蔣益蘭維持治療晚期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)驗(yàn)

蔣益蘭維持治療晚期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)在，肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤。蔣益蘭教授系湖南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事防治惡性腫瘤臨床30余年；擅于中西醫(yī)結(jié)合治療臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，在運(yùn)用中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合維持治療晚期原發(fā)性支氣管肺癌方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸臨師跟診在側(cè)，聆聽(tīng)教誨，現(xiàn)將蔣師維持治療晚期非小細(xì)胞肺癌的經(jīng)驗(yàn)淺談如下。1內(nèi)虛,以外因肺癌在中醫(yī)學(xué)古籍中散在記載于“肺積”“咳嗽”“咯血”“痰飲”等病中。蔣師根據(jù)多年臨床實(shí)踐將其病因概括為“內(nèi)因”和“外因”。內(nèi)因包括精神因素和臟腑因素，外因有外邪因素和飲食因素等。蔣師提出“內(nèi)虛”的觀點(diǎn)，指出機(jī)體“內(nèi)虛”是腫瘤產(chǎn)生的關(guān)鍵因素?！皟?nèi)虛”狀態(tài)除了先天稟賦不足、后天失養(yǎng)所致臟腑虛損不足，還包括外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食起居不節(jié)所導(dǎo)致的氣血功能紊亂、臟腑功能失調(diào)2中醫(yī)維持治療的辨證施治2.1攻伐通量：益氣養(yǎng)陰，宣肺下氣臨床上，眾多晚期非小細(xì)胞肺癌患者在完成一線化療方案后達(dá)到腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定，但考慮毒副反應(yīng)、體力狀況或經(jīng)濟(jì)狀況不能繼續(xù)耐受化療及靶向等維持治療手段，從而選用中醫(yī)藥維持治療以減輕癥狀、穩(wěn)定瘤體、延長(zhǎng)生存時(shí)間。蔣師認(rèn)為，患者經(jīng)過(guò)一線化療后疾病趨于穩(wěn)定，在維持治療階段，中醫(yī)藥旨在繼續(xù)穩(wěn)定患者病情，防止腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。在益氣扶正、改善癥狀的同時(shí)，也要重視祛邪散結(jié)、穩(wěn)定瘤體的必要性。正如“土壤”與“種子”之間的相互關(guān)系，正氣充足，通過(guò)調(diào)節(jié)“土壤”這片微環(huán)境使得腫瘤細(xì)胞這顆“種子”難以適應(yīng)或改變；亦可直接攻伐，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。因此，正氣尚足，攻伐之品可重用；正氣已虛，則以益氣養(yǎng)陰、培土生金為主，輔以清熱解毒、化痰軟堅(jiān)、化瘀散結(jié)。蔣師多采用驗(yàn)方肺復(fù)方為主方加減以益氣養(yǎng)陰，宣肺化痰，化瘀解毒。肺復(fù)方主要組成：明黨參10g（有熱象時(shí)可改用太子參10g或生曬參10g），白術(shù)10g，茯苓10g，法半夏9g，黃芪30g，靈芝10g，桔梗10g，白花蛇舌草30g，臭牡丹30g，枸杞子10g，郁金10g，百合30g，麥冬15g，甘草6g。方中黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、靈芝益氣健脾，培土生金；太子參、麥冬、百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺；法半夏、桔梗宣肺化痰；臭牡丹、白花蛇舌草清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)；郁金行氣活血；枸杞子補(bǔ)益肝腎。若咳血者，加仙鶴草、白茅根、地榆炭、蒲黃炭、三七以涼血化瘀止血；喘促甚者，加桑白皮、葶藶子、白果以瀉肺平喘，斂肺化痰；咳嗽痰多者，加百部、款冬花、紫菀潤(rùn)肺下氣，止咳化痰；疼痛甚者，加蘇木、莪術(shù)、雞血藤以活血止痛；腦轉(zhuǎn)移者，加全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣以息風(fēng)通絡(luò)；骨轉(zhuǎn)移者，加骨碎補(bǔ)、牛膝、續(xù)斷以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。2.2抗化療和維持治療，以及中藥的聯(lián)合使用，以增強(qiáng)脾和腎“脾胃乃后天之本”“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，顧護(hù)脾胃在任何腫瘤的治療過(guò)程中都必須重視，因?yàn)榘┠[耗人體正氣以自養(yǎng)，會(huì)傷及脾胃2.3非小細(xì)胞肺癌維持治療隨著分子檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，分子靶向治療成為非小細(xì)胞肺癌維持治療的研究熱點(diǎn)。