新生兒高膽紅素血癥診治思路

新生兒高膽紅素血癥

診療思路SCMCNICU提綱新生兒黃疸一般內(nèi)容新生兒高膽紅素血癥鑒別診斷診斷思路治療——醫(yī)囑一般內(nèi)容SCMCNICU黃疸是因膽紅素在體內(nèi)積聚而引起的皮膚或其他器官黃染新生兒期有生理性和病理性之分，部分病理性黃疸(高間接膽紅素血癥)可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡新生兒黃疸SCMCNICU膽紅素的代謝

膽紅素的產(chǎn)生和運(yùn)輸肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素代謝過程

--攝取

--轉(zhuǎn)化

--排泄膽紅素在腸道中的變化

--間接膽紅素(0～10%)腸肝循環(huán)

SCMCNICUSCMCNICU血清中的膽紅素間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素）

--與白蛋白可逆聯(lián)結(jié)主要形式

--游離膽紅素（未與白蛋白聯(lián)結(jié)）直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）

--δ-膽紅素與白蛋白緊密結(jié)合SCMCNICU膽紅素與黃疸

高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)--直接

--間接膽紅素是金黃色色素→黃疸(jaundice)

黃疸程度與血清膽紅素的濃度密切相關(guān)SCMCNICUSCMCNICUSCMCNICU新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

膽紅素生成過多

血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足肝細(xì)胞處理膽紅素能力差腸肝循環(huán)的特點(diǎn)SCMCNICU膽紅素生成過多

新生兒8.8mg/kg.d

成人3.8mg/kg.d

原因

--出生后，紅細(xì)胞破壞增多

--紅細(xì)胞壽命短

--其他來源膽紅素較多SCMCNICU轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足游離膽紅素

酸中毒影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)白蛋白含量不足SCMCNICU肝細(xì)胞處理膽紅素能力差攝取Y、Z蛋白含量低結(jié)合UDPGT含量低，活性差排泄暫時性肝內(nèi)膽汁淤積SCMCNICUSCMCNICU腸肝循環(huán)的特點(diǎn)

腸道菌群未建立，膽紅素還原較少

-葡萄糖醛酸苷酶水解活性高，間接膽紅素腸肝循環(huán)增加鑒別診斷生理性與病理性之分

臨床特點(diǎn)生理性黃疸4/5病理性黃疸1/5黃疸出現(xiàn)時間生后2－3天生后24小時內(nèi)黃疸高峰時間生后4－5天每天增加＞5mg/d1黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心總膽紅素水平足月兒＜12.9mg/dl足月兒≥12.9mg/dl

早產(chǎn)兒＜15mg/dl早產(chǎn)兒≥15mg/dl

每天膽紅素上升＜5mg/dl直膽>2mg/dl

早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃疸需嚴(yán)密監(jiān)測，早期干預(yù)黃疸持續(xù)時間足月兒<2周黃疸遷延或進(jìn)行性加劇或退而早產(chǎn)兒<4周復(fù)現(xiàn)伴發(fā)癥狀無,一般情況良好有，必須及時正確處理

