需皮試藥物的用藥管理

需皮試藥品的用藥管理注意事項(xiàng)重點(diǎn)藥物皮試探討背景知識(shí)其他法律法規(guī)處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號(hào)）2007年5月1日起執(zhí)行第五章處方的調(diào)劑第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。法律法規(guī)法律法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范（2018）第四章審核內(nèi)容第十五條適宜性審核（一）西藥及中成藥處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項(xiàng)目

2.規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；藥物過(guò)敏反應(yīng)藥物過(guò)敏反應(yīng)指臨床上出現(xiàn)由藥物制劑（包括有效藥和賦形劑）引起的類(lèi)似過(guò)敏癥狀的不良反應(yīng)。B-型藥物不良反應(yīng)占藥物不良反應(yīng)的5-10%（A-型藥物反應(yīng)主要是由過(guò)量用藥和藥物的藥理作用所致，其反應(yīng)和用藥劑量有關(guān)并且是可以預(yù)料的）藥物過(guò)敏反應(yīng)藥物過(guò)敏反應(yīng)的分類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng):蕁麻疹、血管性水腫、鼻炎、結(jié)膜炎、支氣管痙攣、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛）、過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克。一般在最后一次服藥后1小時(shí)~6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)上述這些典型癥狀。發(fā)病機(jī)制是IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)機(jī)制非速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng)：延遲性蕁麻疹、斑丘疹、固定性藥疹、脈管炎、表皮壞死、重癥多形性紅斑；內(nèi)臟器官單獨(dú)受損或者伴隨著皮膚的癥狀，包括肝腎功能的損傷、肺炎、貧血、中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥。通常是在用藥后幾天發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)與遲發(fā)性T淋巴細(xì)胞依賴(lài)性的變態(tài)反應(yīng)機(jī)制密切相關(guān)。與生產(chǎn)過(guò)程中混入的各類(lèi)蛋白、多肽、多糖等外源性雜質(zhì)和藥物自身聚合成高分子的內(nèi)源性雜質(zhì)有關(guān)。因此，不同品種、不同規(guī)格、不同生產(chǎn)廠家的藥物致敏性也不可能完全相同。影響因素藥品理化特性患者的個(gè)體差異藥品質(zhì)量過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與患者自身的體質(zhì)密切相關(guān)。這是一種特異性反應(yīng)，每個(gè)機(jī)體對(duì)同一藥物的反應(yīng)是不一樣的，與機(jī)體的致敏狀態(tài)、病理狀態(tài)以及合并用藥諸多因素有關(guān)。藥物過(guò)敏反應(yīng)皮試皮膚試驗(yàn)借助抗原、抗體在皮膚內(nèi)或皮膚上的反應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢測(cè)的方法1.皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)2.皮內(nèi)試驗(yàn)3.斑貼試驗(yàn)一般12小時(shí)或24小時(shí)，觀察局部反應(yīng)皮內(nèi)試驗(yàn)將試驗(yàn)抗原0.1~0.2ml用皮試針頭分別注入皮內(nèi)，是局部產(chǎn)生一個(gè)圓形小丘。當(dāng)同時(shí)試驗(yàn)多種抗原時(shí)，相互間至少間隔4cm，以免強(qiáng)烈反應(yīng)時(shí)互相混淆結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)是最常用的皮膚試驗(yàn)。皮內(nèi)試驗(yàn)的敏感性比其他皮膚試驗(yàn)高，所用抗原應(yīng)適當(dāng)稀釋?zhuān)悦獬霈F(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)；當(dāng)高可疑性抗原出現(xiàn)陰性結(jié)果是，應(yīng)逐漸加大抗原濃度進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)。皮試的局限性

皮內(nèi)試驗(yàn)只能檢驗(yàn)出與變態(tài)反應(yīng)原密切相關(guān)的特異性IgE抗體，這種預(yù)測(cè)基本上是針對(duì)I型超敏反應(yīng)，對(duì)于其他三型超敏反應(yīng)并無(wú)預(yù)測(cè)能力。皮試皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性：局部暈團(tuán)和紅斑，直徑≥1cm或伴偽足或伴有小水泡者；陰性：局部無(wú)暈團(tuán)和紅斑，直徑<1cm;

