醫(yī)療保險支付方式改革的探索分析

..醫(yī)療保險支付方式改革的探索分析【摘要】支付方式是經(jīng)濟鼓勵過程中經(jīng)常使用的一種手段和途徑，對整個醫(yī)療效勞體系的績效會產(chǎn)生直接性的影響。醫(yī)療保險支付方式是醫(yī)保體制改革的一個重點以及難點，對醫(yī)保各方的經(jīng)濟利益會產(chǎn)生直接性的影響，同時也會對醫(yī)保制度的穩(wěn)定運行產(chǎn)生較大的影響。本文首先對醫(yī)保支付方式的有關(guān)容進展介紹，然后剖析了醫(yī)保支付方式存在的具體問題，最后提出了醫(yī)保支付方式改革的具體策略，旨在為更好地開展醫(yī)保支付工作提供切實可行的依據(jù)與參考。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；支付方式；問題；改革策略一、引言醫(yī)療問題是關(guān)系到民生以及社會穩(wěn)定的頭等大事，為了能夠有效解決民眾"看病貴〞的突出問題，近年來，我國全面推進醫(yī)保制度全覆蓋政策。醫(yī)保制度是籌集、開發(fā)、合理配置以及應(yīng)用衛(wèi)生資源的一種醫(yī)療制度，以一種科學(xué)、規(guī)化的醫(yī)保費用支付方式，對緩解以及抵抗其中存在的風險。然而，當前的醫(yī)保支付方式導(dǎo)致了一種供給方過度地供給以及需求方過度地消費的鼓勵，促使醫(yī)療費用的上漲。由此可見，醫(yī)保在充分確保民眾身體安康的前提條件下，怎樣采取有效措施對醫(yī)療費用進展控制，以使得醫(yī)保體系能夠可持續(xù)地正常運行。本文在充分分析醫(yī)保改革背景下醫(yī)保支付方式存在的突出性問題的根底上，提出了具體的醫(yī)保改革策略，旨在為更好地開展醫(yī)保支付工作提供理論依據(jù)。二、醫(yī)保支付方式相關(guān)容概述1.根本概念及分類情況醫(yī)保費用支付，主要指的就是醫(yī)保組織機構(gòu)根據(jù)保險合同的有關(guān)規(guī)定，在被保險人人承受醫(yī)療效勞以后，對被保險人花費的醫(yī)療費用按照一定的比例給予的補償。此處，主要是對醫(yī)保對醫(yī)療效勞提供方的費用支付方式。具體包括如下幾類：〔1〕根據(jù)效勞工程付費。該種類型的付費方式是醫(yī)保中最為便捷的一種費用支付方式，同時它也是使用較廣以及時間較早的醫(yī)保費用支付方式，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議定點醫(yī)院根據(jù)具體的醫(yī)療效勞工程來支付相應(yīng)的費用的結(jié)算方式，實質(zhì)上屬于后付制的疇?！?〕根據(jù)病種來進展付費。根據(jù)病種費用付費，又將其稱為"按疾病診斷分類定額預(yù)付制〞，主要是按照國際上對疾病的分類標準，將住院患者所患疾病根據(jù)診斷方式分為幾組，根據(jù)各個小組的疾病級別進展定價，根據(jù)此種價格向醫(yī)院進展一次性支付費用?！?〕根據(jù)人頭來支付費用。根據(jù)人頭來支付費用，主要指的是根據(jù)醫(yī)院或者醫(yī)生效勞對象的約定人數(shù)以及每人規(guī)定的收費定額，預(yù)先對醫(yī)療效勞費用進展償付。該種付費方式同〔1〕節(jié)中的根據(jù)效勞工程付費的方式一樣，同樣屬于預(yù)付制的疇?！?〕根據(jù)效勞人次來進展付費。根據(jù)效勞人次來進展付費，主要指的就是：首先由醫(yī)保機構(gòu)指定每個門診人或者每個住院人次的費用償付標準，然后醫(yī)保機構(gòu)按照醫(yī)院實際提供的效勞人次，向醫(yī)院支付醫(yī)療費用?！?〕總額預(yù)算制?？