SCMCNICU病理性:新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥*病理性黃疸:①出生后24小時內(nèi)出現(xiàn);②重癥黃疸，血清膽紅素＞220~256μmol/L，或每日上升超過85μmol/L(5mg/dl);③黃疸持續(xù)時間長(足月兒＞2周,早產(chǎn)兒＞4周);④黃疸退而復(fù)現(xiàn);⑤血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L(2mg/dl)新生兒高間接膽紅素血癥血清總膽紅素＞220μmol/L(足月兒)~256μmol/L(早產(chǎn)兒)未結(jié)合膽紅素升高為主混合性高膽紅素血癥(雙相升高)1.結(jié)合膽紅素＞34μmol/L2.結(jié)合膽紅素＞17μmol/L，并超過總膽紅素值的10%新生兒高直接膽紅素血癥黃疸病兒，以結(jié)合膽紅素升高為主(超過總膽紅素值的50%)SCMCNICU1.高間接膽紅素血癥——肝前性SCMCNICU高間接膽紅素血癥病因一:膽紅素生成過多感染敗血癥菌血癥毒素血癥紅細(xì)胞異常血紅蛋白病(地中海貧血)紅細(xì)胞膜異常(球形RBC)紅細(xì)胞酶異常(G6PD缺乏)血管外溶血=出血顯性/隱性如:頭顱血腫、顱內(nèi)出血,等紅細(xì)胞增多癥RBC＞6×1012/LHb＞220g/LHCT＞65%其他如:熱卡不足低血糖維生素E缺乏腸肝循環(huán)增加如:胎糞遲排、消化道畸形、母乳性黃疸c同族免疫溶血-母子血型不合ABO溶血癥aRh溶血癥bSCMCNICU高間接膽紅素血癥病因二:肝臟膽紅素代謝(攝取、結(jié)合)障礙缺氧新生兒窒息肝酶(UDPGT)活性↓家族性暫時性新生兒黃疸(Lucey-Driscoll綜合征)其他如:先天性甲低腦垂體功能低下先天愚型等先天性UDPGT缺乏(Crigler-Najjar綜合征)先天性非溶血性間膽增高癥(Gilbert綜合征)藥物如:磺胺類、水楊酸、脂肪酸膽汁酸VitK3等*SCMCNICU2.混合性高膽紅素血癥——肝細(xì)胞性SCMCNICU混合性高膽紅素血癥病因:肝細(xì)胞性黃疸(轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄部分障礙)TORCH感染新生兒肝炎#先天性代謝缺陷病如:α1-抗胰蛋白酶缺陷、半乳糖血癥等先天性非溶血性直膽增高癥(Dubin-Johnson綜合征)SCMCNICU2.高直接膽紅素血癥——阻塞性SCMCNICU新生兒高直接膽紅素血癥病因:肝細(xì)胞排泄障礙——

阻塞性先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞/閉鎖(外科)膽汁粘稠綜合征靜脈營養(yǎng)相關(guān)膽淤,等SCMCNICU膽紅素腦病又稱核黃疸，是指游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理性損害一般發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒、低蛋白血癥、酸中毒等患兒尤易發(fā)生臨界值：

--足月兒＞342μmol/L(20mg/dl)--早產(chǎn)兒＞257μmol/L(15mg/dl)--極低體重兒＞171μmol/L(10mg/dl)SCMCNICU臨床分期

警告期：黃疸加深、肌張力降低、嗜睡、嘔吐、反射減弱痙攣期：痙攣或遲緩（或呼吸衰竭）恢復(fù)期：上述癥狀逐漸消失后遺癥期：永久性錐體外系癥狀SCMCNICU注意點(diǎn)臨床表現(xiàn)不一定按分期依序出現(xiàn)密切觀察早期表現(xiàn)對于高危兒隨訪頭顱MRI或聽力檢查

診斷思路SCMCNICU病史:推測病因判斷嚴(yán)重度黃疸出現(xiàn)時間進(jìn)展速度高危因素伴隨癥狀(吃奶差、嘔吐、腹瀉、體溫波動、白陶土大便，等)其他：出生史(窒息、產(chǎn)傷-出血)、胎糞排出/排盡時間、喂養(yǎng)方式、傳染病接觸史(肝炎)、寵物豢養(yǎng)史、母親輸血史、母孕史(流產(chǎn)、死胎)、父母血型、家族史(黃疸、新生兒死亡、代謝性疾病)，等SCMCNICU按黃疸發(fā)生時間分類-供參考

早發(fā)性（≤7天）

--24小時內(nèi)→Rh溶血病

--1-3天→ABO溶血病或G6PD缺陷

--4-7天→新生兒敗血癥母乳黃(早)

