卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移64例臨床分析

卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移64例臨床分析【摘要】目的：回顧性分析卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點(diǎn)，評(píng)價(jià)手術(shù)切除的可行性及其與預(yù)后的關(guān)系。方法：64例腸道轉(zhuǎn)移卵巢癌術(shù)前全面評(píng)估腸道受累程度。采用腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并行盆腔淋巴結(jié)清掃和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或/及活檢術(shù)。腸道手術(shù)包括腫瘤剝除術(shù)或/及腸修補(bǔ)術(shù)、腸切除吻合術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后予以規(guī)律化療，分析術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果：54例直腸/乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移，其他部位結(jié)腸轉(zhuǎn)移26例，小腸轉(zhuǎn)移18例；腸漿膜層及淺肌層浸潤(rùn)47例，深肌層及粘膜層浸潤(rùn)17例；上皮性癌侵及腸粘膜者4例，生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)一例侵及腸粘膜；行腫瘤剝除44例，腸切除20例；直腸乙狀結(jié)腸切除+吻合14例，6例行結(jié)腸造口。達(dá)到理想細(xì)胞減滅術(shù)56例，其化療后緩解率為%，部分切除者8例化療緩解率為%；49例規(guī)則化療者緩解率為%，未完成充分化療者為%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率%，2例死于腹膜炎。結(jié)論：腸道是卵巢癌的常見轉(zhuǎn)移部位，腸道的腫瘤剝除和腸切除術(shù)是達(dá)到理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的先決條件，術(shù)后規(guī)則化療能改善卵巢癌患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】卵巢腫瘤?腸?腫瘤轉(zhuǎn)移

Intestinalmetastasisofovariancancer:clinicalanalysisof64cases

【ABSTRACT】Objective:Toretrospectivelyanalyzetheclinicalfeaturesofintestinaltractmetastatictumorsofovariancancer,andestimatethefeasibilityofresectionanditsrelationto:64patientswithovariancancerassociatedwithintestinaltractmetastasiswerebroughtintothisclinicalextentofintestinaltractinvolvementwasevaluatedwasdefinedastheresiduallesionlessthan1cm3,atthesametimepelvicandparaaorticlymphadenectomyand/orbiopsyweresurgeryincludedtumorstrippingsurgeryand/orintestinalrepair,intestinalresectionorchemotherapywasadministrated,postoperativecomplicationsaswellasprognosiswere:54cases(%)hadrectum/sigmoidcolonmetastasis,metatsisinotherpartsofcolonwere26cases,smallintestinalmetastasiswere18cases,infiltrationofserosalandsuperficialmuscularlayerwere47cases,17caseshaddeepmuscularlayerandmucosalcancerwhichhadinvadedintestinalmucosawere4cases(%),noinvadingtointestinalmucosawasdetectedinthe64patientswerereceptedsurgicaltreatment,includingtumorstrippingsurgeryin44cases,intestinalresectionin20cases,sigmoidalandrectalresectionin14cases,andcolonostomyin6opticalcytoreductionwasachievedin56cases(%),andpostchemotherpyregressionratewas%,butthepostchemotherpyregressionratewasonly%in8patientswhogotpartialresection;regularchemotherapywasfinishedin49cases,andtheregressionratewas%,buttheregressionratewasonly%inthosewhocouldn’tfinishregularmorbiditywas%,andtwopatientsdiedofpostoperative:Intestinaltractisthecommonmetastaticsiteofovariancancer,tumorstrippingandintestinalresectionarenotonlyfeasiblebutalsoprerequisiteforoptimalcytoreduction,postoperativeregularchemotherapycanimproveprognosisofovariancancer.

【KEYWORDS】Ovarianneoplasms?Intestines?Neoplasmmetastasis卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移最常見且嚴(yán)重，現(xiàn)就我們?cè)\治的卵巢癌腸轉(zhuǎn)移病例作回顧性臨床分析，以期對(duì)卵巢癌腸轉(zhuǎn)移癌的臨床特點(diǎn)及手術(shù)切除的可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1資料與方法

一般資料經(jīng)手術(shù)證實(shí)腸轉(zhuǎn)移瘤直徑≥2cm的卵巢癌患者64例，其中上皮性癌52例，生殖細(xì)胞腫瘤12例。年齡19~81歲，平均歲。上皮性癌患者平均54歲，生殖細(xì)胞腫癌患者平均歲。57例為初次手術(shù)，7例為再次手術(shù)。臨床Ⅲ期56例，Ⅱ期7例，1例為Ⅳ期肝轉(zhuǎn)移患者。52例上皮性癌中，漿液性癌37例，粘液性癌12例，子宮內(nèi)膜樣癌2例，透明細(xì)胞癌1例。生殖細(xì)胞腫瘤12例，包括4例未成熟畸胎瘤，6例內(nèi)胚竇瘤和2例囊性畸胎瘤鱗癌變。

