24利尿藥及脫水藥

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀本章學(xué)習(xí)要求★掌握利尿藥的分類(lèi)、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)?！私饷撍幍淖饔锰攸c(diǎn)及臨床應(yīng)用。第1頁(yè)/共23頁(yè)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀本章學(xué)習(xí)內(nèi)容一introduction:利尿藥的概念二利尿藥的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)三滲透性利尿藥osmoticdiuretics第2頁(yè)/共23頁(yè)

利尿藥

diuretics

作用于腎臟：腎小管

強(qiáng)心苷促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄

第3頁(yè)/共23頁(yè)分類(lèi)1.高效利尿藥（highefficacydiuretics）

髓袢升支粗段

呋塞米、布美他尼2.中效利尿藥（moderateefficacydiuretics）

髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端噻嗪類(lèi)3.

低效利尿藥—保鉀（lowefficacydiuretics）

遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利第4頁(yè)/共23頁(yè)利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一腎小球?yàn)V過(guò)氨茶堿、多巴胺：增加心肌收縮性增加腎血流量及小球?yàn)V過(guò)率二腎小管的重吸收

第5頁(yè)/共23頁(yè)1.近曲小管

60~70%Na+泵（Na+

、K+-ATPase）將Na+從腎小管細(xì)胞移入組織間液B.將管腔液中的Na+移入腎小管細(xì)胞內(nèi)

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺Na+第6頁(yè)/共23頁(yè)H2O+CO2CO2+H2OH2CO3H++HCO3-腎小管細(xì)胞管腔管周Na+HCO3-Na+碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+

H+

腎小管上皮細(xì)胞生成和分泌H+

K+K+Na+乙酰唑胺ABATP第7頁(yè)/共23頁(yè)2.髓袢升支粗段：吸收原尿中30%～35%的Na+A.Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體將2個(gè)Cl-，1個(gè)Na+和1個(gè)K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞B.Na+

、K+-ATP酶將胞內(nèi)Na+泵入組織間液高效利尿藥呋塞米使腎的稀釋和濃縮功能降低

第8頁(yè)/共23頁(yè)ATP腎小管細(xì)胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體

2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+第9頁(yè)/共23頁(yè)3.遠(yuǎn)曲小管和集合管

吸收原尿Na+約10%

A.遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體：噻嗪類(lèi)利尿藥B.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管：尿液的濃縮

Na+-H+交換

Na+-K+交換醛固酮調(diào)節(jié)

留K+利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶

抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，造成排Na+留K+而致利尿第10頁(yè)/共23頁(yè)Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球髓袢近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管第11頁(yè)/共23頁(yè)高效利尿藥(袢利尿藥)

呋塞米

furosemide速尿、呋喃苯胺酸

依他尼酸

etacrynicacid利尿酸

布美他尼

bumetanide

第12頁(yè)/共23頁(yè)

藥理作用與機(jī)制1.利尿作用與Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白Cl-部位結(jié)合

排出大量Na+、K+

、Cl-：低氯堿血癥、低血鉀、低血鈉增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血鎂

2.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流抑制PG分解酶，PGE2

布美他尼：最強(qiáng)的利尿藥

第13頁(yè)/共23頁(yè)臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫急性肺水腫及腦水腫腎衰竭加速某些毒物的排泄第14頁(yè)/共23頁(yè)

不良反應(yīng)1.水與電解質(zhì)紊亂

低血Na+、K+、Mg2+、低Cl-堿血癥2.耳毒性眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾

依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小

機(jī)制：內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞3.高尿酸血癥血容量降低引起4.其他惡心、嘔吐、腹瀉第15頁(yè)/共23頁(yè)中效利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥：藥理作用與機(jī)制1.利尿作用

A.抑制Na+-Cl-

共同轉(zhuǎn)運(yùn)體：低血鉀、低血鎂

B.促Ca2+重吸收:治療特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石輕、中度心性水腫首選2.降壓作用第16頁(yè)/共23頁(yè)

不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低血鈉2.高尿酸血癥、高鈣血癥，痛風(fēng)者慎用

3.代謝變化

高血糖、高血脂癥，糖尿病者慎用

第17頁(yè)/共23頁(yè)

低效利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone安體舒通antisterone）藥理作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白合成，抑制Na+-K+交換，排Na+留K+

第18頁(yè)/共23頁(yè)2.臨床應(yīng)用作用與體內(nèi)醛固酮濃度有關(guān)切除腎上腺:無(wú)利尿作用

+噻嗪類(lèi)利尿藥或高效利尿藥3.不良反應(yīng)高血鉀第19頁(yè)/共23頁(yè)氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）藥理作用機(jī)制阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收，使管腔的負(fù)電位減小，K+分泌的驅(qū)動(dòng)力減小不良反應(yīng)高血鉀癥第20頁(yè)/共23頁(yè)利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄及排鈉力比較

抑制Na+、K+、

2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體

-++

藥物

尿電解質(zhì)的排泄

排鈉力濾過(guò)Na+量%

主

要

作

用

部

位

機(jī)

制

呋塞米

依他尼酸布美他尼

Na+

K+

Cl-

HCO3-

++++++++0髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

～

23噻嗪類(lèi)

氯酞酮

++++++～8髓袢升粗段皮質(zhì)部遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位

抑制NaCl再吸收

螺內(nèi)酯

氨苯蝶啶阿米洛利乙酰唑胺

競(jìng)爭(zhēng)Ald受體阻Na+通道，抑

NaCl再吸收

↓胞內(nèi)H+形成

遠(yuǎn)曲小管及集合管

近曲小管

+++00+++～2～4第21頁(yè)/共23頁(yè)脫水藥滲透性利尿藥（osmoticdiuretics）特點(diǎn)①注射后不易