對(duì)于EGFR基因敏感突變的患者，如果一線化療后病情沒(méi)有進(jìn)展可以選擇EGFR-TKIs進(jìn)行維持治療3典型疾病病例3.1益氣養(yǎng)陰，通利小，收縮張力患者，男，67歲，2018年3月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌半年。2017年9月因“咳嗽咳痰伴痰中帶血2周”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行影像學(xué)及纖維支氣管鏡病檢，考慮“左下肺中分化腺癌”。2017年10月至某醫(yī)院完善PET-CT提示左下肺占位（約27mm×43mm），肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右肺尖轉(zhuǎn)移可能，基因檢測(cè)提示HER-2基因Exon-20突變?？紤]患者病情及靶向治療費(fèi)用，2017年11月行至某醫(yī)院開(kāi)始行4周期PC方案化療，化療期間患者出現(xiàn)嘔吐、食欲下降、骨髓抑制等不良反應(yīng)，復(fù)查CT提示左下肺占位（約26mm×41mm），療效評(píng)估為SD?；颊呖紤]化療不能耐受，為求中醫(yī)藥維持治療，遂至蔣益蘭門診就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，稍咳白色泡沫痰，乏力，無(wú)明顯惡心嘔吐，納呆，寐尚可，二便調(diào)；舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。辨證屬氣陰兩虛，痰瘀毒結(jié)，治以益氣養(yǎng)陰，化痰解毒散結(jié)。擬方肺復(fù)方加減，處方：明黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，法半夏10g，黃芪15g，白花蛇舌草30g，臭牡丹30g，貓爪草10g，半枝蓮30g，全蝎6g，桔梗10g，桑白皮10g，南沙參10g，枳殼10g，枸杞子10g，靈芝15g，百合30g，甘草5g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。2診：2018年4月26日，患者咳嗽減輕，疲勞乏力、食欲均較前改善，精神尚可，仍稍有咳嗽，咯痰較前稍多，寐尚可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)?？紤]患者脾氣漸復(fù)，外邪犯肺致氣機(jī)不利，津液不布而成痰。繼續(xù)益氣養(yǎng)陰，扶正健脾的同時(shí)，加強(qiáng)宣肺化痰之品。處方：明黨參10g，茯苓10g，法半夏10g，靈芝10g，黃芪15g，白花蛇舌草30g，臭牡丹30g，白英10g，龍葵15g，南沙參10g，百合30g，麥冬10g，桔梗10g，百部10g，紫菀10g，郁金10g，枳殼10g，甘草5g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。3診：2018年5月28日，患者咳嗽咯痰明顯改善，晨起稍有咳嗽，無(wú)咯血，精神尚可，納寐尚佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去白英、龍葵、紫菀、郁金，加白術(shù)10g，枸杞子10g，浙貝母10g，款冬花10g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。此后，患者堅(jiān)持蔣師門診服中藥治療，配合服用復(fù)方斑蝥膠囊、復(fù)方紅豆杉膠囊等中成藥，以益氣扶正，清熱解毒，散結(jié)抗癌。蔣師在益氣健脾、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、化痰散結(jié)、化瘀解毒的基礎(chǔ)上隨證加減。2018年6月20日患者于我院行增強(qiáng)CT提示左肺下葉占位（約25mm×40mm），縱膈見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)影，右側(cè)胸膜局限性增厚。頭部及腹部均未見(jiàn)明顯異常。2018年9月30日于我院復(fù)查增強(qiáng)CT提示左下肺占位較前稍縮小（約24mm×34mm），縱膈、胸膜、頭部及腹部均大致同前。后一直在我院復(fù)查CT增強(qiáng)掃描提示肺部腫塊穩(wěn)定，未見(jiàn)頭部及腹部轉(zhuǎn)移征象，骨掃描未見(jiàn)明顯異常，各項(xiàng)血液指標(biāo)大致正常。目前患者病情穩(wěn)定，晨起稍咳，納寐精神均佳，生活如常人。按語(yǔ)：此患者完成4周期標(biāo)準(zhǔn)一線化療后病情得到控制，因化療毒副反應(yīng)大選擇中醫(yī)藥維持治療?？紤]患者化療結(jié)束不久，主要臨床表現(xiàn)為乏力、咳嗽咳痰、納呆，蔣師辨為氣陰兩虛，痰瘀毒結(jié)。