傤~預(yù)算制，主要指的就是醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間經(jīng)協(xié)商之后，對某個定點醫(yī)療機構(gòu)在一年或者一個季度的總額預(yù)算進展確定，醫(yī)保機構(gòu)在對該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用給予支付時，其標準為：不能超過此預(yù)算數(shù)，超額不補，從而來對費用進展強制性控制。2.醫(yī)保支付方式的現(xiàn)實意義分析可以說，新醫(yī)保制度是中共中央政府領(lǐng)導(dǎo)的一次大膽地改革與創(chuàng)新，為民眾能夠根本上看得起病提供了制度上的保障。醫(yī)保制度對醫(yī)保的支付方式具有決定性作用，其對公民的醫(yī)療救治以及保險制度的支付等方面均具有十分重要的意義。醫(yī)保費用的支付為醫(yī)療保險分攤以及降低了風險損害程度，醫(yī)保制度的效果也是根據(jù)合理的支付方式來加以實現(xiàn)的，而且其還能夠?qū)︶t(yī)保對醫(yī)療效勞的供需方以及醫(yī)療費用的支付方具有一定的政策導(dǎo)向價值。三、醫(yī)保支付方式改革中存在的突出性問題分析1.衛(wèi)生效勞供給方在管理上面顯得十分薄弱各種類型的醫(yī)保機制，均對衛(wèi)生效勞供給方的管理重視程度缺乏，且管理意識十分薄弱。即使醫(yī)保營銷者均制定了各種策略控制效勞提供著的行為，但是根本上仍然表現(xiàn)在：簽訂協(xié)議――日常監(jiān)視檢查――事后審查等，在其實施本錢方面，其水平均保持較高水平。所以說，不管是從管理路徑，還是從實施的力度方面均具有很多缺陷。此外，還有風險承當者以及衛(wèi)生效勞提供者之間的根本利益很難協(xié)調(diào)，效勞提供方基于信息優(yōu)勢自行或者同患者之間合謀，對醫(yī)保基金的本錢很低，道德風險一般非常嚴重，即使采取相關(guān)的方法，如虛報醫(yī)療費用、數(shù)據(jù)造假等。2.醫(yī)療費用飛速上"q隨著社會醫(yī)保體制地不斷改革以及不斷地引入至市場之中，其目的主要是為了擺脫市場經(jīng)濟體制地束縛與干擾，以有效限制"政府與企業(yè)為個人安康風險提供保障〞的傳統(tǒng)思維模式，從而構(gòu)建與市場經(jīng)濟之間相吻合的個人權(quán)責意識以及提高醫(yī)保體系的運行與管理績效等。然而，外在的制度地引入并未顯著地修正被保險人以及醫(yī)療衛(wèi)生效勞供給方等方面的行為。社會醫(yī)保制度改革的最終介個僅僅是為了促使醫(yī)療籌資責任進展合理地分配與優(yōu)化，在這個過程中，主要是將社會風險轉(zhuǎn)化成為商業(yè)保險。此外，市場也沿襲了社會醫(yī)保制度的經(jīng)營模式以及風險管理策略等，其中最為突出的缺陷就是其并未在保險技術(shù)方面進展創(chuàng)新與改革，那么就使得商業(yè)醫(yī)保市場與傳統(tǒng)社會醫(yī)保一樣，效率極低。最終導(dǎo)致的結(jié)果就是，保險體系的資金平衡面臨著越來越大的壓力，而且也在很大程度上促使醫(yī)療費用不斷地上揚。3.政府在縮減責任圍方面所產(chǎn)生的弊端和缺陷在社會醫(yī)保制度進展改革地初始階段，傳統(tǒng)社保制度的一個最大的弊端就是，醫(yī)保業(yè)務(wù)主要被政府以及企業(yè)包攬，社會化水平非常低。為了對此類問題加以解決，其核心手段就是放大個人職責，使得政府在醫(yī)保體系之中承當?shù)穆氊焽掷m(xù)性地縮小。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化趨勢不斷開展，各級政府用于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的財政預(yù)算撥款所占的比例也呈現(xiàn)出明顯下降的變化趨勢。社保體制固有的問題以及商業(yè)醫(yī)保不夠興旺等方面的問題，導(dǎo)致了醫(yī)保覆蓋水平較低。此外，醫(yī)療本錢卻在飛速上漲，加大了醫(yī)保體系資金平衡壓力水平。