氣管切開(kāi)術(shù)課件

氣管切開(kāi)術(shù)12021/4/24

氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)是臨床最常用的急救手術(shù)之一，氣管切開(kāi)術(shù)包括常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)、緊急氣管切開(kāi)術(shù)、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、快速氣管切開(kāi)術(shù)及近年來(lái)開(kāi)展的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)等。22021/4/24

頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨上凹約有7—8個(gè)氣管環(huán)。由外到內(nèi)復(fù)有：皮膚→皮下組織→筋膜→胸骨舌骨肌→胸骨甲狀肌→氣管前筋膜→氣管。第2-4氣管環(huán)前面有甲狀腺峽部，被氣管前筋膜包饒。第7-8氣管環(huán)前壁有胸膜頂和無(wú)名A、V橫過(guò)。幼兒第5-6氣管環(huán)前面有時(shí)可見(jiàn)胸腺。

應(yīng)用解剖32021/4/24

頸總A、頸內(nèi)V位于兩側(cè)胸鎖乳突肌深部，在環(huán)狀軟骨水平血管離頸中線較遠(yuǎn)，向下逐漸移近頸中線，在胸骨上窩處與氣管靠近，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)小心注意。后方：食管、頸椎。

應(yīng)用解剖42021/4/24

早期氣管切開(kāi)在搶救重度顱腦損傷的臨床價(jià)值重度顱腦損傷病人常合并呼吸障礙，可分為中樞性和周圍性呼吸障礙。前者是由于顱內(nèi)壓升高、腦干挫裂傷或后顱窩血腫引起腦干動(dòng)態(tài)軸性移位或腦干內(nèi)血腫的影響.使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級(jí)呼吸中樞控制通路受到干擾而引起。后者是由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。52021/4/24

早期氣管切開(kāi)在搶救重度顱腦損傷的臨床價(jià)值常見(jiàn)的原因：(1)意識(shí)障礙.咳嗽反射減弱或消失；(2)嘔吐、誤吸；(3)重度顱腦損傷后胃腸蠕動(dòng)減弱，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流；(4)顱底骨折，咽部血性腦脊液漏吸入；(5)深昏迷病人舌根后墜；(6)合并有肺部發(fā)癥；(7)外傷性癲癰、頻繁抽搞、喉頭痙攣。無(wú)論是何種呼吸障礙均引起血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高62021/4/24

早期氣管切開(kāi)在搶救重度顱腦損傷的臨床價(jià)值引起低氧血癥，加重腦部原有損害，并引起腦部繼發(fā)性損害，延遲患者的清醒及恢復(fù)。隨著昏迷時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸道分泌物不斷增多，進(jìn)一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，且隨時(shí)可能引起患者窒息死亡。及時(shí)行氣管切開(kāi)，則可吸出呼吸道痰液及誤吸物，減輕呼吸阻力，減少呼吸道解剖無(wú)效腔改善肺泡的氣體交換。解除呼吸道梗阻，改善通氣，便于呼吸道管理，保證腦、心供氧，防治嚴(yán)重肺部感染，防止窒息，促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。72021/4/24

神經(jīng)外科病人氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥顱腦損傷、腦出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，預(yù)計(jì)短期內(nèi)不能清醒者；患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/或咽下，導(dǎo)致低氧血癥或有窒息危險(xiǎn)者；后顱凹腫瘤或其它病變，引起后組顱神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰無(wú)力或進(jìn)食、水時(shí)反復(fù)氣管內(nèi)誤吸者；腦干或高頸髓損害導(dǎo)致中樞性呼吸障礙或呼吸肌麻痹需呼吸機(jī)機(jī)械通氣者;因嘔吐、顱底骨折致胃內(nèi)容物及血液誤吸者；各種原因?qū)е碌妮^重且短時(shí)間內(nèi)不易解除的吸氣性呼吸困難者；因呼吸道梗阻導(dǎo)致肺內(nèi)感染，意識(shí)進(jìn)行性惡化、痰液較多且咳痰無(wú)力者；意識(shí)處于朦朧狀態(tài)但需進(jìn)行2d以上人工冬眠或亞低溫治療者。82021/4/24

對(duì)年齡大，全身狀況差，或長(zhǎng)期生活在高海拔地區(qū)，有長(zhǎng)期吸煙史或慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病者在決定氣管切開(kāi)時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬指征;個(gè)別難以決斷的病例氣管切開(kāi)的指征要求寧寬勿嚴(yán)，以免發(fā)生窒息，造成死亡或難以彌補(bǔ)的缺氧性損害。另外需注意以下兩點(diǎn)：92021/4/24