初診側(cè)重益氣養(yǎng)陰，在四君子湯基礎(chǔ)上加用黃芪、百合、靈芝以益氣扶正，健脾和胃；同時(shí)配合桑白皮、桔梗、法半夏降氣化痰；加白花蛇舌草、臭牡丹、貓爪草、半枝蓮、全蝎以加強(qiáng)解毒散結(jié)之力。服用30劑后患者精神狀況及飲食均較前改善。2診時(shí)考慮患者仍稍有咳嗽，咯痰較前稍增多，且白術(shù)偏于溫燥，為防傷津，故去之并重用潤(rùn)肺化痰止咳之品，加百部、款冬花、浙貝母?；颊叻?0劑后，咳嗽咳痰明顯改善。3診時(shí)患者咳痰減輕，舌紅陰虛之象改善，且無(wú)乏力疲倦之態(tài)，故繼續(xù)加用白術(shù)、枸杞子以健脾益腎，并繼續(xù)配合潤(rùn)肺化痰之品，此后定期復(fù)查，瘤體控制較好。3.2安全性—病案2患者，女，39歲，2017年12月5日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌5個(gè)月。2017年7月因“咳嗽咳痰1個(gè)月伴頭暈20余天”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行影像學(xué)及纖維支氣管鏡活檢后診斷為“右上肺中央型中分化腺癌伴雙肺、腦轉(zhuǎn)移”。完善基因檢測(cè)提示無(wú)基因突變。于2017年8月至2017年11月行4周期PP方案化療，化療期間患者出現(xiàn)嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)。2017年11月9日復(fù)查CT示：右側(cè)大腦半球轉(zhuǎn)移灶基本消失，右肺門腫塊縮小。療效評(píng)估為PR?；颊?周期一線化療結(jié)束后拒絕行頭部放射治療，考慮患者腫瘤較前緩解，但胃腸道反應(yīng)較重，于2017年12月開(kāi)始改行單藥培美曲塞單藥維持治療，同時(shí)至蔣師門診輔以中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：時(shí)有惡心嘔吐，納差，咽中有異物感，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸痛氣促，雙膝關(guān)節(jié)酸痛，畏寒，無(wú)口干、口苦，夜寐一般，易醒，二便尚可；舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬脾腎兩虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，治以補(bǔ)益脾腎，和胃降逆，益氣養(yǎng)血。擬方脾腎方加減，處方：生曬參10g，黃芪30g，白術(shù)10g，茯苓10g，法半夏9g，紫蘇梗10g，女貞子10g，墨旱蓮10g，枸杞子10g，淫羊藿10g，菟絲子10g，靈芝10g，竹茹10g，麥芽15g，夜交藤25g，郁金15g，懷牛膝10g，雞血藤20g，甘草5g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。2診：2018年1月3日，患者訴頭暈，偶疼痛，咽喉異物感，晨起后稍惡心，口干口苦，膝關(guān)節(jié)疼痛較前改善，夜寐一般，多夢(mèng)，偶心悸心慌。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)?？紤]久病傷腎陰，煉液為痰，夾內(nèi)風(fēng)上擾髓海致頭暈頭痛，且患者脾氣漸復(fù)。繼續(xù)補(bǔ)益腎陰，健脾和胃的同時(shí)，加強(qiáng)祛風(fēng)化痰散結(jié)之品，處方：生曬參10g，黃芪30g，淫羊藿10g，茯苓10g，法半夏9g，女貞子10g，墨旱蓮10g，枸杞子10g，菟絲子10g，靈芝10g，甘草5g，全蝎6g，壁虎10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，竹茹10g，酸棗仁20g，合歡皮15g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。3診：2018年2月5日，患者咽癢咽干，少咳少痰，稍口干，偶有口苦，無(wú)胸悶氣促，偶有胸口處刺痛，無(wú)明顯頭暈頭痛、惡心嘔吐，納可，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去枸杞子、酸棗仁、壁虎、葛根、竹茹，加合歡皮10g，夜交藤25g，三七5g，南沙參15g，土貝母6g，貓爪草15g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。此后，患者堅(jiān)持單藥培美曲塞單藥維持治療配合蔣師門診中藥治療。蔣師在健脾益腎、和胃降逆的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者復(fù)診時(shí)癥狀以祛風(fēng)化痰，解毒散結(jié)，隨證加減。服藥期間，2018年1月復(fù)查CT提示右肺門腫塊變化不明顯（約25mm×34mm），雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及縱膈淋巴結(jié)同前；頭部MRI提示右側(cè)大腦半球轉(zhuǎn)移灶基本消失。2018年3月7日CT提示右肺門腫塊較前稍縮小（原發(fā)病灶約23mm×32mm），頭部轉(zhuǎn)移灶基本消失。