癌痛的認(rèn)知與處理

癌痛認(rèn)知與處理涼山州第一人民醫(yī)院腫瘤科

第1頁

癌痛概念

癌痛誤區(qū)癌痛評(píng)定

癌痛治療2143癌痛第2頁

癌痛概念

1第3頁“有很數(shù)次，我怎么也寫不下去了，身體痛楚是如此強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢(shì)，而每換個(gè)姿勢(shì)，身體上多種部位疼痛要連續(xù)十來分鐘才能安靜，十來分鐘后我又以為需要下一次新挪動(dòng)來讓我身體感覺更舒適一點(diǎn)?！?/p>

《死亡日記》陸幼青什么是癌痛？第4頁疼痛定義：“疼痛是一種令人不快感覺和情緒上感受，伴有實(shí)際或潛在組織損傷”。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后人類第５大生命指標(biāo)。第5頁疼痛-是個(gè)體一種體驗(yàn)，是主觀，受閾值影響，以患者所描述疼痛程度為準(zhǔn)，要相信患者。癌痛-指癌癥、癌癥診斷過程中以及伴發(fā)病所致疼痛。晚期癌痛常體現(xiàn)為總疼痛，受多方面原因影響。

第6頁第7頁第8頁癌痛原因癌痛原因軀體原因恐懼，焦慮，抑郁，生氣，孤單手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對(duì)痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥原因致痛與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引發(fā)78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理原因第9頁晚期癌癥患者70%左右都伴有疼痛第10頁

癌痛評(píng)定2第11頁第12頁第13頁第14頁數(shù)字分級(jí)法(NRS)無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛癌痛程度分級(jí)012345678910第15頁第16頁第17頁評(píng)定工具：我們選擇NRS和臉譜法患者入院2h內(nèi)完成疼痛篩查，8h內(nèi)完成疼痛全面評(píng)定，≥4分建立疼痛觀測(cè)表評(píng)定要求無論哪種評(píng)定辦法，都要求患者自己進(jìn)行評(píng)定醫(yī)護(hù)人員要規(guī)范使用疼痛評(píng)分，尊重相信患者主訴第18頁增寫“無論患者疼痛程度如何，都應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)定和患者及親屬宣傳教育”強(qiáng)調(diào)心理支持、患者及親屬宣傳教育在癌痛治療中主要性12評(píng)定不但包括性質(zhì)、程度，還包括患者對(duì)止痛治療預(yù)期和目標(biāo)，對(duì)舒適度要求和功能要求為全面掌握程度，評(píng)定時(shí)不但要理解患者就診時(shí)疼痛程度，還應(yīng)詢問過疼痛去二十四小時(shí)中一般疼痛程度以及最重程度

即使疼痛滿意控制，治療后疼痛程度降至0-3分，也要進(jìn)行再評(píng)估，主要目為減輕治療相關(guān)副作用疼痛程度評(píng)定時(shí)要重視語言、文化對(duì)評(píng)定成果影響，確保醫(yī)患之間能有效溝通、確保精確掌握患者疼痛程度345癌痛評(píng)定重視患者感受與需求

第19頁

癌痛治療3第20頁第21頁第22頁三階梯鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)

非阿片類藥品±輔助藥品弱阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失輕度疼痛中度重度基本標(biāo)準(zhǔn)：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)第23頁對(duì)疼痛評(píng)定深化第二階梯淡化一、二階梯代表性藥品(阿司匹林、可待因)邊緣化二、三階梯阿片類藥品選擇多樣化（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮,二線芬太尼透皮貼劑）使用強(qiáng)阿片類藥品止痛全程化（用于各個(gè)階梯）輔助性藥品專業(yè)化用藥不變是其關(guān)鍵：人性化

尊重患者感受，選擇最合適止痛劑—永遠(yuǎn)金標(biāo)準(zhǔn)

“三階梯”止痛標(biāo)準(zhǔn)演化第24頁輕度疼痛:

如非阿片類藥品不能充足控制，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛；中度疼痛:

起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥品鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥品；重度疼痛:治療需要立雖然用強(qiáng)阿片類藥品，加用或不加用非阿片類藥品；阿片類藥品可用于癌痛全過程第25頁第26頁天然阿片半合成阿片人工合成阿片嗎啡(Morphine)可待因(Codeine)蒂巴因(Thebaine)

羥考酮（Oxycodone）氫可酮(Hydrocodone)氫嗎啡（Hydromorphone）羥嗎啡（Oxymorphone）丁丙諾啡（Buprenorphine）哌替丁（Meperidine）美沙酮（Methadone）芬太尼（Fentanyl）噴他佐辛（Pentazocine）阿片類藥品分類第27頁口服與腸外嗎啡和阿片類藥比較第28頁按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律按時(shí),而不是按需給藥,確保疼痛連續(xù)緩和過量