臨床表現(xiàn)癥狀：卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移多數(shù)缺乏特異性癥狀，6例術(shù)前表現(xiàn)為腸梗阻，41例有不同程度腹脹，其中36例合并大量腹水。盆腔腫塊：本組64例中57例盆腔檢查觸及子宮直腸窩腫塊/結(jié)節(jié)，后經(jīng)手術(shù)探查均證實(shí)直腸/乙狀結(jié)腸受累。胃腸造影：術(shù)前23例全胃腸鋇餐檢查均未顯示異常。10例鋇灌腸檢查有6例異常影像學(xué)改變，其中4例為直腸/乙狀結(jié)腸狹窄，側(cè)方移位2例，回盲部移位2例。影像學(xué)檢查：全部病例超聲檢查均示有不同程度的腹水及盆/腹腔腫塊。12例盆腹腔強(qiáng)化CT或MRI，9例有盆腔內(nèi)腫塊，并壓迫直腸，淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移2例，肝門及脾臟受累各1例。

手術(shù)方式腫瘤細(xì)胞減滅術(shù):初次手術(shù)者常規(guī)行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、受累的盆腹腔腹膜及闌尾切除。再次手術(shù)者，依前次手術(shù)切除的器官以及殘余或復(fù)發(fā)腫瘤的特點(diǎn)而定，但保證手術(shù)切除后殘余癌灶≤1cm3。全組41例行盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或/及活檢術(shù)。腸切除：直徑1cm以上的腫瘤先行銳性剝除，如腸壁破裂則行修補(bǔ)術(shù)。若腫瘤固定于腸壁，累及肌層甚至粘膜層者；或某一節(jié)段腸管集中多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮腸切除。見表1。

表164例腸道手術(shù)方式

手術(shù)方式[]例數(shù)腫瘤剝除[]44單純剝除[]35剝除+修補(bǔ)[]9腸切除[]20直乙切除吻合[]12直乙切除吻合+小腸切除吻合[]2部分結(jié)腸切除造口[]術(shù)后化療根據(jù)卵巢癌治療模式的近期變遷，化療方案亦有所不同。52例上皮性癌中，10例接受PC方案化療；16例按PAC方案化療;13例行金順?lè)桨富煟?例PT方案化療，各方案均每3~4周重復(fù)，4例因嚴(yán)重并發(fā)癥未完成系統(tǒng)化療。12例生殖細(xì)胞腫瘤中除2例囊性畸胎瘤鱗癌變術(shù)后接受放療外，10例應(yīng)用PEB方案或PE方案。

2結(jié)果

手術(shù)發(fā)現(xiàn)(1)腸轉(zhuǎn)移的部位：64例均有大腸轉(zhuǎn)移，以直腸/乙狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移最常見，共54例，其他部位結(jié)腸轉(zhuǎn)移26例。小腸轉(zhuǎn)移18例，多為小病灶表淺浸潤(rùn)，直徑＞2cm3例。直腸受累程度：卵巢癌腸轉(zhuǎn)移由外向內(nèi)浸潤(rùn)，根據(jù)術(shù)中判斷浸潤(rùn)深度。見表2。表264例卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移腸壁浸潤(rùn)程度

手術(shù)徹底性評(píng)價(jià)①完全切除：盆腹腔內(nèi)肉眼可見腫瘤部分切除；②基本切除：切除腫瘤90%以上，殘余瘤＜1cm3；③部分切除：腫瘤切除低于基本切除標(biāo)準(zhǔn)。全組64例，完全切除和基本切除56例，占%，其中上皮性癌45例，生殖細(xì)胞腫瘤11例；7例復(fù)發(fā)癌及外院初次手術(shù)未能切除者，6例達(dá)到完全切除及基本切除標(biāo)準(zhǔn)。8例僅行部分切除者，殘余癌部位包括結(jié)腸肝區(qū)、脾區(qū)癌塊4例，肝上橫膈下轉(zhuǎn)移2例，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移1例，多發(fā)較大癌結(jié)節(jié)伴彌漫性腸壁浸潤(rùn)1例。

術(shù)后并發(fā)癥見表3。表3術(shù)后并發(fā)癥

治療結(jié)果除放療2例畸胎瘤鱗癌變外，62例均隨診至少12個(gè)月，結(jié)果見表4。34例獲完全緩解，占%，經(jīng)定期盆腔檢查、影像學(xué)檢查及血清CA125測(cè)定無(wú)復(fù)發(fā)跡象。其中26例已生存2年以上，8例生存3年以上。34例完全緩解者的平均生存時(shí)間為34個(gè)月，12例復(fù)發(fā)者平均生存29個(gè)月，死亡的18例，平均生存14個(gè)月。表4治療及隨訪結(jié)果