后規(guī)律復(fù)查CT增強(qiáng)掃描提示肺部腫塊穩(wěn)定，未見(jiàn)頭部復(fù)發(fā)及腹部轉(zhuǎn)移征象；骨掃描未見(jiàn)明顯異常；血常規(guī)提示白細(xì)胞處于正常值范圍內(nèi)，余項(xiàng)大致正常；腫瘤標(biāo)志物提示癌胚抗原（CEA）波動(dòng)在3.47～8.74ng/mL之間，余項(xiàng)大致正常。2018年7月復(fù)查頭部MRI提示右側(cè)額葉轉(zhuǎn)移灶，腦內(nèi)散在缺血灶。CT提示右肺門腫塊較前稍增大（約30mm×34cm）。考慮患者培美曲塞維持治療進(jìn)展，因考慮含鉑兩藥化療胃腸道反應(yīng)大，后改行頭部及肺部姑息放療，并繼續(xù)配合蔣師門診中醫(yī)治療。按語(yǔ)：此患者完成4周期標(biāo)準(zhǔn)一線化療后原發(fā)病灶較前縮小，頭部轉(zhuǎn)移病灶消失。在單藥維持化療期間，蔣師考慮患者主要癥狀為惡心嘔吐，納差，同時(shí)伴有雙膝關(guān)節(jié)酸痛，畏寒，夜寐一般，易醒。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。蔣師辨為脾腎兩虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，首診側(cè)重健脾益腎，在脾腎方基礎(chǔ)上加用竹茹、麥芽以和中止嘔，運(yùn)脾開(kāi)胃；紫蘇梗以行氣寬中；夜交藤養(yǎng)血安神；懷牛膝強(qiáng)筋骨，引血下行；郁金、雞血藤活血止痛，舒筋活絡(luò)。30劑后患者消化道反應(yīng)減輕，飲食較前改善。2診時(shí)患者惡心嘔吐納差癥狀較前明顯改善，但出現(xiàn)頭暈頭痛，結(jié)合患者頭部影像學(xué)提示未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。結(jié)合患者舌苔脈象，主方繼續(xù)予脾腎方以補(bǔ)益腎陰，健脾和胃，同時(shí)去白術(shù)以防燥濕的同時(shí)愈加傷陰，全蝎、壁虎以加強(qiáng)祛風(fēng)化痰、通絡(luò)散結(jié)之功；白花蛇舌草、半枝蓮以加強(qiáng)解毒散結(jié)抗邪之力；酸棗仁、合歡皮繼續(xù)寧心安神。3診時(shí)患者頭暈頭痛改善，脾氣漸復(fù)，繼續(xù)予合歡皮、夜交藤養(yǎng)心解郁安神的同時(shí)，予三七、南沙參、土貝母、貓爪草加強(qiáng)清熱解毒、活血散結(jié)之力?；颊呔S持化療期間一直配合中醫(yī)藥以補(bǔ)益腎陰，顧護(hù)脾胃，患者在完成10個(gè)周期培美曲塞維持治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，PFS已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)培美曲塞在非小細(xì)胞肺癌維持治療中的中位PFS。3.3egfr-tkis聯(lián)合其它治療患者，男，48歲，2017年8月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌5個(gè)月。2017年3月確診為“右下肺腺癌伴縱膈及右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移”。于2017年3月至2017年7月先后行5周期PP方案化療同步10次頭部放療，療效評(píng)估為PR,2017年7月完善血液基因檢測(cè)提示EGFR外顯子19突變，于2017年8月開(kāi)始改行吉非替尼，250mg/次，1次/d，靶向維持治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身皮疹，瘙癢，咽部不適，口干，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，偶有胸前區(qū)牽扯痛，無(wú)頭痛頭暈，納寐可，二便調(diào)；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證為稟賦不足，風(fēng)熱毒蘊(yùn)證，治以健脾益氣，清熱涼血，解毒散結(jié)。擬方四君子湯合消風(fēng)散加減，處方：明黨參10g，茯苓10g，法半夏9g，黃芪30g，靈芝10g，桔梗10g，百合30g，麥冬15g，白花蛇舌草30g，臭牡丹30g，蒲公英15g，龍葵15g，紫草10g，赤芍12g，蟬蛻6g，防風(fēng)10g，郁金10g，黃芩10g，甘草6g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。2診：2017年9月21日，全身皮疹較前減輕，瘙癢癥狀明顯改善，無(wú)胸悶，偶咳嗽，咳少量白色稀痰，無(wú)痰中帶血，無(wú)頭暈頭痛，食納可，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。前方去紫草、赤芍、麥冬，加紫菀15g，川貝母5g，野蕎麥根15g。30劑，1劑/d，水煎，分早晚兩次溫服。3診：2017年10月25日，皮疹及瘙癢癥狀基本消退，晨起稍有咳嗽，無(wú)明顯咳痰咯血，精神尚可，納寐尚佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方去紫菀、川貝母、野蕎麥根，加龍葵15