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因病致貧救助申請書尊敬的領(lǐng)導(dǎo):我是(申請人姓名),現(xiàn)住在(家庭住址),因患上(疾病名稱),已經(jīng)面臨著失去就業(yè)與貧困的雙重困境。申請人基本情況姓名:(申請人姓名)性別:(男/女)年齡:(申請人年齡)身份證號碼:(申請人身份證號碼)家庭成員:(申請人家庭成員)聯(lián)系方式:(申請人聯(lián)系方式)病情概述本人于(日期)被確診患有(疾病名稱),需要接受長期的治療及調(diào)養(yǎng),醫(yī)藥費用高昂,治療期間無法正常工作,因此導(dǎo)致收入減少,生活質(zhì)量下降,開始出現(xiàn)因病致貧的危險。貧困狀況由于本人需要長期治療、房租和家庭支出等不可避免的開支,加上無法正常工作,家庭經(jīng)濟狀況逐漸嚴重惡化。目前,本人家庭僅依靠(家庭成員收入/政府救濟等)勉強糊口,實在難以負擔(dān)醫(yī)療費用和生活開支。救助申請理由1.我家經(jīng)濟狀況困難我家收入出現(xiàn)了很大程度的下降,加上不少開支,如房租、生活費,學(xué)雜費等,在病情加重的情況下,家里無力承擔(dān)如此高昂的醫(yī)療支出。如果沒有相關(guān)部門的救助,將會給我們帶來非常嚴重的后果。希望相關(guān)部門能夠根據(jù)實際情況,發(fā)放救助金和醫(yī)療救助。2.我目前的經(jīng)濟狀況我確診患有(疾病名稱),目前需要接受長期治療。治療的費用是我家庭實在承擔(dān)不起的,盡管我盡了最大的努力,嘗試各種途徑,但實際情況仍然不容樂觀。在此希望有關(guān)部門能夠給我提供一定的資金或者醫(yī)療幫助,讓我可以安心地完成治療,恢復(fù)健康。承諾如果申請獲得批準(zhǔn),我將自覺遵守有關(guān)規(guī)定,使用好資金,保證資金專款專用,如有不實,愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。再次感謝相關(guān)人員及時給與幫助,愿意關(guān)注并幫助我們家庭困難人員,感謝有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及時處理我這個申請,若獲得批準(zhǔn),我們一定會更加努力,走出困境,感恩有你們。此致敬禮!
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