頸肩腰腿痛康復(fù)診療規(guī)范

頸肩腰腿痛的康復(fù)診療規(guī)范一、概述頸肩腰腿痛是臨床常見病、多發(fā)病，多以慢性疼痛為主，呈反復(fù)發(fā)作，據(jù)統(tǒng)計(jì)，人在一生中，幾乎100%有頸腰痛的體驗(yàn)，該類疾病給患者帶來很大痛苦，嚴(yán)重者影響到生活和工作能力。有數(shù)十種疾病可引起頸肩腰腿痛，但最常見的是頸椎病、肩周炎和腰椎間盤突出癥。（一）頸椎病1．頸型頸椎病該型最常見，癥狀多輕微，以頸部癥狀為主。在頸椎退變的起始階段，髓核與纖維環(huán)的脫水、變性與張力降低，進(jìn)而引起椎間隙的松動(dòng)與不穩(wěn)，常于晨起、過勞、姿勢(shì)不當(dāng)及寒冷刺激后突然加劇。主要表現(xiàn)：以青壯年多見，頸部酸、痛、脹及不適感，約半數(shù)患者頸部活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位。個(gè)別患者上肢可有短暫的感覺異常。主要體征：一側(cè)或雙側(cè)斜方肌壓痛。X平片可出現(xiàn)頸椎屈度變直，但椎間隙無變窄。2．神經(jīng)根型頸椎病表現(xiàn)為脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射障礙。頸椎間盤的膨出、突出、后關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成、三關(guān)節(jié)的松動(dòng)及移位均可造成對(duì)脊神經(jīng)根的刺激和壓迫。由于發(fā)病因素較多，表現(xiàn)亦較復(fù)雜，如前根受壓為主，有肌力改變，若后根為主則感覺障礙較重在臨床上以兩者并存多見。主要體征：根性痛、根性肌力障礙，腱反射改變，頸椎擠壓試驗(yàn)及脊神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性。頸椎擠壓試驗(yàn)陽性者多見于髓核突出及椎節(jié)不穩(wěn)，X片可出現(xiàn)生理曲度異常、椎間孔狹窄、鉤椎增生等。3．脊髓型頸椎病該型較少見，主要壓迫或刺激脊髓而出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和反射障礙，特別是出現(xiàn)雙下肢的肌力減弱是診斷脊髓型頸椎病的重要依據(jù)。表現(xiàn)：①(錐體束征)先從下肢無力、雙腿發(fā)緊、抬步沉重感，漸而出現(xiàn)跛行、易跪倒、足尖不能離地、步態(tài)拙笨等。②肢體麻木主要是脊髓丘腦束受累所致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫度覺纖維與觸覺纖維分布不同，因而受壓迫的程度亦有所差異。痛、溫覺可能明顯障礙，而觸覺可能完全正常。③植物神經(jīng)癥狀胃腸、心血管的表現(xiàn)、大小便改變。主要體征：反射亢進(jìn)、踝、膝陣攣、肌肉萎縮、手部持物易墜落，最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。反射障礙二頭肌、三頭肌和橈反射、下肢的膝反射和跟腱反射早期活躍，后期減弱和消失。病理反射以Hoffmann反射陽性率為高，其次是髕陣攣、踝陣攣及Babinski征。屈頸試驗(yàn)明顯陽性，X線椎管矢徑小、骨刺形成明顯（椎體后緣）、后縱韌帶骨化等。4．椎動(dòng)脈型頸椎病該類型是由各種機(jī)械性與動(dòng)力性因素致使椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，以致血管狹窄、折曲而造成以椎基底動(dòng)脈供血不全為主要癥候群。但最近有研究表明，一側(cè)椎動(dòng)脈受壓不會(huì)造成基底動(dòng)脈供血不足，所以該類型的發(fā)病率不高。臨床特點(diǎn)：①偏頭痛：常因頭頸部突然旋轉(zhuǎn)而誘發(fā)，以顳部為劇，多呈跳痛或刺痛，一般為單側(cè)。②迷路癥狀：耳聾、耳鳴。③前庭癥狀如眩暈，記憶力減退。④精神癥狀：精神抑郁、健忘、失眠、多夢(mèng)。⑤猝倒，植物神經(jīng)癥狀，胃腸、呼吸及心血管癥狀。主要體征：患者頭向健側(cè)時(shí)頭暈或耳鳴加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒。X片：鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹?。ㄐ蔽黄┗蜃倒?jié)不穩(wěn)（梯形變）。5．混合型在實(shí)際臨床工作中，混合型頸椎病也比較常見。常以某一類型為主，其他類型不同程度地合并出現(xiàn)，病變范圍不同，其臨床表現(xiàn)也各異。（二）肩周炎肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡稱，俗稱凍結(jié)肩、五十肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的退行性變。肩周炎多發(fā)生于四十歲以上的中老年人，與退行性變有明顯的關(guān)系。就其病因可分為：①肩部病因：肱二頭肌長頭或短頭肌腱炎，岡上肌腱炎，岡上肌腱或肩袖撕裂，肩峰下滑囊炎等。②肩外原因：頸椎病或頸椎間盤突出癥所致頸脊神經(jīng)根性放射痛，放射至肩背部，引起肩部肌痙攣，限制間關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連。根據(jù)病理變化可將病程分3期，早期肱二頭肌長頭肌腱炎或?qū)霞‰煅?、肩峰下滑囊炎等以疼痛為主。中期肩周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。后期，經(jīng)治療或自然恢復(fù)，疼痛逐漸緩解，盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。主要體征：患肩部肌肉壓痛，背闊肌和大小圓肌、斜方肌痙攣，重者肌萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。檢查外展動(dòng)作時(shí)應(yīng)注意將肩胛下角固定，以測得真實(shí)的外展角度。X片早期無改變，病程長者可見到肩部骨質(zhì)疏松，肩峰下見到鈣化陰影。（三）腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH)主要是指下腰椎，尤其是L4~5、L5~S1、L3~4的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀體征。在腰椎間盤突出癥的患者中，L4~5、L5~S1突出占90%以上，年齡以20~50歲多發(fā)，隨年齡增大，L3~4、L2~3發(fā)生突出的危險(xiǎn)性增加。誘發(fā)因素有退行性變、職業(yè)、吸煙、心理因素、醫(yī)原性損傷、體育活動(dòng)以及寒冷、肥胖等根據(jù)腰椎間盤突出癥髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)根的關(guān)系及不同的影像學(xué)檢查，有多種分型方法，但多是病理分型的演變。病理上將腰椎間盤突出分為退變型、膨出型、突出型、脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型和游離型。前三型為未破裂型，占73%，后三型為破裂型，約占27%。根據(jù)以上分型法，前四型非手術(shù)治療可取得滿意療效，后二型應(yīng)以手術(shù)治療為主。掌握腰椎間盤突出癥的分型，對(duì)于選擇治療方法至關(guān)重要，特別是在非手術(shù)治療中，正確應(yīng)用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。腰椎間盤突出癥的患者多表現(xiàn)下腰痛，影響到腰背部及患側(cè)臀部。腰痛是最早的癥狀，由于腰椎間盤突出是在腰椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，所在在突出以前的椎間盤退行性變即可出現(xiàn)腰腿痛。坐骨神經(jīng)痛是由于神經(jīng)受到刺激放射至患下肢引起的，這種疼痛多表現(xiàn)為股后部、小腿外側(cè)、足跟、足背外側(cè)及拇趾。麻木是突出的椎間盤壓迫本體感覺和觸覺纖維引起的。有少數(shù)患者自覺下肢發(fā)涼、無汗或出現(xiàn)下肢水腫，這與腰部交感神經(jīng)根受到刺激有關(guān)。中央型巨大突出者，可出現(xiàn)會(huì)陰部麻木、刺痛、排便及排尿困難，男性陽萎，雙下肢坐骨神經(jīng)疼痛。腰椎間盤突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以拇趾背屈肌力減弱多見。主要體征：疼痛較重者步態(tài)為跛行，突出間隙、棘上韌帶、棘間韌帶及棘旁壓痛，慢性患者棘上韌帶可有指下滾動(dòng)感。壓痛點(diǎn)也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上，如臀部、坐骨切跡、腘窩正中、小腿后側(cè)等。腰椎間盤突出癥患者常出現(xiàn)腰椎曲度變直，側(cè)凸和腰骶角的變化，這是為避免神經(jīng)根受壓機(jī)體自我調(diào)節(jié)造成的，患者越年輕，其自我調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，脊柱側(cè)凸、平直或后凸的程度就越重。直腿抬高試驗(yàn)是診斷腰椎間盤突出癥較有價(jià)值的試驗(yàn)。其診斷腰椎間盤突出癥的敏感性為76%~97%。直腿抬高試驗(yàn)陽性也可出現(xiàn)于急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髖關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變中，但陽性率很低，此時(shí)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假腰椎間盤突出癥的有效辦法。L4~L5和L5~S1突出時(shí)，直腿抬高試驗(yàn)陽性率最高，而高位腰椎間盤突出，則陽性率較低。。影像學(xué)檢查：腰椎間盤突出癥的平片征象有：①脊柱腰段外形的改變，正位片上可見腰椎側(cè)彎、椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對(duì)合不良。側(cè)位片腰椎生理前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。②椎體外形的改變，椎體下緣后半部淺弧形壓跡。