晚發(fā)性（＞7天）

--新生兒敗血癥新生兒肝炎膽道閉鎖G6PD缺陷母乳黃(晚)SCMCNICU體檢目測皮膚黃疸程度面部/軀干/四肢/手心足底膽紅素性質(zhì)(陽黃/陰黃)

精神狀態(tài)，水腫，貧血貌，血腫/骨折，肝脾腫大，前囟，肌張力，等SCMCNICU鞏膜黃染≥2mg/dl

臉部≥5mg/dl軀干≥10mg/dl足底≥15mg/dlSCMCNICU血清化驗

總膽紅素值膽紅素性質(zhì):間膽、混合(雙相)、直膽無創(chuàng)檢測膽紅素:經(jīng)皮測膽紅素儀SCMCNICU經(jīng)皮測膽紅素儀三個部位：前額、劍突下、足底記作:12-16-24mg/dl=最高值減去校正值影響因素：皮膚、光療后12～16小時SCMCNICU其他相關(guān)輔助檢查紅細(xì)胞形態(tài)涂片血常規(guī)-血色素Hb、血球壓積HCT和網(wǎng)織紅細(xì)胞Ret比例血?dú)夥治?、血糖?尿培養(yǎng)肝膽B(tài)超/ECT血型、三項試驗/Coomb’s試驗TORCH抗體檢測頭顱影像學(xué)檢查G-6-PD活性測定血紅蛋白電泳甲狀腺功能，等等治療SCMCNICU治療原則

降低血清(游離)膽紅素避免嚴(yán)重高膽紅素血癥及膽紅素腦病SCMCNICU方法光療：加速膽紅素排出換血療法：機(jī)械去除(游離)膽紅素藥物：中醫(yī)藥(茵梔黃)一般治療：水、電解質(zhì)及酸堿平衡，給足能量，維持體溫，改善循環(huán)必要時加用白蛋白、抗感染治療、丙球封閉血型抗體酶誘導(dǎo)劑(魯米那)：出生一周內(nèi)肝酶不成熟者(早產(chǎn)兒、窒息缺氧者)可試用,有精神抑制不同時齡足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

時齡(小時)血清總膽紅素水平μmol/L(mg/dl)考慮光療1光療光療失敗2換血換血加光療～24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)～48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥19)～72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)1

根據(jù)病史、病程和體檢權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素2

光療4-6h后，血清膽紅素仍上升8.6μmol/(L·h)[0.5mg/(dL·h)]中華兒科雜志.2001,39(3):185-7胎齡(周)/出生體重kg出生～24h～48h～72h光療換血光療換血光療換血～28/<1.0≥17～86(≥1～5)≥86～120(≥5～7)≥86～120(≥5～7)≥120～154(≥7～9)≥120(≥7)≥154～171(≥9～10)28～3l/1.0～1.5≥17～103(≥1～6)≥86～154(≥5～9)≥103～154(≥8～13)≥137～222(≥8～13)≥154(≥9)≥188～257(≥11～15)32～34/1.5～2.0≥17～103(≥1～6)≥86～171(≥5～10)≥103～171(≥8～10)≥171～257(≥10～15)≥171～205(≥10～12)≥257～291(≥15～17)35～36/2.0～2.5≥17～120(≥1～7)≥86～188(≥5～11)≥120～205(≥7～12)≥205～291(≥12～17)≥205～239(≥12～14)≥274～308(≥16～18)不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

SCMCNICU光療箱/燈

(雙面/單面)指征：高間接膽紅素血癥,根據(jù)膽紅素濃度、黃疸出現(xiàn)的時間、臨床情況等注意事項：盡量暴露、保護(hù)眼部，注意發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥等SCMCNICU新生兒溶血病換血指征產(chǎn)前明確診斷，臍血總膽紅素＞68μmol/L（4mg/dl）Hb＜120g/L，伴水腫、肝脾大、心衰者生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者血清膽紅素＞342μmol/L（20mg/dl），以間接膽紅素為主有早期膽紅素腦病癥狀者早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒及前一胎死胎、全身水腫、嚴(yán)重貧血者，應(yīng)放寬指征SCMCNICU換血療法注意點(diǎn)