鎮(zhèn)痛

疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案第29頁注意詳細(xì)細(xì)節(jié)目標(biāo)：患者取得最佳療效而發(fā)生副作用最小，提升患者生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨關(guān)節(jié)，肌筋膜疼痛鎮(zhèn)痛作用相對(duì)差：神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥第30頁癌痛滴定第31頁第32頁未使用

嗎啡類藥品使用

嗎啡類藥品前24h總量10%~20%嗎啡5~10mg嗎啡使用情況初始劑量確定中重度癌痛口服嗎啡劑量滴定第33頁第34頁60分鐘評(píng)定內(nèi)容2嗎啡藥品毒副反應(yīng)疼痛強(qiáng)度變化情況1病人滿意程度3給藥后癌痛再評(píng)定中重度癌痛口服嗎啡劑量滴定第35頁癌痛治療初始處方舉例：

中重度疼痛（疼痛評(píng)分4－6分以上）處方一：鹽酸嗎啡片10－30mgq4h7-14天

鹽酸嗎啡片5-15mgprn處方二：嗎啡緩釋片10－30mgq12h7-14天

鹽酸嗎啡片5-10mgprn處方三；多瑞吉貼劑2.5mg外貼q72h

鹽酸嗎啡片10mgprn第36頁在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量。減量幅度為25%~50%。減量第37頁阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)便秘（發(fā)生率90％）惡心嘔吐（發(fā)生率30％）眩暈（發(fā)生率6％）尿潴留（發(fā)生率5％）皮膚搔癢（發(fā)生率1％）運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知障礙（少見）嗜睡及過度鎮(zhèn)定（少見）軀體和精神依賴（少見）呼吸抑制（少見）譫妄與精神錯(cuò)亂（罕見）第38頁便秘：發(fā)生率90－100％，是阿片類藥品不可耐受副作用。預(yù)防：(1)多喝水，進(jìn)食高纖維食物，合適活動(dòng)。(2)緩瀉劑：在使用阿片類藥品應(yīng)常規(guī)給予番瀉葉片2＃qd-tid或果導(dǎo)片２＃qd-tid處理：(1)評(píng)定原因和程度。(2)應(yīng)用番瀉葉、開塞露或灌腸治療。(3)如經(jīng)多種措施治療后而便秘仍頑固，可考慮換藥或停藥。第39頁惡心嘔吐發(fā)生率約30％，是可耐受副作用，多數(shù)病人在4－7天后逐漸緩和。原因：阿片類止痛藥副作用、便秘、化療、放療、高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移、腦血管意外。預(yù)防：在使用阿片類藥品時(shí)應(yīng)常規(guī)給予。胃復(fù)安或嗎丁啉治療：輕度：胃復(fù)安重度：舒必利、氟哌啶醇等。必要時(shí)可肌注或靜脈用地塞米松和胃復(fù)安，連用一周。如經(jīng)治療后，嘔吐仍連續(xù)超出一周，可考慮應(yīng)用恩丹西酮止吐。必要時(shí)停藥改用其他藥品如多瑞吉透皮貼劑。

第40頁呼吸抑制這是阿片類藥品最嚴(yán)重副作用，但癌痛是阿片類藥品呼吸抑制最佳拮抗劑，在充足鎮(zhèn)痛之前，很少發(fā)生顯著呼吸抑制。

原因：多見于原有肺功能障礙、初次應(yīng)用阿片類藥品且劑量過大、劑量增加幅度過大、疼痛已迅速緩和者。臨床體現(xiàn)：意識(shí)障礙針尖樣瞳孔呼吸頻率不大于8次/分。第41頁

癌痛誤區(qū)

4第42頁誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)長期服用非甾體抗炎藥病人，隨用藥時(shí)間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于慢性癌痛需要長期用止痛藥病人，使用阿片藥更安全長期用阿片類藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)成限量時(shí)，假如疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥品鎮(zhèn)痛第43頁誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥長期得不到有效止痛治療癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛造成與神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，并且需要止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低第44頁誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩和即可止痛治療目標(biāo)是緩和疼痛，改善病人生活質(zhì)量止痛治療最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)成無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量目標(biāo)第45頁誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)定等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥品不良反應(yīng)大多是臨時(shí)性或可耐受阿片藥嘔吐、鎮(zhèn)定不良反應(yīng)，一般出目前用藥最初幾天，數(shù)后來癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生第46頁誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效

止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎啡1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶清除半衰期長（13~14h，為杜冷丁4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸取利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長期治療易產(chǎn)生耐藥性WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦藥品第47頁度冷丁用于慢性癌痛

會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)第48頁誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，假如病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提升止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及估計(jì)生存時(shí)間長短，只要止痛治療需要，都能夠使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)抱負(fù)疼痛緩和第49頁誤區(qū)七：長期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮癌癥疼痛病人長期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其他長期有效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）危險(xiǎn)性極小國外Porter報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性危險(xiǎn)低于4/10,000（4/11,882例）第50頁誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就也許終生需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