③椎間隙的改變，正位片可見椎間隙左右不等寬，側(cè)位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。ＣＴ征象：①突出物征象，突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度，結(jié)節(jié)或不規(guī)則塊，當(dāng)碎塊較小而外面有后緣韌帶包裹時(shí)，軟組織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當(dāng)突出的塊較大時(shí)，在椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密度影，當(dāng)碎塊已穿破后縱韌帶時(shí)，與椎間盤失去連續(xù)性，除了在一個(gè)層面移動(dòng)外，還可上下遷移，還可向椎管內(nèi)突出，此時(shí)，在椎間管內(nèi)可見到游離的髓核碎塊軟組織影。②壓迫征象，硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失。③伴發(fā)征象，黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄。MRI征象：①椎間盤脫出物與原髓核在幾個(gè)相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像。②脫出物超過椎體后緣5mm或5mm以上并呈游離狀。③脫出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號(hào)區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脫離原間盤移位到椎體后緣上或下方。如有鈣化，其信號(hào)強(qiáng)度明顯減低。二、主要功能障礙疼痛疼痛是頸肩腰腿痛最常見的癥狀，也是患者就診的主要原因。疼痛以慢性疼痛為主，反復(fù)發(fā)作。疼痛發(fā)作的誘因有勞累、受涼、扭傷等。頸椎病和腰椎間盤突出癥的急性期多以神經(jīng)根性疼痛為主，有燒灼感。了解疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的性質(zhì)，與活動(dòng)的關(guān)系，改善或加重的影響因素對(duì)評(píng)定和治療有重要的指導(dǎo)意義。神經(jīng)根受累常有反射痛的表現(xiàn)?；顒?dòng)受限關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是繼疼痛后頸肩腰腿痛又一常見表現(xiàn)，主要是頸椎、腰椎和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。肩關(guān)節(jié)的伸屈、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)受限。頸椎、腰椎的前屈、后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)受限。在觀察脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，要注意動(dòng)作是否平滑，是否有不對(duì)稱性的動(dòng)作存在。脊柱屈曲或伸展時(shí)，矢狀面上的弧度應(yīng)平滑地增大或減小，側(cè)滑時(shí)似“弓”形。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)測試可確定某一脊柱區(qū)域的病變，如當(dāng)頸椎在主動(dòng)屈曲出現(xiàn)疼痛時(shí)，可先將上頸椎伸展后再將頸椎屈曲，若此動(dòng)作不增加疼痛，則可確定疼痛來源于上頸椎區(qū)域。關(guān)節(jié)功能的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)測試主要觀察動(dòng)作幅度和終點(diǎn)感覺。脊柱的運(yùn)動(dòng)應(yīng)由一關(guān)節(jié)逐漸改變到下一關(guān)節(jié)，任何相鄰關(guān)節(jié)的活動(dòng)突然增大或減小都意味著功能失常。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，每一關(guān)節(jié)都有終點(diǎn)感覺，終點(diǎn)感覺可分為軟終點(diǎn)感覺、堅(jiān)終點(diǎn)感覺和硬終點(diǎn)感覺。軟終點(diǎn)感覺由軟組織相近或軟組織牽張所產(chǎn)生，堅(jiān)終點(diǎn)感覺為關(guān)節(jié)囊和韌帶受牽張所引起；硬終點(diǎn)感覺是骨骼或軟骨彼此相遇時(shí)產(chǎn)生。當(dāng)關(guān)節(jié)或其周圍軟組織出現(xiàn)病損時(shí)可產(chǎn)生病理性終點(diǎn)感覺，如瘢痕組織增生，彈性感降低，肌肉痙攣有彈性但柔韌性降低，結(jié)締組織孿縮有堅(jiān)毅之感，關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹，終點(diǎn)感覺前移且阻力變小，韌帶松弛，終點(diǎn)感覺后移。神經(jīng)功能受累頸椎病和腰椎間盤突出癥常影響到神經(jīng)的功能，受累位置和程度如何，常用神經(jīng)測試來檢查，神經(jīng)測試包括深肌腱反應(yīng)、感覺、肌力、肌張力、顱神經(jīng)、協(xié)調(diào)能力和病理反射測試。在進(jìn)行測試時(shí)，要避免對(duì)神經(jīng)損害加重的動(dòng)作，如神經(jīng)根受刺激癥狀明顯時(shí)，應(yīng)盡量不做脊柱軸性旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作。通過一項(xiàng)神經(jīng)測試不可能對(duì)疾病作出明確的診斷，所以神經(jīng)測試常與功能測試相結(jié)合，如肌肉力量降低可能是肌肉、關(guān)節(jié)或神經(jīng)功能失調(diào)的結(jié)果。神經(jīng)的動(dòng)性測試使用特殊的動(dòng)作將神經(jīng)牽伸移動(dòng)來測試的，如臂叢神經(jīng)牽伸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)。三、康復(fù)治療護(hù)理措施藥物治療藥物治療分中藥和西藥，二者各有口服和外用方劑。最常用的藥物是非甾體抗炎藥，對(duì)于疼痛較重者可加用小劑量的地塞米松和維生素類藥物。早期神經(jīng)根水腫引起的劇烈疼痛，用甘露醇脫水有一定的治療作用。中藥的三七傷片、大活絡(luò)丹以及外用的膏藥，對(duì)治療頸肩腰腿痛有獨(dú)到之處。神經(jīng)受累的患者可給予筋脈滴注神經(jīng)營養(yǎng)藥物。物理治療電療法直流電烏頭酊離子導(dǎo)入：將烏頭酊液均勻地涂灑到直流電療機(jī)的陽極襯墊上，作為主電極放于治療部位，陰極襯墊與陽極可并置或?qū)χ?。電流劑量?.1mA/cm2，治療時(shí)間每次20min，每日一次，7～10次為一療程。電腦中頻療法：一組或兩組電極放于治療部位，電流劑量為耐受量，治療時(shí)間每次20min，每日一次，10次為一療程。超短波療法：急性期用無熱量或微熱量，治療時(shí)間8～10min，恢復(fù)期用溫?zé)崃浚?5min，每日一次，7～10次為一療程。橡皮板狀電極（14cm×20cm）腰腹對(duì)置，對(duì)伴有坐骨神經(jīng)痛的患者采用腰—患肢小腿并置，治療間隙2~3cm，治療劑量于急性期常采用無熱量或微熱量，時(shí)間從5~6分鐘開始，可增加到10~12分鐘，每日一次。于慢性期，劑量可改為溫?zé)崃炕驘崃?，時(shí)間15~20分鐘，每日一次，15~20次為一療程。2．傳導(dǎo)熱療法蠟療法：盤蠟，蠟餅厚度2cm，放置于治療部位，每次30min,每日一次，10次為一療程。中藥熏蒸：先用加熱的中藥蒸氣熏蒸治療部位，20min后，將加熱的中藥布袋放于治療部位，30min，隔日一次，7次為一療程。推拿治療時(shí)要辨證施術(shù)，分期治療。急性期以止痛解痙為主。治療手法：患者俯臥位，腰部放松，醫(yī)者立于一側(cè)，點(diǎn)按環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山穴1分鐘。將腰部及下肢膀胱經(jīng)涂以少量紅花油，從腰推至足跟，反復(fù)5～7次。滾揉腰背部至有溫?zé)岣?。在點(diǎn)患側(cè)太溪、解溪、足三里、風(fēng)市、充門，以有酸漲感為宜，輕抖雙下肢。恢復(fù)期以促進(jìn)髓核還納、松解粘連手法為主。治療手法有彈撥法、牽伸法、旋轉(zhuǎn)法、搬腰法和直腿抬高法。（四）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)1．脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)常用手法：脊柱中央后前按壓、脊柱中央后前按壓并右側(cè)屈、脊柱中央前后按壓、單側(cè)脊柱外側(cè)后前按壓、橫向按壓棘突、旋轉(zhuǎn)、縱向運(yùn)動(dòng)、屈曲、直腿抬高和牽伸手法。肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)①盂肱關(guān)節(jié)，可用分離牽引、向足滑動(dòng)、漸進(jìn)性向足滑動(dòng)、漸進(jìn)性上舉、向后滑動(dòng)、向前滑動(dòng)等手法。②肩鎖關(guān)節(jié)，可用向前滑動(dòng)手法。③胸鎖關(guān)節(jié)，可用向后滑動(dòng)、向前滑動(dòng)、向下滑動(dòng)、向上滑動(dòng)手法。④肩胛胸壁軟組織松動(dòng)。（五）牽引腰椎間盤突出癥的治療方法很多，其中牽引被認(rèn)為是較有效的治療方法。根據(jù)牽引的大小和作用時(shí)間的長短，可將牽引分為快速牽引和慢速牽引?？焖贍恳亓看螅饔脮r(shí)間短，多數(shù)一次治療即可，可在牽引的同時(shí)加中醫(yī)的手法。慢速牽引重量小，每次牽引時(shí)間30分鐘~1小時(shí)不等，需多次牽引，也是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法?？焖贍恳焖贍恳灾嗅t(yī)的“人工拉壓復(fù)位”法最為典型。后來，逐漸發(fā)展成機(jī)械傳動(dòng)的快速水平牽引。