四、當前時期下強化醫(yī)保支付方式改革的具體策略基于如上關(guān)于醫(yī)保存在的突出性問題的分析與研究，現(xiàn)提出如下幾點關(guān)于強化醫(yī)保支付方式改革的具體對策：1.不斷構(gòu)建以及優(yōu)化醫(yī)保支付利益各方的協(xié)調(diào)機制醫(yī)保支付方式改革屬于一個十分漫長的過程，與醫(yī)院、制藥企業(yè)、衛(wèi)生以及醫(yī)保機構(gòu)等利益各方存在著極為嚴密的關(guān)聯(lián)性。所以說，在制定醫(yī)保支付制度過程當中，應(yīng)該注重對上述各方的利益進展協(xié)調(diào)，并構(gòu)建具體的協(xié)調(diào)機制，例如：構(gòu)建制藥企業(yè)、投保人以及醫(yī)療機構(gòu)等利益各方共同參與協(xié)商醫(yī)保的談判方面的機制、醫(yī)保風險承當機制等，旨在更好地促使醫(yī)保利益各方通密協(xié)作，從而到達利益上的共贏。2.加速構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革的信息化載體與平臺目前，根據(jù)病種付費以及DRGs疾病有關(guān)的付費方式，是醫(yī)保支付方式開展的一個重要開展方向，上述付費方式均需要以準確的醫(yī)療信息作為根本。換句話說，在完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)的支撐作用之下，實現(xiàn)用藥、安康檔案以及診療等信息在上下級醫(yī)療機構(gòu)之間形成共享以及交換，能夠確保醫(yī)保支付改革取得重大成效。所以說，應(yīng)該加快構(gòu)建醫(yī)療根底信息化平臺與載體，將疾病分類以及手術(shù)與操作編碼加以統(tǒng)一化處理，對病案與病歷書寫規(guī)加以明確，從而制定符合醫(yī)療根本需求的行業(yè)規(guī)或者標準。3.對醫(yī)保支付方式進展分階段改革當前時期下，有關(guān)醫(yī)療責任制度尚未完全構(gòu)建，在這樣的開展現(xiàn)狀下，根據(jù)效勞工程支付的方式依然會持續(xù)較長一段時間，不能將預(yù)付方式直接取代后付方式。所以說，應(yīng)在不斷完善根據(jù)效勞工程支付與相關(guān)配套制度措施的前提條件下，積極地探索按病種支付以及總額預(yù)付作為主體付費方式的預(yù)付制，分階段促使后付制朝著預(yù)付制、單一付費朝著混合付費方式的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)化。當前時期下，總額預(yù)付在全國各地均不斷地進展探索，在實際工作過程中取得了較大的成效。所以說，可在現(xiàn)有的根底上，不斷地進展完善與優(yōu)化。五、"Y論綜上所述，當前時期下醫(yī)保支付方面存在著諸多突出的問題，諸如：衛(wèi)生效勞供給方在管理上面顯得十分薄弱、醫(yī)療費用飛速上漲以及政府在縮減責任圍方面所產(chǎn)生的弊端和缺陷等方面的突出性問題，應(yīng)該以問題作為導(dǎo)向，強化問題解決，提高醫(yī)保支付方式的改革水平與改革力度，讓民眾的"看病難〞、"看病貴〞等方面的問題能夠從根本上加以解決，真正實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。參考文獻：[1]郭有德.醫(yī)療保險中道德風險的經(jīng)濟學(xué)分析[J].復(fù)旦學(xué)報：社會科學(xué)版，2011〔1〕.[2]孟慶躍.醫(yī)療保險支付方式改革對費用控制的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2002，9：18-21.[3]王阿娜.醫(yī)療費用的控制與醫(yī)療保險支付方式的改革[J].宏觀經(jīng)濟研究，2012〔5〕：76-79.[