血型選擇

Rh溶血?。篟h血型同母

ABO血型同兒

ABO溶血?。篛型血球+AB型血漿換血量(150-180ml/kg)：體循環(huán)量×(2-3)

操作：先出后進(jìn)，注意補(bǔ)鈣

副作用：低鈣,感染,血小板減少,貧血,等輸血同意書、用血證明SCMCNICU靜脈輸注白蛋白指征早產(chǎn)兒TBil/Alb＞0.5

足月兒TBil/Alb＞1TBil：血清總膽紅素(mg/dl)Alb：血清白蛋白(g/dl)TBil/Alb：血清總膽紅素/白蛋白比值(mg/g)醫(yī)囑長期醫(yī)囑護(hù)理常規(guī)心肺、血壓、SpO2監(jiān)護(hù)保溫(暖床/暖箱)：早產(chǎn)兒、低體溫、硬腫癥新生兒撫觸(有出血灶或出血傾向者禁用)配方奶喂養(yǎng)抗生素：注意指征,預(yù)防用藥可單用頭孢噻肟鈉(100mg/kg/day,q12h),及時調(diào)整止血敏(存在或懷疑出血者)0.125qd/q12hiv茵梔黃5mlbidpo.(腹瀉者慎用)VitB22.5mgbidpo.(需長期間或反復(fù)光療者)魯米那3mg/kg/day(7日齡內(nèi),注意精神抑制)其他對癥治療：腹瀉、嘔吐、中換藥(臍炎者)SCMCNICU臨時醫(yī)囑-檢查三大常規(guī)(*血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞Ret%;血球壓積HCT＞70%者需復(fù)查及做靜脈血HCT)血涂片(紅細(xì)胞形態(tài)、白細(xì)胞分類)新生兒溶血三項試驗(?同族免疫性溶血)/Coomb’s試驗(?非同族免疫性溶血)血培養(yǎng)(高度疑似敗血癥者兩份)/尿培養(yǎng)(女嬰)血?dú)夥治?Na,K,iCa,Lac,Glu肝腎功能CK,CK-MB頭顱B超/CT/MRI(疑有出血、新生兒窒息)SCMCNICU臨時醫(yī)囑-檢查(續(xù))肝膽/內(nèi)臟B超(膽管、內(nèi)臟出血、肝臟回聲)TORCH病毒抗體(排除宮內(nèi)感染)其他實(shí)驗室檢查:如,甲狀腺功能檢查(T3、T4、FT3、FT4、TSH)、溶血全套、靜脈HCT(＞65%異常)、染色體核型分析,等其他輔助檢查：CXR,EKG,等光療后適時復(fù)查血清膽紅素TcBi(經(jīng)皮測膽紅素):

三部位(前額-劍突下-足底),記為×-×-×mg/dl(空白記錄單),光療結(jié)束12小時后進(jìn)行,注意減去校正值(2mg/dl)SCMCNICU臨時醫(yī)囑-治療退黃治療：光療、換血(有指征者)VitK12mg(早產(chǎn)兒1mg),加5%GS5mliv(純母乳喂養(yǎng)者,預(yù)防新生兒出血癥)補(bǔ)液，糾酸，糾正低血糖，等光療時的不顯性失水也可經(jīng)口補(bǔ)充：如5%GS20mlq3hpo.×3次，光療中白蛋白(20%)：1g/kg(5ml/kg),加入等量5%GS中ivgtt,維持4hr丙球(2.5g)：Rh或ABO溶血癥，單劑2g/kg,或1g/kg/day×2天SCMCNICU乙肝兩對半、HCV-DNA-PCR、TRUST、HIV抗體(輸血制品前)基因檢測?其他必要治療方法:

如，外科會診(考慮膽道閉鎖或膽道沖洗手術(shù))，對癥處理，等

臨時醫(yī)囑-治療(續(xù))SCMCNICU病例1患兒，女，5天