近幾年有研究者將中醫(yī)的斜扳和旋轉(zhuǎn)手法與機(jī)械傳動(dòng)的快速水平牽引相結(jié)合制造了多方位牽引床或稱三維牽引，該牽引由計(jì)算機(jī)控制，多動(dòng)作組合，作用時(shí)間短，患者無痛苦，多數(shù)一次治療即可。快速牽引的治療機(jī)理可能有如下幾方面：①提高疼痛閾值。由于該牽引在瞬間完成，因而可通過某種方式提高痛閾。②緩解肌肉痙攣。快速強(qiáng)力地伸展腰部肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松馳，緩解疼痛。③增加椎管及椎間管的容積。④糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤突出可繼發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。⑤瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。同時(shí)，瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤內(nèi)壓明顯下降，此兩力的共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕壓迫癥狀。⑥增加側(cè)隱窩的容積。⑦松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥。髓核組織中粘多糖和β－蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng)，神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化?？焖贍恳伤山馍窠?jīng)根周圍組織粘連，改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。⑧快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對(duì)空間，達(dá)到治療目的。適應(yīng)癥和禁忌癥臨床除用于治療腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫、早期強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌癥：重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。不良反應(yīng)：牽引后6小時(shí)~2日內(nèi)有部分患者腰及患下肢疼痛加重，還有的表現(xiàn)腹脹、腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋骨骨折、下肢不完全癱瘓、馬尾損傷的報(bào)道。2、慢速牽引小重量持續(xù)牽引是沿用很久的方法，療效也是肯定的。慢速牽引包括很多方法，如自體牽引(重力牽引)、骨盆牽引、雙下肢皮牽引等。這些牽引的共同特點(diǎn)是作用時(shí)間長，而施加的重量小，大多數(shù)患者在牽引時(shí)比較舒適，在牽引中還可根據(jù)患者的感覺對(duì)牽引重量進(jìn)行增加或減小。慢速牽引的治療機(jī)理：緩解腰背部肌肉痙攣，慢速牽引是持續(xù)性對(duì)肌肉牽引，所以對(duì)緩解肌肉痙攣有明顯的效果，痙攣緩解后腰背痛隨之減輕；椎間隙增寬，很多觀察表明持續(xù)牽引時(shí)腰椎間隙增寬，此效應(yīng)于牽引后的20分鐘基本消失，椎間隙增寬可使突出物部分還納，減輕對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械刺激。同時(shí)椎間孔面積也增加，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使癥狀緩解或消失；松解神經(jīng)根粘連，雖然慢速牽引對(duì)解除神經(jīng)根粘連的效果不如快速牽引明顯，但對(duì)于手術(shù)后神經(jīng)根粘連發(fā)生的一系列癥狀，有較好的療效。適應(yīng)癥和禁忌癥慢速牽引在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛，其適應(yīng)癥為：腰椎間盤突出癥，腰椎退行性變引起的腰腿痛，急性腰扭傷，腰椎小關(guān)節(jié)疾患。禁忌癥：慢速牽引由于牽引重量小，作用緩慢，其不良反應(yīng)比快速牽引少，但由于牽引時(shí)間長，胸腹部壓迫重，呼吸運(yùn)動(dòng)受到明顯的限制，所以對(duì)老年人特別是有心肺疾病的患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎，另外慢速牽引重量過大也可造成神經(jīng)根刺激或損害四、康復(fù)教育（一）頸椎病的康復(fù)教育與頸爭力：站立，兩足分開與肩同寬，兩手叉腰，抬頭望天，低頭看地，自然呼吸。前伸探海：頭頸前伸并轉(zhuǎn)向右下方，雙目前下視，似向海底窺視，然后還原向左?；仡^望月：頭頸向右后上方盡力轉(zhuǎn)，，雙目轉(zhuǎn)視右后上方，似向天空望月亮一樣，頭頸轉(zhuǎn)向左后上方，雙目望月。往后觀瞧：頭頸向右后轉(zhuǎn)，目視右方；頭頸向左后轉(zhuǎn)，目視左方。金獅搖頭：頭頸向左、右各環(huán)繞數(shù)周。（二）肩周炎的康復(fù)教育功能鍛煉①上肢前伸上舉，患者面向墻上的“肋木”，患手抓住“肋木”從低向高逐漸上舉。②外展上舉，患肢外側(cè)對(duì)“肋木”，手抓住“肋木”由下向上。③外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上臂貼于胸壁，前臂外展，使肩外旋。④內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂經(jīng)胸前觸摸對(duì)側(cè)的肩關(guān)節(jié)。⑤后伸，前臂內(nèi)旋，繞過背部，患側(cè)手盡力觸摸對(duì)側(cè)肩胛下角。也可雙手反握體操棒，放在腰部，通過屈曲肘關(guān)節(jié)沿背部向上拉。⑥環(huán)臂站立位，面對(duì)肩關(guān)節(jié)環(huán)繞輪，手握把柄，作搖輪動(dòng)作。無訓(xùn)練輪時(shí)，健側(cè)手扶椅背，腰部前屈，患上肢自然下垂，手握2~5Kg重物，上肢搖動(dòng)劃圈。（三）腰椎間盤突出癥的康復(fù)教育腰椎間盤突出癥患者應(yīng)積極配合運(yùn)動(dòng)療法，以提高腰背肌肉張力，改變和糾正異常力線，增強(qiáng)韌帶彈性，活動(dòng)椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱正常形態(tài)。1、早期練習(xí)方法腰背肌練習(xí)：五點(diǎn)支撐法，仰臥位，用頭、雙肘及雙足跟著床，使臂部離床，腹部前凸如拱橋，稍傾放下，重復(fù)進(jìn)行。三點(diǎn)支撐法，在前法鍛煉的基礎(chǔ)上，待腰背稍有力量后改為三點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙手抱頭，用頭和雙足跟支撐身體抬起臀部。飛燕式，俯臥位，雙手后伸置臀部，以腹部為支撐點(diǎn)，胸部和雙下肢同時(shí)抬起離床，如飛燕，然后放松。2、恢復(fù)期練習(xí)方法體前屈練習(xí)：身體直立雙腿分開，兩足同肩寬，以髖關(guān)節(jié)為軸，上體盡量前傾，雙手可扶于腰兩側(cè)，也可自然下垂，使手向地面接近。做1~2分鐘，還原。重復(fù)3~5次。體后伸練習(xí)：身體直立雙腿分開，兩足同肩寬。雙手托扶于臂部或腰間，上體盡量伸展后傾，并可輕輕震顫，以加大伸展程度。維持1~2分鐘后還原，重復(fù)3~5次。體側(cè)彎練習(xí)：身體開立，兩足同肩寬，兩手叉腰。上體以腰為軸，先向左側(cè)彎曲，還原中立，再向右側(cè)彎曲，重復(fù)進(jìn)行并可逐步增大練習(xí)幅度。重復(fù)6~8次。弓步行走：右腳向前邁一大步，膝關(guān)節(jié)彎曲，角度大于90°，左腿在后繃直，此動(dòng)作近似武術(shù)中的右弓箭步。然后邁左腿成左弓步，左右腿交替向前行走，上體直立，挺胸抬頭，自然擺臀。每次練習(xí)5~10分鐘，每天2次。后伸腿練習(xí)：雙手扶住床頭或桌邊，挺胸抬頭，雙腿伸直交替后伸擺動(dòng)，要求擺動(dòng)幅度逐漸增大，每次3~5分鐘，每天1~2次。提髖練習(xí)：身體仰臥，放松。左髖及下肢盡量向身體下方送出，同時(shí)右髖右腿盡量向上牽引，使髖骶關(guān)節(jié)做大幅度的上下扭動(dòng)，左右交替，重復(fù)1~8次。蹬足練習(xí)：仰臥位，右髖、右膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)盡量接近胸部，足背勾緊，然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后將大小腿肌肉收縮緊張一下，約5秒種左右。最后放下還原，左右腿交替進(jìn)行，每側(cè)下肢做20~30次。伸腰練習(xí)：身體直立，兩腿分開，兩足同肩寬，雙手上舉或扶腰，同時(shí)身體做后伸動(dòng)作，逐漸增加幅度，并使活動(dòng)主要在腰部而不是髖骶部。還原休息再做，重復(fù)8~10次，動(dòng)作要緩慢，自然呼吸不要閉氣，適應(yīng)后可逐漸增加練習(xí)次數(shù)。懸腰練習(xí)：兩手懸扶在門框或橫杠上，高度以足尖剛能觸地為宜，使身體呈半懸垂?fàn)?，然后身體用力，使臂部左右繞環(huán)交替進(jìn)行。疲勞時(shí)可稍事休息重復(fù)進(jìn)行3~5次。頸椎病的康復(fù)概述頸椎?。╟ervicalspondylosis）是由頸椎間盤退行性變以及由此繼發(fā)的頸椎組織病理變化累及頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)引起的一系列臨床癥狀和體征。頸椎在脊柱中體積最小，但活動(dòng)度最大，容易產(chǎn)生勞損。從生物力學(xué)來講，頸椎有5個(gè)關(guān)節(jié)復(fù)合體，即一個(gè)椎間盤，2各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和2個(gè)鉤椎關(guān)節(jié)。神經(jīng)根與鉤椎關(guān)節(jié)和椎間盤比鄰，很容易受兩者退變的影響，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。頸椎病在人群中的發(fā)病率高，男女發(fā)病相當(dāng)，高發(fā)年齡30～50歲。