程中隨時(shí)觀測(cè)效果及反應(yīng)，同步對(duì)病人血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀測(cè)第33頁(yè)甘露醇外滲情況血壓觀測(cè)（血壓過(guò)低者慎用，平臥者起身時(shí)注意頭暈摔倒）顱內(nèi)高壓者用后脫水效果尿量觀測(cè)（10min開(kāi)始發(fā)揮作用，2-3h利尿最強(qiáng)，每h最少100ml尿量，<60ml為效果不佳或有脫水情況，無(wú)尿也許腎衰竭電解質(zhì)紊亂（低血鉀，低血鈉）心肺功能（誘發(fā)心衰）第34頁(yè)頭孢類過(guò)敏反應(yīng)胃腸道（頭孢他定顯著，避免空腹）藥品熱肝腎損害神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛頭暈）局部