影響預(yù)后的因素腸壁浸潤(rùn)深度：僅漿膜層及淺肌層受累者47例，緩解率為%，17例深肌層及粘膜層受累者緩解率為%，。手術(shù)徹底性：56例達(dá)到完全切除及基本切除者，緩解率為%，而8例殘余癌灶≥1cm3者僅1例緩解。術(shù)后化療：本組49例接受相對(duì)充分化療者緩解率為%，15例未經(jīng)充分化療者%，表明一次徹底手術(shù)后預(yù)以正規(guī)化療，可進(jìn)一步改善卵巢癌患者預(yù)后。

3討論

卵巢癌轉(zhuǎn)移的突出特點(diǎn)是腸轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，在Ⅲ期以上病例中，小腸轉(zhuǎn)移率26%~33%，大腸轉(zhuǎn)移率為30%~39%［1］。一次徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以顯著改善患者的生存率。本組術(shù)后緩解率達(dá)%。因此我們認(rèn)為，應(yīng)將腸道手術(shù)與腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)放與同等位置，并列為卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的重要組成部分。

卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)可行性卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移有三種類型：淺表多發(fā)性結(jié)節(jié)，是小腸轉(zhuǎn)移的主要形式，也可見于大腸。有作者分析不同部位轉(zhuǎn)移瘤［2］，%的小腸轉(zhuǎn)移瘤直徑小于2cm，本組%的小腸轉(zhuǎn)移屬此類型。該類結(jié)節(jié)易于從腸壁上剝除，可將直徑＞1cm轉(zhuǎn)移瘤切除，＜1cm者可待術(shù)后通過(guò)有效化療解決。全腸道廣泛性浸潤(rùn)，呈“麻花狀”，無(wú)法手術(shù)切除，本組2例。大面積腸壁受累，為卵巢癌腸轉(zhuǎn)移最主要的一種類型。由于盆腔巨大癌腫直接侵犯，絕大多數(shù)發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸，本組54例，占%，可見于大網(wǎng)膜大塊轉(zhuǎn)移時(shí)浸潤(rùn)橫結(jié)腸或升/降結(jié)腸，大型腫瘤發(fā)生于小腸者較少，本組僅2例。由于大多數(shù)腫瘤僅累及漿膜層，且在巨大轉(zhuǎn)移瘤切除之前很難估計(jì)腸壁受侵程度。因此，手術(shù)原則是盡量將腫物完整切除而又不損傷腸管的完整性。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，如腫瘤末侵犯肌層，?？烧业角逦姆纸纾ㄟ^(guò)銳性分離，大多能完整切除腫瘤而保存腸管的完整性［3］。本組44例成功去除病灶并獲得%的緩解率，說(shuō)明這一方法是可行的。

腸道是否受累及其程度往往于術(shù)前難以預(yù)測(cè)和評(píng)估，我們主張凡卵巢癌患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行腸道手術(shù)準(zhǔn)備，并向患者/家屬說(shuō)明腸切除以及腸造口的可能性及必要性，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁為大面積深肌層浸潤(rùn)或腫瘤切除術(shù)后遺留難以修補(bǔ)的缺損，則應(yīng)果斷行腸切除術(shù)，以免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。多數(shù)患者難以接受腸造口手術(shù)，故應(yīng)盡量行腸端端吻合，如切除的腸段過(guò)低過(guò)長(zhǎng)，仍應(yīng)果斷選擇造口術(shù)。卵巢癌涉及結(jié)腸切除的造口率為30%~50%，本組為30%。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用直腸吻合器，卵巢癌腸切除術(shù)后造口已不必要［4］。廣泛應(yīng)用吻合器，有助于提高卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

卵巢癌腸道手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防卵巢癌腸道手術(shù)后并發(fā)癥多為切口及盆腹腔感染，但腹膜炎、腸梗阻及腸瘺者也不少見。本組并發(fā)癥發(fā)生率%(17/64)，其中腸梗阻、腹膜炎、腸瘺三種并發(fā)癥即達(dá)%，有2例術(shù)后1月內(nèi)死于腹膜炎，說(shuō)明涉及腸道手術(shù)的卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。為此我們提出預(yù)防并發(fā)癥的措施［3］：①術(shù)前作充分腸道準(zhǔn)備，包括控制飲食、清結(jié)灌腸、口服腸道抗生素；②手術(shù)前后積極糾正貧血、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)；③腸吻合時(shí)避免吻合口緊張；④吻合口周圍安放負(fù)壓引流管，確證無(wú)瘺發(fā)生后方可拔除；⑤保護(hù)性腸造口，預(yù)防吻合口瘺；⑥低位直腸切除吻合者提倡應(yīng)用吻合器以替代手法吻合。此外，卵巢癌手術(shù)效果得以鞏固的關(guān)鍵在于及時(shí)、足量、有效的化療保障。盡管在徹底腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)基礎(chǔ)上附加腸道手術(shù)，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用腹腔內(nèi)鉑類化療并不增加腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，但術(shù)后腹腔內(nèi)化療更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腸道功能情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和化療副反應(yīng)的處理。

參考文獻(xiàn)

［1］郎景和，沈鏗，向陽(yáng).臨床婦科腫瘤學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，

［2