誘發(fā)因素有很多，如不良的睡姿、不當(dāng)?shù)墓ぷ髯藙?shì)、不當(dāng)?shù)腻憻?、頭頸部的外傷、咽喉部炎癥、寒冷潮濕的氣候等。頸椎間盤退行性變及由此繼發(fā)的椎間關(guān)節(jié)退變是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。頸椎退變過程中，首先改變的是椎間盤，然后累及椎間關(guān)節(jié)，一般以C5～C6、C6～C7、C4～C5的順序發(fā)生。人的頸椎間盤變性從20歲就可能開始，30歲以后退變明顯，隨著其累積性損傷，椎間盤的纖維環(huán)變性、腫脹、斷裂，使裂隙形成，導(dǎo)致椎間盤膨出或突出，椎間隙變窄。隨退變的加重，椎體上、下緣韌帶附著處產(chǎn)生牽拉性骨贅，這些骨贅和突出的椎間盤可壓迫脊髓或神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn)。頸椎前屈時(shí)，脊髓被拉長，脊髓變細(xì)，橫斷面積減小。頸椎后伸時(shí)椎管橫斷面積減少11%～17%。如果此時(shí)伴有椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體后緣骨贅以及黃韌帶肥厚，則會(huì)造成脊髓或神經(jīng)根損害?？祻?fù)評(píng)定頸椎病分型至今還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型以及混合型。有的在此分型的基礎(chǔ)上再加交感神經(jīng)型，因交感神經(jīng)與椎動(dòng)脈關(guān)系密切，常將其合并在椎動(dòng)脈型中。（一）頸型頸椎病該型是在頸椎退變的起始階段，髓核與纖維環(huán)的脫水、變性與張力降低，進(jìn)而引起椎間隙的松動(dòng)與不穩(wěn)，常于晨起、過勞、姿勢(shì)不當(dāng)及寒冷刺激后突然加劇。青壯年多發(fā)，以頸部酸、脹、痛為主，約半數(shù)病人有頸部活動(dòng)障礙，個(gè)別的有上肢短暫的異常感覺。查體主要是一側(cè)或雙側(cè)斜方肌壓痛，棘突和棘間可有壓痛，一般較輕。X平片頸椎生理曲度減小。MRI椎間盤退變。（二）神經(jīng)根型頸椎病髓核突出。小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，鉤椎關(guān)節(jié)的骨刺形成等對(duì)神經(jīng)根造成壓迫和炎性刺激。本型的發(fā)病因素較多，病理改變復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異。主要表現(xiàn)有以下幾方面。①頸部癥狀髓核組織突出刺激局部竇椎神經(jīng)，有明顯的頸部疼痛，椎旁肌、棘突、棘間壓痛，頸椎活動(dòng)度減小。②根性痛其范圍與受累得脊神經(jīng)分布區(qū)相一致。與根性痛相伴的是該神經(jīng)分布區(qū)的感覺功能障礙。③肌力障礙以前根受累者明顯，早期肌張力增高，但很快減弱并出現(xiàn)肌肉萎縮，在手部以大小魚際肌及骨間肌最明顯。④腱反射改變即受累神經(jīng)根所參與的反射弧出現(xiàn)異常。早期呈現(xiàn)活躍，中、后期減退或消失。檢查時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)相比，單純的根性受累不應(yīng)有病理反射。⑤特殊試驗(yàn)增加脊神經(jīng)張力的試驗(yàn)陽性，尤以急性期及后根受累為多見。頸椎擠壓試驗(yàn)陽性者多以髓核突出和椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)為多。X平片多表現(xiàn)頸椎生理曲度消失，椎節(jié)不穩(wěn)，椎間孔狹窄，鉤椎增生等。CT、MRI表現(xiàn)椎間盤突出。（三）脊髓型頸椎病較少見，主要由椎管發(fā)育性狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、髓核突出、后縱韌帶骨化壓迫或刺激脊髓而出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和反射障礙，特別是出現(xiàn)雙下肢的肌力減弱是診斷脊髓型頸椎病的重要依據(jù)。表現(xiàn)：①錐體束征先從下肢無力、雙腿發(fā)緊、抬步沉重感，漸而出現(xiàn)跛行、易跪倒、足尖不能離地、步態(tài)拙笨等。②肢體麻木主要是脊髓丘腦束受累所致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫度覺纖維與觸覺纖維分布不同，因而受壓迫的程度亦有所差異。痛、溫覺可能明顯障礙，而觸覺可能完全正常。③反射障礙反射亢進(jìn)、踝、膝陣攣、肌肉萎縮、手部持物易墜落，最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。二頭肌、三頭肌和橈反射、下肢的膝反射和跟腱反射早期活躍，后期減弱和消失。病理反射以Hoffmann反射陽性率為高，其次是髕陣攣、踝陣攣及Babinski征。④自主神經(jīng)癥狀胃腸、心血管的表現(xiàn)、大小便改變。⑤屈頸試驗(yàn)陽性頸椎前屈時(shí)，脊髓有效空間減小，雙下肢或四肢可出現(xiàn)“觸電”樣感覺。X平片椎管矢徑小、骨刺形成明顯（椎體后緣）、后縱韌帶骨化等。CT、MRI有椎間盤突出、脊髓受壓，重者有脊髓變性的表現(xiàn)。（四）椎動(dòng)脈型頸椎病椎節(jié)失穩(wěn)后，鉤椎關(guān)節(jié)松動(dòng)、變位，累及兩側(cè)上下橫突孔，出現(xiàn)軸向或側(cè)向移位，刺激或壓迫椎動(dòng)脈，引起痙攣、狹窄。另外椎間隙的變化也可影響椎動(dòng)脈，椎間盤突出或退變后，相鄰椎間隙變窄，椎動(dòng)脈相對(duì)變長，出現(xiàn)折曲、狹窄，而造成以椎基底動(dòng)脈供血不全為主要癥候群。最近有研究表明，一側(cè)椎動(dòng)脈受壓不會(huì)造成基底動(dòng)脈供血不足，所以該類型的發(fā)病率不高。臨床特點(diǎn)：①偏頭痛：常因頭頸部突然旋轉(zhuǎn)而誘發(fā)，以顳部為劇，多呈跳痛或刺痛，一般為單側(cè)。②迷路癥狀：耳聾、耳鳴。③前庭癥狀如眩暈，記憶力減退。④精神癥狀：精神抑郁、健忘、失眠、多夢(mèng)。⑤猝倒，植物神經(jīng)癥狀，胃腸、呼吸及心血管癥狀。⑥自主神經(jīng)癥狀，由于椎動(dòng)脈周圍有大量交感時(shí)間的節(jié)后神經(jīng)纖維，因此當(dāng)椎動(dòng)脈受累時(shí)，常累及交感神經(jīng)引起自主神經(jīng)癥狀，以胃腸、心血管癥狀多見，頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過速、心前區(qū)痛、胸悶等，個(gè)別患者可出現(xiàn)Horner征?；颊哳^向健側(cè)時(shí)頭暈或耳鳴加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒。X平片：鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小（斜位片）或椎節(jié)不穩(wěn)（梯形變）。MRI椎間盤突出或退變的表現(xiàn)，頸椎兩側(cè)橫突孔不對(duì)稱，內(nèi)徑變窄。（五）混合型頸椎病在實(shí)際臨床工作中，混合型頸椎病也比較常見。常以某一類型為主，其他類型不同程度地合并出現(xiàn)，病變范圍不同，其臨床表現(xiàn)也各異。三、康復(fù)治療（一）頸型頸椎病的康復(fù)治療康復(fù)治療原則：以非手術(shù)方法治療為主。牽引、按摩、理療、針灸均可。理療常用超短波，無熱或微熱量，12分鐘，每日一次，4次為一療程；電腦中頻或電刺激，電量為耐受限，20分鐘（感應(yīng)電刺激5分鐘）；直流電離子導(dǎo)入療法，藥物，8%烏頭堿，，電流強(qiáng)度0.1mA/cm2，20分鐘，每日一次，4次為一療程。（二）神經(jīng)根型頸椎病的康復(fù)治療康復(fù)治療原則：仍以非手術(shù)治療為主。牽引有明顯的療效，前傾放松位牽引，6~8kg，30~40分鐘，每日兩次，藥物治療較明顯。超短波和烏頭堿導(dǎo)入、I﹣導(dǎo)入都有治療意義。推拿治療切忌操作粗暴而引起意外。（三）脊髓型頸椎病的康復(fù)治療康復(fù)治療原則：先試行非手術(shù)療法，如無明顯療效應(yīng)盡早手術(shù)治療。該類型較重者禁用牽引治療，特別是大重量牽引，手法治療多視為禁忌癥。（四）椎動(dòng)脈型頸椎病的康復(fù)治療康復(fù)治療原則：非手術(shù)治療為主。90%的病例均可獲得滿意療效。具有以下情況者可考慮手術(shù)：有明顯的頸性眩暈或猝倒發(fā)作；經(jīng)非手術(shù)治療無效者；經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)者。（五）頸椎牽引牽引時(shí)間從生物力學(xué)的觀點(diǎn)來看，是給頸椎施加牽張力，使其發(fā)生應(yīng)變，椎間隙加寬，椎間盤壓力減小，緩解神經(jīng)根、脊髓和血管受壓，調(diào)整頸椎神經(jīng)、血管和神經(jīng)之間的關(guān)系，改善頸椎的生理功能。相對(duì)與椎間盤和韌帶，椎體為剛性物體，在受到應(yīng)力作用是，幾乎不產(chǎn)生應(yīng)變，而椎間盤屬于粘彈性物質(zhì)，所以牽引時(shí)主要是椎間盤和韌帶發(fā)生蠕變。根據(jù)蠕變方程擬合曲線和實(shí)際測量的結(jié)果，在蠕變曲線最初的10～20min內(nèi)，椎間盤的應(yīng)變隨時(shí)間上升的較快，而后逐漸減慢，50min后，即使時(shí)間再延長，應(yīng)變也不增加。說明頸椎牽引時(shí)間10～30min較合適。但另有觀察表明，用5kg重量牽引，在牽引的最初5min內(nèi)，頸椎的應(yīng)變隨牽引力的增大明顯增加，18min后應(yīng)變反而下降，說明牽引時(shí)間以不超過20min為宜。牽引角度關(guān)于牽引角度，雖然報(bào)道不一，但大多認(rèn)為以頸椎前傾10°～20°較合適。當(dāng)牽引力向前傾斜一個(gè)小角度時(shí)，牽引力與頸椎的橫截面垂直,能均勻加寬前后椎間隙，致使椎間孔與椎管均勻擴(kuò)大，以減輕或消除頸肩部疼痛。前傾8°～10°的牽引力，對(duì)牽離被嵌頓的小關(guān)節(jié)也有作用，并使扭曲于橫突孔中的椎動(dòng)脈得以伸展，改善頭部的缺血狀況，使頭暈、頭痛得以減輕或消失。有觀察表明，最大牽引力作用的位置與牽引的角度有關(guān)。頸椎前傾角度小時(shí)，牽引力作用于上頸椎，隨頸椎前傾角度的加大，作用力的位置下移。