臨床麻醉危機(jī)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程

臨床麻醉危機(jī)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程副標(biāo)題心搏驟停1.臨床表現(xiàn)(1)ECG顯示異常節(jié)律(室性心動(dòng)過(guò)速、竇房結(jié)靜止或完全性房室傳導(dǎo)阻滯不伴交界性逸搏心律、心臟電活動(dòng)完全消失);也可顯示正常節(jié)律(電-機(jī)械分離)。(2)動(dòng)脈血流消失(大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、聽(tīng)診心音消失)。心搏驟停2.處理(1)明確心搏驟停:1)觸摸頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈或其他部位(手術(shù)醫(yī)師較易觸及)的動(dòng)脈搏動(dòng)。2)檢查心電血壓監(jiān)護(hù)設(shè)備和電極導(dǎo)聯(lián)。3)聽(tīng)診心音。4)立即告知外科醫(yī)師和手術(shù)室內(nèi)其他人員患者發(fā)生心搏驟停。應(yīng)盡可能減少1~4的判斷時(shí)間。心搏驟停(2)呼叫幫助(護(hù)士或相關(guān)人員)，同時(shí)開(kāi)始心肺復(fù)蘇(麻醉醫(yī)師)。(3)基本生命支持:1)循環(huán):指導(dǎo)外科醫(yī)師、護(hù)士和同事開(kāi)始胸外心臟按壓，按壓頻率>100/min(保證有效按壓，成人、兒童按壓深度>5cm，嬰幼兒按壓深度>4cm,避免按壓中斷)。2)氣道通暢與人工呼吸:保護(hù)氣道，盡快行氣管內(nèi)插管人工通氣，避免缺氧;人工輔助通氣，按壓/通氣比為30:2(嬰幼兒雙人為15:2)。3)除顫:3min內(nèi)除顫(雙向波200J、單向波360J)，除顫后立即重新開(kāi)始心肺復(fù)蘇(減少判斷時(shí)間)。心搏驟停(4)進(jìn)一步生命支持(麻醉中特別是全麻的患者，應(yīng)停止輸注麻醉藥，給予高流量純氧通氣，直接進(jìn)入此步驟)。1)心電監(jiān)護(hù)并診斷和治療心律失常。①心搏暫停/心動(dòng)過(guò)緩:腎上腺素1mg、阿托品1mg靜脈注射，3~5min后重復(fù);異丙腎上腺素1~3μg/min靜脈注射。心搏驟停②室速和室顫:快速除顫(雙向波120~200J、單向波360J)，除顫后檢查ECG;腎上腺素1mg靜脈注射，30~60s后除顫(雙向波200J、單向波360J)，3~5min后重復(fù);利多卡因1~1.5mg/kg靜脈注射;繼續(xù)進(jìn)行上述治療程序;行血?dú)夥治觯m正酸堿失衡。③電機(jī)械分離:腎上腺素1mg靜脈注射，3~5min后重復(fù)并逐漸增加劑量;氯化鈣1g靜脈注射，(對(duì)高鉀血癥亦有效);如果是嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，阿托品1mg靜脈注射。心搏驟停2)建立靜脈通路，方便給藥和擴(kuò)容;如沒(méi)有建立靜脈通路，可經(jīng)氣管導(dǎo)管給予腎上腺素和阿托品(藥量是靜脈給藥的2~3倍，以生理鹽水稀釋至10ml)。心搏驟停(5)評(píng)估:分析發(fā)生心搏驟停的病因，回顧心搏驟停前的藥物應(yīng)用、活動(dòng)及治療操作。(6)血?dú)夥治?從股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈抽血監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，如有條件可行動(dòng)脈置管(必要時(shí)行切開(kāi)置管)測(cè)壓。(7)可采取積極的侵入性措施，如外科醫(yī)師可行開(kāi)胸心臟按壓。(8)常規(guī)措施治療心律失常無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早尋求心臟病專(zhuān)家的處理意見(jiàn)。肺栓塞1.診斷(1)臨床表現(xiàn):1)呼吸困難、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓。2)全麻狀態(tài)下PetCO2突然下降，PaCO2顯著升高(大塊血栓性肺栓塞)。