觀察時(shí)間：20分鐘，注意受試者有否胸悶、氣促、皮癢、發(fā)麻、頭昏等癥狀。如有癥狀，即使局部無(wú)暈團(tuán)和紅斑，直徑<1cm，亦作陽(yáng)性判斷。皮試假陽(yáng)性常見(jiàn)原因1.試驗(yàn)抗原不純，在提取、配制，甚至在試驗(yàn)過(guò)程中被其他抗原污染，引起交叉反應(yīng)；2.試驗(yàn)溶液配制不當(dāng)，過(guò)酸或過(guò)堿都會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生非特異性刺激；3.皮膚反應(yīng)性過(guò)強(qiáng)，例如被試者患有皮膚劃痕癥，或者有既往過(guò)敏的痕跡等；4.操作不當(dāng)，例如注入少量空氣也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。假陰性常見(jiàn)原因1.試驗(yàn)抗原的濃度過(guò)低，或者因各種原因失效；2.試驗(yàn)時(shí)正服用免疫抑制劑或抗組胺藥物；3.操作誤差，例如皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)注射過(guò)深進(jìn)入皮下，注入抗原量過(guò)少等；4.皮試時(shí)季節(jié)影響，如花粉季節(jié)；需要做皮試的藥物注意事項(xiàng)按規(guī)定必須做皮試的藥物（非常規(guī)）易過(guò)敏，說(shuō)明書(shū)常規(guī)皮試藥物特定情況需要皮試的藥物藥物常見(jiàn)必須做皮試的藥物青霉素鈉注射劑青霉素鉀注射劑青霉素V鉀片芐星青霉素注射劑苯唑西林鈉注射劑阿莫西林片劑、膠囊、注射劑羧芐西林鈉注射劑哌拉西林鈉注射劑磺芐西林鈉注射劑青霉素類(lèi)制劑普魯卡因青霉素注射劑阿莫西林克拉維酸鉀片、針劑哌拉西林鈉舒巴坦鈉/哌拉西林他唑巴坦生物制品破傷風(fēng)抗毒素注射劑白喉抗毒素注射劑抗蝮蛇毒血清注射劑抗眼鏡蛇毒血清注射劑抗狂犬病血清注射劑常見(jiàn)必須做皮試的藥物其他--過(guò)敏體質(zhì)須做皮試生物制品類(lèi)鮭魚(yú)降鈣素注射劑其他右旋糖酐40葡萄糖注射液頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)

其他細(xì)胞色素c注射劑胸腺肽注射劑α-糜蛋白酶注射劑（肌注用時(shí)）鹽酸普魯卡因復(fù)方泛影葡胺注射液維生素B1注射液注射用鏈霉素某些頭孢菌素......常見(jiàn)必須做皮試的藥物需皮試的藥物

碘化物造影劑碘造影劑分離子型和非離子型離子型造影劑必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者禁用非離子型造影劑對(duì)碘過(guò)敏者慎用泛影葡胺屬離子劑，碘海醇，碘普羅胺屬非離子劑應(yīng)用非離子型造影劑前不必做過(guò)敏試驗(yàn)，但應(yīng)告知患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能性，并詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，嚴(yán)重甲亢、有過(guò)敏史者禁用。注意事項(xiàng)《青霉素皮膚試驗(yàn)專(zhuān)家共識(shí)》皮試禁用于：1.近4周內(nèi)發(fā)生過(guò)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者；2.過(guò)敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小劑量過(guò)敏原導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史等；3.有皮膚劃痕癥，急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。皮試結(jié)果《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》要求：注明皮試結(jié)果皮試結(jié)果：應(yīng)寫(xiě)“陰性”，不應(yīng)該以“-”表示皮試陰性后需要連續(xù)使用可以寫(xiě)“續(xù)用”或“免皮試”注意事項(xiàng)交叉過(guò)敏患者已對(duì)某一種藥物發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)，以后使用另一種藥物，雖然這種藥物與首次發(fā)生過(guò)敏的藥物不同，但是在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與首次發(fā)生過(guò)敏的藥物相似，同樣可能發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)。青霉素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7%~10%過(guò)敏性休克發(fā)生率為0.004%~0.04%《中華人民共和國(guó)藥典--臨床用藥須知》各類(lèi)藥品說(shuō)明書(shū)患者在使用青霉素類(lèi)抗生素前均需做青霉素皮膚試驗(yàn)無(wú)論成人或兒童，無(wú)論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物前均應(yīng)進(jìn)行皮試。停藥72h以上，應(yīng)重新做皮試更換生產(chǎn)廠家，應(yīng)重新做皮試頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)：1-7%過(guò)敏性休克發(fā)生率：0.0001%~0.1%《中華人民共和國(guó)藥典--臨床用藥須知（2015年版）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》未規(guī)定頭孢菌素類(lèi)抗生素使用前需進(jìn)行皮試

頭孢菌素類(lèi)皮試指征：1.藥品說(shuō)明書(shū)明確要求進(jìn)行皮試的；2.既往有明確β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)史的患者；3.既往有頭孢菌素過(guò)敏史的患者，因臨床情況確需使用時(shí)，應(yīng)盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，而且使用前應(yīng)用擬用藥品做皮試；皮試和使用前應(yīng)知情告之。皮試注意事項(xiàng)醫(yī)護(hù)人員在使用藥物前，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者以往用藥史、應(yīng)用后有無(wú)過(guò)敏癥狀，個(gè)人有無(wú)藥物、食物過(guò)敏史或變態(tài)反應(yīng)性疾病等，并明記記載于病歷。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)于使用前要求做過(guò)敏試驗(yàn)的藥品，電腦自動(dòng)彈出提示框，表示使用前必須做藥品過(guò)敏試驗(yàn)。醫(yī)護(hù)人員藥物皮試和使用期間，應(yīng)注意密切觀察患者狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)皮疹、心慌、胸悶、嘔吐、呼吸急促等過(guò)敏現(xiàn)象，及時(shí)予以相應(yīng)處理，必要時(shí)立即停藥，同時(shí)填寫(xiě)“藥品不良反應(yīng)報(bào)告表”。皮試或使用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，使用抗菌藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備受過(guò)急救培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，