頸椎生理曲度改變時(shí)，最大牽引力的位置也有改變。有學(xué)者提出，應(yīng)根據(jù)頸椎病的類型確定牽引的角度，頸型的牽引時(shí)頸椎前傾10°～20°，神經(jīng)根型的前傾20°～30°，脊髓型的后仰10°～15°，在牽引過程中還應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。牽引重量牽引重量與患者的年齡、身體狀況、牽引時(shí)間、牽引方式等有很大的關(guān)系，多數(shù)報(bào)道為6～15kg。若牽引時(shí)間段，患者身體狀況好，牽引的重量可適當(dāng)增加，若牽引時(shí)間長，牽引重量要小些。在牽引時(shí)，可根據(jù)患者的反應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。（六）推拿推拿的手法主要包括①放松性手法：以拇指揉法和掌揉法為主，也可用滾法或按法。②正骨手法：搖正法、搬按法、推正法和反向運(yùn)動(dòng)法。③強(qiáng)壯手法：正骨手法后舒理頸椎旁軟組織，常用彈撥法、拿捏法、叩打法和點(diǎn)穴法。④痛區(qū)手法：輕松、鎮(zhèn)痛的方法有撫摸、揉捏、按壓、震動(dòng)和叩打法；刺激、興奮的手法有拍打、提彈、捻搓、點(diǎn)穴法。（七）手法治療：1、坐位：患者端坐小木凳上，頭部前屈15°，并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)度數(shù)小于40°。治療師站立于病人身后，雙手托住病人下頜部位，雙手用力沿頭面部方向往上牽拉，牽引力為5～10kg，持續(xù)1～2分鐘，休息2分鐘，反復(fù)3次。頭部再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，重復(fù)以上動(dòng)作。2、俯臥位：患者俯臥床上，頭面部墊一軟枕，治療師位于患者右側(cè)，右手拇指壓在所要治療頸椎的棘突上，左手拇指重疊在右手拇指之上，然后垂直往下推壓，振動(dòng)棘突，每秒2～3次，持續(xù)1～2分鐘，休息3分鐘，反復(fù)3次。（八）運(yùn)動(dòng)療法：急性癥狀減輕后即可開始應(yīng)用。訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)包括保持和恢復(fù)頸部和肩部活動(dòng)范圍的練習(xí)，應(yīng)用抗阻等長收縮以增強(qiáng)頸部肌肉的練習(xí)，以及牽伸頸部肌肉的練習(xí)。（九）自我鍛煉與頸爭力：站立，兩足分開與肩同寬，兩手叉腰，抬頭望天，低頭看地，自然呼吸。前伸探海：頭頸前伸并轉(zhuǎn)向右下方，雙目前下視，似向海底窺視，然后還原向左?；仡^望月：頭頸向右后上方盡力轉(zhuǎn)，雙目轉(zhuǎn)視右后上方，似向天空望月亮一樣，頭頸轉(zhuǎn)向左后上方，雙目望月。往后觀瞧：頭頸向右后轉(zhuǎn)，目視右方；頭頸向左后轉(zhuǎn)，目視左方。金獅搖頭：頭頸向左、右各環(huán)繞數(shù)周。（十）枕頭枕頭的高低正常情況下，頸椎的生理曲度是維持椎管內(nèi)外平衡的基本條件，如枕頭過低，仰臥位入眠時(shí)，頸部處于過伸位，致使前凸曲度加大，椎體前部的肌肉和前縱韌帶牽拉易疲勞。與此同時(shí)，椎管后方的黃韌帶則形成皺褶突入椎管，增加了脊髓的壓力，如已有椎間盤突出、骨質(zhì)增生則可誘發(fā)癥狀。如枕頭過高，仰臥入眠時(shí)頸部過度前屈，后方的肌肉和韌帶緊張，容易疲勞，此時(shí)硬膜囊后壁受到牽張，頸髓前移。此時(shí)，若伴有椎管狹窄，容易出現(xiàn)脊髓受壓。所以，枕頭過高或過低對(duì)頸椎都可產(chǎn)生不利影響。那么枕頭的高度，多高才算合適呢？因個(gè)體差異，不好用統(tǒng)一的數(shù)值來確定，但一般來說，枕頭的合適高度是自己拳頭的1.5倍高。枕芯填充物不要太軟，最好用蕎麥皮、稻殼、綠豆殼等透氣好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的物質(zhì)作鎮(zhèn)芯。四、預(yù)后及預(yù)防頸型頸椎病的預(yù)后大多數(shù)較好。神經(jīng)根型頸椎病的預(yù)后，單純髓核輕度突出者，及時(shí)治療，多大可痊愈。髓核突出較重，病程較長，突出物與周圍組織有粘連者，殘留一定的后遺癥。鉤椎關(guān)節(jié)增生，早期治療，恢復(fù)滿意。多節(jié)段椎體退性行變，骨質(zhì)增生廣泛者，預(yù)后較差。脊髓型頸椎病的預(yù)后，單純椎間盤突出，造成硬膜囊受壓，經(jīng)保守治療后，恢復(fù)滿意。因椎間盤突出造成脊髓壓迫者預(yù)后較差。椎管矢狀徑明顯變小并伴骨質(zhì)增生、后縱韌帶鈣化者預(yù)后較差。椎動(dòng)脈型頸椎病多因椎節(jié)不穩(wěn)所致，保守治療后，預(yù)后較好。預(yù)防主要是避免各種誘發(fā)因素，養(yǎng)成良好的睡姿，避免增加頸部負(fù)荷。另外，經(jīng)常做頸部體操也可治療和預(yù)防頸椎病的發(fā)作。主要參考文獻(xiàn)1.趙定麟.現(xiàn)代頸椎病學(xué),北京:人們軍醫(yī)出版社.2001:105-1332.李晶,鄭春開.中華理療雜志,1995,18:99-1013.倪國新.頸椎牽引時(shí)間的初部探討.中國臨床康復(fù).2002,6:487肩關(guān)節(jié)周圍炎的康復(fù)一、概述肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織勞損、慢性炎癥，關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連等引起的以肩部疼痛和功能障礙為主的癥候群。肩周炎多發(fā)生于四十歲以上的中老年人，與退行性變有明顯的關(guān)系。就其病因可分為：①肩部病因：肱二頭肌長頭或短頭肌腱炎，岡上肌腱炎，岡上肌腱或肩袖撕裂，肩峰下滑囊炎等。②肩外原因：頸椎病或頸椎間盤突出癥所致頸脊神經(jīng)根性放射痛，放射至肩背部，引起肩部肌痙攣，限制間關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連。根據(jù)病理變化可將病程分3期，早期肱二頭肌長頭肌腱炎或?qū)霞‰煅?、肩峰下滑囊炎等以疼痛為主。中期肩周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。后期，經(jīng)治療或自然恢復(fù)，疼痛逐漸緩解，盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。（一）肩關(guān)節(jié)的功能解剖肩關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，以肩為中心，上肢能在三個(gè)平面內(nèi)運(yùn)動(dòng)，使手能達(dá)到同側(cè)球形空間的大部分。廣義的肩關(guān)節(jié)應(yīng)包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛-胸壁連接、肩峰下連接等結(jié)構(gòu)。狹義的肩關(guān)節(jié)即盂肱關(guān)節(jié)，盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，關(guān)節(jié)韌帶薄弱，關(guān)節(jié)囊松弛，有較大的活動(dòng)性，其組成結(jié)構(gòu)易受損發(fā)生退形性變。盂肱關(guān)節(jié)面只為肱骨頭的1/4，關(guān)節(jié)盂的上、下各有一突起，盂上結(jié)節(jié)為肱二頭肌長頭附著處，盂下結(jié)節(jié)為肱三頭肌長頭附著處。關(guān)節(jié)周圍有一圈堅(jiān)韌的盂唇，有纖維束組成。盂唇常因損傷而發(fā)生退變、分離和撕裂。關(guān)節(jié)囊由斜形、縱形和環(huán)形纖維構(gòu)成，其后下部起于關(guān)節(jié)盂唇的周緣及相鄰關(guān)節(jié)盂的骨質(zhì)，其前部附著于肩胛頸直至喙突基底。肱二頭肌長頭腱附著處關(guān)節(jié)囊較寬而掀起。盂肱關(guān)節(jié)的支持韌帶有喙肱韌帶、盂肱韌帶，其他支持結(jié)構(gòu)還有肩袖、肱二頭肌長頭腱。肩關(guān)節(jié)能在三維空間完成多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，參與盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉很多，外展主要靠三角肌，上臂從外展位內(nèi)收至中立位時(shí)，由背闊肌、大圓肌和胸大肌完成。當(dāng)上臂外展超過肩部，尚需三角肌后部、喙肱肌、肩胛下肌及肱二頭肌短頭協(xié)助。上臂前屈與肩胛骨垂直主要為三角肌前部控制。后伸主要為背闊肌控制，隨伸展加大，胸大肌胸肋部的作用減小，由三角肌后部協(xié)助，屈肘后伸則由肱三頭肌長頭協(xié)助。外旋靠岡下肌和小圓肌的收縮。內(nèi)旋靠肩胛下肌和大圓肌，并由背闊肌、三角肌和胸大肌協(xié)助。（二）肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍前屈和后伸運(yùn)動(dòng)，前屈是指自中立位開始，肱骨遠(yuǎn)端沿身體的矢狀面向前，逐漸遠(yuǎn)離身體，范圍一般大于90°。后伸是指自肩關(guān)節(jié)的中立位肱骨進(jìn)行與前屈方向相反的矢狀面運(yùn)動(dòng)，范圍一般位45°。外展和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，外展是指以盂肱關(guān)節(jié)為中心，上肢沿冠狀面自中立位開始向外并側(cè)舉，當(dāng)肱骨內(nèi)旋時(shí)，肩部的外展不超過90°，當(dāng)肱骨外旋時(shí)，外展可超過90°并完成上舉運(yùn)動(dòng)。內(nèi)收是指遠(yuǎn)端于冠狀面內(nèi)支具向中線的運(yùn)動(dòng)，內(nèi)收活動(dòng)范圍約為45°。上舉和下降，上肢在前屈和外展?fàn)顟B(tài)下，上舉可達(dá)到180°，肩部的上舉包括盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、滑動(dòng)、鎖骨的升高和旋轉(zhuǎn)。下降是上舉運(yùn)動(dòng)的相反運(yùn)動(dòng)，但盂肱關(guān)節(jié)下降的運(yùn)動(dòng)節(jié)律并非是上舉的逆轉(zhuǎn)。