3)ECG示T波倒置、【導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波(SI)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波(QⅢ)、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。(2)輔助檢查:肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肺栓塞2.處理(1)呼吸支持:FiO2100%面罩供O2;需要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，PEEP。(2)循環(huán)支持:1)補(bǔ)充血容量。2)給予正性肌力藥，如麻黃素5~20mg靜脈注射，可重復(fù);腎上腺素10~50μg靜脈注射可重復(fù);還可使用多巴胺和多巴酚丁胺。如有右心衰、肺動(dòng)脈高壓，給予硝酸甘油0.25~1μg(kg·min)靜脈滴注(注意防止出現(xiàn)低血壓)。3)出現(xiàn)心血管虛脫可考慮進(jìn)行體外循環(huán)或肺栓塞切除術(shù)(血栓性)。肺栓塞(3)進(jìn)一步明確診斷:1)排除其他原因引起的低氧血癥和循環(huán)衰竭。2)做螺旋CT。(4)溶栓治療(血栓性):1)指征:大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克2)禁忌證:活動(dòng)性?xún)?nèi)出血，大手術(shù)(包括術(shù)后早期)，妊娠等。3)溶栓治療方案:重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50~100mg，2h內(nèi)靜滴;或尿激酶(UK)20000U/kg，2h內(nèi)靜滴。肺栓塞(5)抗凝治療(血栓性):1)目的:預(yù)防進(jìn)一步血栓形成。2)方法:肝素5000U靜脈注射，接著800~1250U/h靜脈滴注，使APTT達(dá)到正常值的1.5~2.5倍為宜，療程10~15d。(6)介入治療(血栓性):1)適應(yīng)證:溶栓療效不佳或有禁忌證，嚴(yán)重低氧血癥或低血壓。2)方法:導(dǎo)管內(nèi)取栓，下腔靜脈濾過(guò)器置入等?？諝馑ㄈ?.診斷(1)多有空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的病史，如坐位顱內(nèi)、心臟直視手術(shù)部位高于心臟水平，空氣進(jìn)入靜脈或靜脈竇;腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、全髖置換術(shù)等骨髓內(nèi)固定術(shù)，在壓力下空氣或其他氣體進(jìn)入靜脈?？諝馑ㄈ?2)臨床表現(xiàn):空氣的量和速度以及患者心肺功能的代償情況決定了病情的嚴(yán)重程度。清醒患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫或咳嗽。1)心前區(qū)聽(tīng)診有洗衣機(jī)洗衣服樣的雜音(大水輪樣雜音)。2)PetCO2下降(大量空氣栓子)，突然下降>2mmHg。3)后期表現(xiàn)為CVP升高、低血壓、低氧血癥和心律失常?？諝馑ㄈ?3)輔助檢查:經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)是監(jiān)測(cè)心內(nèi)氣體栓子的最敏感方法，直徑<2mm的栓子即能清楚顯示(<0.25ml氣體)，表現(xiàn)為大塊回聲影;還可監(jiān)測(cè)反常栓塞(右→左分流）空氣栓塞2.處理(1)立即告知外科醫(yī)師可能發(fā)生了空氣栓塞。暫停手術(shù)，檢查可能的空氣或氣體進(jìn)入靜脈的入路，停止任何加壓操作，手術(shù)野要立即用鹽水覆蓋;如可能將手術(shù)野位置降低至低于心臟水平。(2)純氧通氣?？諝馑ㄈ?3)進(jìn)一步明確診斷并處理，監(jiān)測(cè)血壓CVP、心前區(qū)聽(tīng)診、PetCO2等，如有可能行超聲心動(dòng)圖檢查。1)空氣栓塞，將患者置于頭低左側(cè)臥位或半左側(cè)臥位，快速補(bǔ)液，使用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸心內(nèi)氣體。2)心搏驟停立刻行心肺復(fù)蘇。羊水栓塞1.診斷(1)臨床表現(xiàn):1)呼吸抑制，表現(xiàn)為氧飽和度降低，發(fā)紺，呼吸困難，胸痛，咳嗽或咯血。2)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為低血壓，肺動(dòng)脈高壓伴右心衰竭，心搏驟停。