內(nèi)旋和外旋，上肢中立位、屈肘90°肩部外旋一般小于90°，肩部外展90°時(shí)外旋和內(nèi)旋的總和約120°，肩部最大上舉時(shí)，旋轉(zhuǎn)度最小。水平面的前屈和后伸，以身體冠狀面為基準(zhǔn)，肩部的水平后伸范圍一般小于45°，水平前屈范圍為135°。在這180°的水平內(nèi)收和外展中，肩胛骨的水平運(yùn)動(dòng)約占45°。二、康復(fù)評(píng)定年齡對(duì)確定肩周疾患有一定的幫助，幼兒期頸肩區(qū)病變多由極性創(chuàng)傷和發(fā)育不良引起。15～35歲，肩痛多由慢性損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位，肩鎖關(guān)節(jié)損傷引起。36～55歲，肩痛和活動(dòng)受限多由慢性勞損，粘連性關(guān)節(jié)囊炎，鈣化性肌腱炎引起，大于55的歲患者，多由肩關(guān)節(jié)退變、肩鎖關(guān)節(jié)炎、胸鎖關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)內(nèi)粘連引起。了解肩部疼痛的部位和功能障礙的程度，有利于確定肩周炎的性質(zhì)。肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)損傷表現(xiàn)局部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，將上肢置于體側(cè)疼痛減輕。年輕患者常有外傷史，老年患者有骨性關(guān)節(jié)炎等慢性病史。岡上肌鈣化性肌腱炎，既往有不同程度的慢性肩痛，突然加劇，上舉內(nèi)旋時(shí)疼痛加重。撞擊綜合征患者的肩外側(cè)疼痛，前屈外展時(shí)疼痛加重，夜間疼痛加重，有時(shí)疼痛有撕裂感。肱二頭肌肌腱病變，肩前區(qū)二頭肌間溝處疼痛，屈肘位疼痛減輕，外旋疼痛加重。粘連性關(guān)節(jié)炎，肩痛程度不一，有鈍痛或刀割樣疼痛放射至前臂，關(guān)節(jié)活動(dòng)各方向受限。骨性關(guān)節(jié)炎，老年多見，表現(xiàn)肩部持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)過度后加重，關(guān)節(jié)內(nèi)有碾磨感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限。X平片早期無改變，病程長者可見到肩部骨質(zhì)疏松，肩峰下見到鈣化陰影。X平片雖能看到骨結(jié)構(gòu)的變化，如骨折、骨質(zhì)增生、骨腫瘤等，有時(shí)也能看到鈣化性肌腱炎，但對(duì)于肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂，關(guān)節(jié)囊病變，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩袖撕裂等不能作出診斷。MRI對(duì)軟組織的分辨率高，比CT更清楚，而且可作多層次多方位的掃描，能對(duì)肩袖組成的肌肉、肌腱的變化清晰顯像。三、康復(fù)治療早期疼痛較重的患者可口服非甾體抗炎藥，直流電烏頭堿離子導(dǎo)入、微熱量超短波、封閉、輕手法推拿等。若肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，在上述治療的基礎(chǔ)上用肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和功能鍛煉。（一）物理治療早期以疼痛為主的治療。超短波：患肩部對(duì)置，無熱量或微熱量，每日一次，每次10～12min。7次為一療程。直流電離子導(dǎo)入：烏頭堿或普魯卡因放于陽極下導(dǎo)入，每日一次，每次20min。7次為一療程。紫外線：紅斑量照射肩部皮膚，隔日一次，共3次。低、中頻電療法：選用止痛處方，每日一次，每次20min，7～10次為一療程。以關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙為主的治療。蠟療：盤蠟法，每日一次，每次30min，10～15次為一療程。超短波：患肩部對(duì)置，溫?zé)崃?，每日一次，每?2～15min，10～15次為一療程。中頻電療法：劑量耐受限，每日一次，每次20min。10～15次為一療程。脈沖磁療：中劑量，每日一次，每次20～30min。10～15次為一療程。（二）肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)①盂肱關(guān)節(jié)，可用分離牽引、向足滑動(dòng)、漸進(jìn)性向足滑動(dòng)、漸進(jìn)性上舉、向后滑動(dòng)、向前滑動(dòng)等手法。②肩鎖關(guān)節(jié)，可用向前滑動(dòng)手法。③胸鎖關(guān)節(jié)，可用向后滑動(dòng)、向前滑動(dòng)、向下滑動(dòng)、向上滑動(dòng)手法。④肩胛胸壁軟組織松動(dòng)。（三）運(yùn)動(dòng)療法。1、仰臥位：患肢外展并屈肘，作肩內(nèi)旋和外旋主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)。2、立位：體前屈，上肢放松下垂，作擺臂運(yùn)動(dòng)，使患肢前后內(nèi)外擺動(dòng)與劃圓。3、雙手持體操棒或利用繩索滑輪裝置，用健肢幫助患肢做各軸位的助力運(yùn)動(dòng)。4、雙手握肋木下蹲，利用軀干重心下移，作牽伸肩部軟組織的牽伸練習(xí)。5、利用墻壁、肩胛梯或肋木等，作手指向上爬動(dòng)作和手指攀高等運(yùn)動(dòng)。6、利用肩輪等器械進(jìn)行肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7、利用啞鈴作增強(qiáng)肩胛帶肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)。（四）手法治療。1、主要手法：（1）自前向后的被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)，簡稱AP↑（2）自后向前的被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)，簡稱PA↓。（3）自頭向腳的被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)，簡稱?。（4）被動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)。2、選擇手法原則：（1）前屈運(yùn)動(dòng)障礙為主首選AP↑。（2）后伸運(yùn)動(dòng)障礙為主首選PA↓（3）外展運(yùn)動(dòng)障礙為主首選?。（4）疼痛劇烈者，可采用I、Ⅱ級(jí)被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)手法。疼痛不很劇烈者采用Ⅲ、Ⅳ級(jí)被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)及各級(jí)被動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)。附加：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療：包括肩關(guān)節(jié)被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)和生理運(yùn)動(dòng)。（１）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的主要方法：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)包括自前向后被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)，簡稱AP↑；自后向前的被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)，簡稱PA↓；自頭向足的被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)，簡稱Caud—。被動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收和外展。這些運(yùn)動(dòng)需在特定的體位下完成。（２）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的手法分級(jí)：根據(jù)關(guān)節(jié)的可動(dòng)范圍和操作時(shí)應(yīng)用手法的幅度大小分為４級(jí)。治療時(shí)根據(jù)病情選擇不同的強(qiáng)度。Ⅰ～Ⅱ級(jí)用于治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)疼痛伴有僵硬；Ⅳ級(jí)用于治療因關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。（五）功能鍛煉①上肢前伸上舉，患者面向墻上的“肋木”，患手抓住“肋木”從低向高逐漸上舉。②外展上舉，患肢外側(cè)對(duì)“肋木”，手抓住“肋木”由下向上。③外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上臂貼于胸壁，前臂外展，使肩外旋。④內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂經(jīng)胸前觸摸對(duì)側(cè)的肩關(guān)節(jié)。⑤后伸，前臂內(nèi)旋，繞過背部，患側(cè)手盡力觸摸對(duì)側(cè)肩胛下角。也可雙手反握體操棒，放在腰部，通過屈曲肘關(guān)節(jié)沿背部向上拉。⑥環(huán)臂站立位，面對(duì)肩關(guān)節(jié)環(huán)繞輪，手握把柄，作搖輪動(dòng)作。無訓(xùn)練輪時(shí)，健側(cè)手扶椅背，腰部前屈，患上肢自然下垂，手握2~5Kg重物，上肢搖動(dòng)劃圈。四、預(yù)后和預(yù)防肩周炎以中老年人發(fā)病較多，雖有的合并關(guān)節(jié)功能障礙，但預(yù)后較好，只有極少病人遺留永久肩關(guān)節(jié)功能障礙。防止受涼、勞累和外傷是預(yù)防肩周炎發(fā)生和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。中老年經(jīng)常做頸肩部保健操，能明顯降低肩周炎的發(fā)病率。主要參考文獻(xiàn)馮傳漢,郭世紱,黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1996:223-240腰椎間盤突出癥的康復(fù)一、概述腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH)主要是指腰椎，尤其是L4~5、L5~S1、L3~4的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。在腰椎間盤突出癥的患者中，L4~5、L5~S1突出占90%以上，年齡以20~50歲多發(fā)，隨年齡增大，L3~4、L2~3發(fā)生突出的危險(xiǎn)性增加。（一）腰椎間盤突出的誘發(fā)因素1．退行性變腰椎間盤突出癥的危險(xiǎn)因素(riskfactor)又稱誘發(fā)因素，有很多，其中腰椎間盤退行性變是根本原因。椎間盤的生理退變從20歲即開始，30歲時(shí)退變已很明顯。此時(shí)，在組織學(xué)方面可見到軟骨終板的柱狀排列的生長層消失，其關(guān)節(jié)層逐漸鈣化，并伴有骨形成和血管的侵入。2．職業(yè)特性腰椎間盤突出有明顯的職業(yè)特性。暴露于反復(fù)舉重物、垂直震動(dòng)、扭轉(zhuǎn)職業(yè)的人，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率高。Fremoyer觀察表明，需反復(fù)舉重物>20kg的人，44.4%的人可出現(xiàn)腰痛，47.7%出現(xiàn)中度腿痛。垂直震動(dòng)職業(yè)如汽車司機(jī)、摩托車騎手等。很多學(xué)者認(rèn)為，震動(dòng)與下腰痛有明顯的相關(guān)性，頻率為5Hz左右影響最明顯。腰椎間盤長期受顛簸震蕩，產(chǎn)生慢性壓應(yīng)力，使椎間盤退變和突出。長期彎腰工作者，尤其是蹲位或坐位如鑄工和伏案工作者，髓核長期被擠向后側(cè)，纖維環(huán)后部長期受到較大的張應(yīng)力，再加之腰椎間盤后方纖維環(huán)較薄弱，易發(fā)生突出，所以并非重體力勞動(dòng)者是腰椎間盤突出的高危人群。3．吸煙吸煙也是腰椎間盤突出癥的危險(xiǎn)因素。吸煙者下腰痛的發(fā)病率明顯高于不吸煙者。其機(jī)理是吸煙者呼吸系統(tǒng)疾病增加，咳嗽使腹肌和腹背肌強(qiáng)烈收縮，腹內(nèi)壓增加從而增加了椎間盤內(nèi)壓。吸煙者動(dòng)脈血氧分壓降低，椎間盤乳酸產(chǎn)生增加，pH值下降，加速椎間盤基質(zhì)的崩解。一般認(rèn)為吸煙與下腰痛有明顯的相關(guān)性，且有劑量對(duì)應(yīng)關(guān)系，即吸煙史越長，每日吸的煙越多，發(fā)生下腰痛的幾率就越高。4．心理因素對(duì)從事的職業(yè)長期厭煩、焦慮或緊張，有恐懼心理的人群，發(fā)生腰椎間盤突出癥的幾率高。A型性格的人，易發(fā)生下腰痛，因?yàn)锳型性格的人總使自己努力完成更重更多的工作，所以椎間盤承受的壓應(yīng)力和剪切應(yīng)力大，發(fā)生椎間盤突出的幾率高，而且多表現(xiàn)在年輕人群中。5．醫(yī)原性損傷診斷性治療、腰穿和腰麻誤傷椎間盤，也可增加其突出的危險(xiǎn)性。6．體育運(yùn)動(dòng)很多體育活動(dòng)雖能強(qiáng)身健體，但也可增加腰椎間盤突出的可能性，如跳高、跳遠(yuǎn)，高山滑雪、體操、足球運(yùn)動(dòng)、擲鐵餅、鉛球等，這些活動(dòng)都能使椎間盤在瞬間受到巨大的壓應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，纖維環(huán)受損的可能性大大增加。7．其他因素寒冷、酗酒、腹肌無力、肥胖、多產(chǎn)婦和某些不良站及坐姿，也是腰椎間盤突出癥的危險(xiǎn)因素。（二）分型根據(jù)腰椎間盤突出癥髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)根的關(guān)系及不同的影像學(xué)檢查，有多種分型方法，多與研究者的研究目的有關(guān)，掌握腰椎間盤突出癥的分型，對(duì)于選擇治療方法至關(guān)重要，特別是在非手術(shù)治療中，正確應(yīng)用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。根據(jù)突出物與椎管的位置(橫斷面)分為中央型、后外側(cè)型、椎間孔內(nèi)型或稱外側(cè)型和椎間孔外型或稱極外側(cè)型。前兩型多見，占85%左右，后兩型少見，且多發(fā)于腰3～4和腰4～5水平。中央型又分為Ⅲ度，中央Ⅰ度：突出居中但以一側(cè)為主，伸展已過中線2mm;中央Ⅱ度突出：突出居中也以一側(cè)為主，伸展已過中線4mm；中央Ⅲ度突出：突出居中，伸延到兩側(cè)。病理上將腰椎間盤突出分為退變型、膨出型、突出型、脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型和游離型。前三型為未破裂型，占73%，后三型為破裂型，約占27%。根據(jù)病理分型法，前四型非手術(shù)治療可取得滿意療效，后二型應(yīng)以手術(shù)治療為主。二、康復(fù)評(píng)定（一）臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出癥的患者多表現(xiàn)下腰痛，影響到腰背部及患側(cè)臀部。腰痛是最早的癥狀，由于腰椎間盤突出是在腰椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，所在在突出以前的椎間盤退行性變即可出現(xiàn)腰腿痛。坐骨神經(jīng)痛是由于神經(jīng)受到刺激放射至患下肢引起的，這種疼痛多表現(xiàn)為股后部、小腿外側(cè)、足跟、足背外側(cè)及拇趾。麻木是突出的椎間盤壓迫本體感覺和觸覺纖維引起的。有少數(shù)患者自覺下肢發(fā)涼、無汗或出現(xiàn)下肢水腫，這與腰部交感神經(jīng)根受到刺激有關(guān)。中央型巨大突出者，可出現(xiàn)會(huì)陰部麻木、刺痛、排便及排尿困難，男性陽萎，雙下肢坐骨神經(jīng)疼痛。腰椎間盤突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以拇趾背屈肌力減弱多見。疼痛較重者步態(tài)為跛行，又稱減痛步態(tài)，其特點(diǎn)是盡量縮短患肢支撐期，重心迅速從患下肢移向健下肢，并且患腿常以足尖著地，避免足跟著地震動(dòng)疼痛，坐骨神經(jīng)被拉緊。突出間隙、棘上韌帶、棘間韌帶及棘旁壓痛，慢性患者棘上韌帶可有指下滾動(dòng)感，對(duì)診斷腰椎間盤突出癥有價(jià)值。壓痛點(diǎn)也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上，如臀部、坐骨切跡、腘窩正中、小腿后側(cè)等。腰椎間盤突出癥患者常出現(xiàn)腰椎曲度變直，側(cè)凸和腰骶角的變化，這是為避免神經(jīng)根受壓機(jī)體自我調(diào)節(jié)造成的，患者越年輕，其自我調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，脊柱側(cè)凸、平直或后凸的程度就越重。直腿抬高試驗(yàn)是診斷腰椎間盤突出癥較有價(jià)值的試驗(yàn)。其診斷腰椎間盤突出癥的敏感性為76%~97%。直腿抬高試驗(yàn)陽性也可出現(xiàn)于急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髖關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變中，但陽性率很低，此時(shí)直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)是區(qū)分真假腰椎間盤突出癥的有效辦法。L4~L5和L5~S1突出時(shí)，直腿抬高試驗(yàn)陽性率最高，而高位腰椎間盤突出，則陽性率較低。。（二）影像學(xué)檢查1．腰椎平片腰椎平片檢查操作簡便、價(jià)格低廉，患者樂于接受。其最大優(yōu)點(diǎn)不單是能為腰椎間盤突出癥的診斷提供依據(jù)，更重要的是能除外腰椎的各種感染、骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等許多亦能引起腰腿痛的其他疾病。腰椎間盤突出癥的平片征象有：①脊柱腰段外形的改變，正位片上可見腰椎側(cè)彎、椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對(duì)合不良。側(cè)位片腰椎生理前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。②椎體外形的改變，椎體下緣后半部淺弧形壓跡。③椎間隙的改變，正位片可見椎間隙左右不等寬，側(cè)位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。2．CTCT掃描即計(jì)算機(jī)體層掃描（computedtomography,CT)，由于ＣＴ分辨率高，能清楚地顯示椎管內(nèi)的各種軟組織結(jié)構(gòu)，因此在診斷腰椎間盤突出癥及椎管其他病變中普遍受到重視。腰椎間盤突出的ＣＴ征象：①突出物征象，突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度，結(jié)節(jié)或不規(guī)則塊，當(dāng)碎塊較小而外面有后緣韌帶包裹時(shí)，軟組織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當(dāng)突出的塊較大時(shí)，在椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密度影，當(dāng)碎塊已穿破后縱韌帶時(shí)，與椎間盤失去連續(xù)性，除了在一個(gè)層面移動(dòng)外，還可上下遷移，還可向椎管內(nèi)突出，此時(shí)，在椎間管內(nèi)可見到游離的髓核碎塊軟組織影。②壓迫征象，硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失。③伴發(fā)征像，黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄。3．MRI椎間盤退行性變后，由于水分的丟失和膠原與非膠原蛋白的變化，髓核從一粘性流體靜力學(xué)結(jié)構(gòu)變成干燥的纖維團(tuán)塊。