3)出現(xiàn)異常反射，癲癇發(fā)作，譫妄，昏迷等，有凝血功能障礙，出現(xiàn)無(wú)法解釋的胎兒宮內(nèi)窘迫。(2)輔助檢查:X線胸片顯示廣泛肺水腫羊水栓塞2.處理(1)告知產(chǎn)科醫(yī)生，呼叫幫助。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)監(jiān)護(hù)胎兒、立刻娩出胎兒和胎盤(pán)。(2)確保通氣和供氧:①清醒患者面罩供純氧。②如患者意識(shí)消失、呼吸衰竭或心血管衰竭，給予氣管插管機(jī)械通氣，早期使用純氧。③考慮其他導(dǎo)致缺氧的原因。羊水栓塞(3)循環(huán)支持:1)擴(kuò)容:確保足夠的靜脈通路，最好有2根大管徑的靜脈通路，快速輸注0.9%生理鹽水250~500ml。2)維持循環(huán)穩(wěn)定:麻黃素5~20mg靜脈注射，去氧腎上腺素50~200μg靜脈注射，腎上腺素10~100μg靜脈注射。3)加強(qiáng)監(jiān)測(cè):必要時(shí)置動(dòng)脈測(cè)壓管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管用于監(jiān)測(cè)，采集血樣和輸注血管活性藥。羊水栓塞(4)如患者無(wú)脈搏，開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)，子宮應(yīng)保持左傾位置，直到胎兒娩出。(5)如心肺復(fù)蘇5min后無(wú)效，立刻行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并備全血、FFP和/或血小板。(6)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，必要時(shí)糾正酸中毒。(7)防治DIC。(8)應(yīng)用激素。診斷羊水栓塞通常非常困難，往往需要采用排他診斷，應(yīng)從CVP和PA導(dǎo)管內(nèi)采集血樣送到病理科尋找致病的碎屑。高血壓1.診斷(1)動(dòng)脈血壓上升超過(guò)基礎(chǔ)值的20%或大于相應(yīng)年齡段的限值。(2)收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓升高。高血壓2.處理(1)明確診斷:1)如使用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)重復(fù)測(cè)量，考慮測(cè)量對(duì)側(cè)肢體，考慮手動(dòng)測(cè)量。2)如使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)將讀數(shù)與無(wú)創(chuàng)血壓比較，沖洗動(dòng)脈通路，檢查零點(diǎn)位置并重新校零，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管沒(méi)有折疊。高血壓(2)檢查藥物:1)如靜脈應(yīng)用血管活性藥物或麻醉藥，應(yīng)檢查輸注系統(tǒng)設(shè)置，確保輸注速度合適;檢查藥物劑量計(jì)算是否正確，檢查藥物濃度。2)如使用吸入麻醉劑，應(yīng)檢查蒸發(fā)罐設(shè)置，檢查蒸發(fā)罐內(nèi)藥物是否用完，檢查吸入麻醉的藥物濃度。高血壓(3)確保充分通氣和氧合。(4)評(píng)估麻醉深度:

根據(jù)臨床體征和外科剌激,適當(dāng)加深麻醉。増加吸人麻醉藥的濃度，靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥；如采用椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)給予局麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。高血壓(5)無(wú)特定原因的高血壓:應(yīng)檢查是否伴有繼發(fā)變化(心動(dòng)過(guò)速、ST-T變化)，如有則必須治療。1)β-受體阻滯劑(COPD患者慎用):艾司洛爾10~20mg靜脈注射，逐漸增加。2)α-受體阻滯劑和β-受體阻滯劑:柳胺芐心定5mg靜脈注射，逐漸增加;烏拉地爾(壓寧定)25mg靜脈注射，2min后無(wú)變化可重復(fù)給藥。3)α-受體阻滯劑:酚妥拉明0.5~1mg靜脈注射。4)鈣通道阻滯劑:尼卡地平0.4~1mg靜脈注射，逐漸增加;維拉帕米2.5~5mg靜脈注射;硝苯地平10mg，舌下