在T2加權(quán)圖像上，這種退變表現(xiàn)為髓核與纖維環(huán)之間的信號(hào)差別消失，而且椎間盤也失去了正常的高強(qiáng)度信號(hào)，信號(hào)明顯降低。在T1和T2圖像上都可顯示椎間隙變窄，但T2加權(quán)圖像對(duì)椎間盤退變的診斷較佳。椎間盤突出MRI有以下表現(xiàn)：①椎間盤脫出物與原髓核在幾個(gè)相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像。②脫出物超過椎體后緣5mm或5mm以上并呈游離狀。③脫出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號(hào)區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脫離原間盤移位到椎體后緣上或下方。如有鈣化，其信號(hào)強(qiáng)度明顯減低。（三）神經(jīng)電生理檢查1．肌電圖當(dāng)突出的腰椎間盤或粘連性束帶壓迫脊神經(jīng)根后，早期為部分性損害，表現(xiàn)為多種電位。當(dāng)肌肉松馳時(shí)可出現(xiàn)纖顫電位(fibrillationpotential)，肌肉收縮時(shí)多為低電壓的正常電位，當(dāng)肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)可出現(xiàn)單純相(simplepattern)或干擾相(interferencepattern)；當(dāng)神經(jīng)根長期受壓，致使所支配的肌肉完全失去控制，則可能出現(xiàn)各種異常電位，甚至電靜息狀態(tài)(electricalsilence)。因此，肌電圖既能判定腰椎間盤突出癥的脊神經(jīng)根是否受損，受損程度，又可根據(jù)不同神經(jīng)根支配不同肌肉的特點(diǎn)進(jìn)行定位診斷，臨床價(jià)值很大。H反射是脊髓單突觸反射，能反映Ｓ1神經(jīng)根感覺、運(yùn)動(dòng)纖維的損害情況。F波主要反映運(yùn)動(dòng)纖維的功能狀態(tài)，通過其潛伏期可以測算出F波的傳導(dǎo)時(shí)間和傳導(dǎo)速度。臨床觀察表明，腰椎間盤突出癥患者F波潛伏期及傳導(dǎo)速度與健側(cè)相比有顯著差異。2．誘發(fā)電位下肢皮層體感誘發(fā)電位：一般來說，腰骶神經(jīng)根受壓時(shí)，腘窩電位正常，馬尾電位正?；驖摲谘娱L，腰脊電位潛伏期均延長，波幅降低。皮層電位P40患側(cè)潛伏期延長，波潛伏期左右差值異常，患側(cè)波幅降低，低于對(duì)側(cè)50%以上。皮節(jié)體感誘發(fā)電位：刺激皮節(jié)記錄到的體感誘發(fā)電位，可以比較準(zhǔn)確地了解L5、S1神經(jīng)根的功能狀態(tài)，皮節(jié)體感誘發(fā)電位檢測對(duì)腰椎間盤突出癥的神經(jīng)根損害由較高的敏感性和特異性。有觀察表明，腰椎間盤突出的患者的皮節(jié)體感誘發(fā)電位87.2%異常，與影像學(xué)及手術(shù)發(fā)現(xiàn)基本一致。皮神經(jīng)刺激法：刺激下肢的感覺神經(jīng)、皮神經(jīng)或混合神經(jīng)的皮支，觀察下肢節(jié)段性誘發(fā)電位的變化，稱節(jié)段性皮神經(jīng)誘發(fā)電位。一般節(jié)段性誘發(fā)電位的一級(jí)體感皮層原發(fā)反應(yīng)在神經(jīng)根受壓時(shí)正常或潛伏期延長，左右差值在一側(cè)性根損害時(shí)顯著延長。一級(jí)體感皮層原發(fā)反應(yīng)的兩側(cè)波幅差值超過50%者亦為異常，病損在波幅低的一側(cè)。陰部誘發(fā)電位：陰部誘發(fā)電位是電刺激陰莖背神經(jīng)在大腦皮層記錄到的體感誘發(fā)電位，其波形形態(tài)特征、峰潛伏期、周圍與中樞傳導(dǎo)時(shí)間與刺激脛/腓神經(jīng)在大腦皮層記錄的誘發(fā)電位反應(yīng)相似。主要分析P1波的峰潛伏期，它代表了神經(jīng)沖動(dòng)從陰部刺激點(diǎn)通過感覺軸索到大腦皮層的傳導(dǎo)時(shí)間，陰部誘發(fā)電位對(duì)脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的損害有較大的診斷價(jià)值。三、康復(fù)治療腰椎間盤突出癥的治療方法很多，其中牽引被認(rèn)為是較有效的治療方法。根據(jù)牽引的大小和作用時(shí)間的長短，可將牽引分為快速牽引和慢速牽引?？焖贍恳亓看螅饔脮r(shí)間短，多數(shù)一次治療即可，可在牽引的同時(shí)加中醫(yī)的手法。慢速牽引重量小，每次牽引時(shí)間30分鐘~1小時(shí)不等，需多次牽引，也是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法。（一）快速牽引快速牽引以中醫(yī)的“人工拉壓復(fù)位”法最為典型。后來，逐漸發(fā)展成機(jī)械傳動(dòng)的快速水平牽引。近幾年有研究者將中醫(yī)的斜扳和旋轉(zhuǎn)手法與機(jī)械傳動(dòng)的快速水平牽引相結(jié)合制造了多方位牽引床或稱三維牽引，該牽引由計(jì)算機(jī)控制，多動(dòng)作組合，作用時(shí)間短，患者無痛苦，多數(shù)一次治療即可，應(yīng)用于臨床為眾多的腰椎間盤突出癥患者解除了病痛。快速牽引的治療機(jī)理可能有如下幾方面：①提高疼痛閾值。由于該牽引在瞬間完成，因而可通過某種方式提高痛閾。②緩解肌肉痙攣?？焖購?qiáng)力地伸展腰部肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松馳，緩解疼痛。③增加椎管及椎間管的容積。④糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤突出可繼發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。⑤瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。同時(shí)，瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤內(nèi)壓明顯下降，此兩力的共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕壓迫癥狀。⑥增加側(cè)隱窩的容積。⑦松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥。髓核組織中粘多糖和β－蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng)，神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化。快速牽引可松解神經(jīng)根周圍組織粘連，改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。⑧快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對(duì)空間，達(dá)到治療目的。適應(yīng)證和禁忌證臨床除用于治療腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫、早期強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌證：重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。不良反應(yīng)：牽引后6小時(shí)~2日內(nèi)有部分患者腰及患下肢疼痛加重，還有的表現(xiàn)腹脹、腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋骨骨折、下肢不完全癱瘓、馬尾損傷的報(bào)道。（二）慢速牽引小重量持續(xù)牽引是沿用很久的方法，療效也是肯定的。慢速牽引包括很多方法，如自體牽引(重力牽引)、骨盆牽引、雙下肢皮牽引等。這些牽引的共同特點(diǎn)是作用時(shí)間長，而施加的重量小，大多數(shù)患者在牽引時(shí)比較舒適，在牽引中還可根據(jù)患者的感覺對(duì)牽引重量進(jìn)行增加或減小。慢速牽引的治療機(jī)理：緩解腰背部肌肉痙攣，慢速牽引是持續(xù)性對(duì)肌肉牽引，所以對(duì)緩解肌肉痙攣有明顯的效果，痙攣緩解后腰背痛隨之減輕；椎間隙增寬，很多觀察表明持續(xù)牽引時(shí)腰椎間隙增寬，此效應(yīng)于牽引后的20分鐘基本消失，椎間隙增寬可使突出物部分還納，減輕對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械刺激。同時(shí)椎間孔面積也增加，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使癥狀緩解或消失；松解神經(jīng)根粘連，雖然慢速牽引對(duì)解除神經(jīng)根粘連的效果不如快速牽引明顯，但對(duì)于手術(shù)后神經(jīng)根粘連發(fā)生的一系列癥狀，有較好的療效。適應(yīng)證和禁忌證慢速牽引在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛，其適應(yīng)證為：腰椎間盤突出癥，腰椎退行性變引起的腰腿痛，急性腰扭傷，腰椎小關(guān)節(jié)疾患。禁忌證：慢速牽引由于牽引重量小，作用緩慢，其不良反應(yīng)比快速牽引少，但由于牽引時(shí)間長，胸腹部壓迫重，呼吸運(yùn)動(dòng)受到明顯的限制，所以對(duì)老年人特別是有心肺疾病的患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎，另外慢速牽引重量過大也可造成神經(jīng)根刺激或損害。（三）物理治療物理治療的作用有鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)組織再生、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等作用，在腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療中是不可缺少的治療手段。臨床應(yīng)用證明，對(duì)減輕因神經(jīng)根壓迫而引起的疼痛、改善患部微循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，減輕