術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病情。檢查頸部、了解氣管位置及頸部情況。準(zhǔn)確判定病變部位，而且在氣管切開(kāi)前必須了解下呼吸道情況。術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師直接向患者家屬講明手術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問(wèn)題（簽字）。器械準(zhǔn)備(包括氣管切開(kāi)包、氣管套管、照明用站燈等)。102021/4/24

選擇適宜的氣管套管十分重要！應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、身高以及是否使用呼吸機(jī)等具體情況選用氣管套管，注意套管的大小、長(zhǎng)度、彎曲度和質(zhì)地。號(hào)別000123456內(nèi)徑mm4.04.55.56.07.08.09.010長(zhǎng)度mm4045556065707580適用年齡<5月1歲2歲3-5歲6-12歲13-18歲成年女性成年男性氣管套管類型112021/4/24

大部分的氣管套管內(nèi)有一個(gè)內(nèi)套管，內(nèi)套管的作用是當(dāng)有痂皮或者粘液堵塞，可以很容易的取出清洗更換。管蕊可以幫助在手術(shù)時(shí)將氣管套管放入氣管。

氣管套管類型122021/4/24

此套管是帶有氣囊的氣管套管，在氣管套管的下方有一個(gè)小氣球，在接呼吸機(jī)時(shí)將其充滿空氣，可以防止氣體外露，還可以防止唾液及食物進(jìn)入下呼吸道。氣管套管類型132021/4/24

常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)142021/4/24

1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。

2、麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻。常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)152021/4/24

3、切口：

縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行切口。

橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開(kāi)皮膚、皮下達(dá)頸

前筋膜。162021/4/24

4、切開(kāi)氣管前筋膜：

沿白線正中作銳性切開(kāi)或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽?jī)蓚?cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。

務(wù)必保持中線位置，

是本手術(shù)的要領(lǐng)，方法

是邊分離邊以手指觸診，

確定氣管位置，以指示

切開(kāi)和分離的方向。172021/4/24

5、暴露氣管：

宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露3－4氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。

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6、切開(kāi)氣管：用尖刀切開(kāi)第3－4氣管環(huán)。

7、安放氣管套管：用氣管擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實(shí)無(wú)誤。

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8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結(jié)，以防松脫。

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經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)212021/4/24

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮氣切完整包裝222021/4/24

1、病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位。232021/4/24

2、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。242021/4/24

3、在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。252021/4/24

4、空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。262021/4/24

5、送入導(dǎo)絲。272021/4/24

6、沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁。282021/4/24

特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。292021/4/24

7、將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。302021/4/24

8、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。312021/4/24

9、沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。322021/4/24

早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過(guò)長(zhǎng)氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開(kāi)傷口瘢痕高起或攣縮氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥332021/4/24

最為常見(jiàn)。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會(huì)陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時(shí)頸部變粗，觸之有握雪感。聽(tīng)診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過(guò)多、氣管切開(kāi)過(guò)大及傷口縫合太緊等，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生。氣管切開(kāi)術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。皮下氣腫342021/4/24

右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運(yùn)動(dòng)減退、聽(tīng)診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。氣胸352021/4/24

小兒較常見(jiàn)。多因剝離氣管前筋膜過(guò)多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸?？v隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽(tīng)診心音低而遠(yuǎn)，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見(jiàn)心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無(wú)需治療。氣腫嚴(yán)重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時(shí)應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出?？v膈氣腫362021/4/24

可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術(shù)止血不充分引起。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開(kāi)傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時(shí)再行手術(shù)為宜。中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時(shí)少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無(wú)名動(dòng)脈壁，加之感染致無(wú)名動(dòng)脈糜爛破潰，而致大出血。出血372021/4/24

氣管切開(kāi)的位置不應(yīng)過(guò)低，不可低于5～6環(huán)；盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)；選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠?，套管在氣管?nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管；使用帶氣囊的氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；爭(zhēng)取早日拔管。預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：382021/4/24

兒童多見(jiàn)。小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長(zhǎng)期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來(lái)維持呼吸。當(dāng)氣管切開(kāi)后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒(méi)有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時(shí)應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。窒息或呼吸驟停392021/4/24

多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。氣管切開(kāi)后，肺內(nèi)壓力驟降，肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫。患者出現(xiàn)漸進(jìn)性加重的呼吸困難，兩側(cè)肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的“Y”形管，呼氣時(shí)使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣的壓力。吸氣時(shí)則通過(guò)另一管直接吸入新鮮空氣并無(wú)阻力，然后將水瓶?jī)?nèi)的水量逐漸減少，二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除。急性肺水腫402021/4/24

經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時(shí)可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開(kāi)后，加強(qiáng)護(hù)理，隨時(shí)吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無(wú)效而且會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)。肺感染及肺不張412021/4/24

較少見(jiàn)。多發(fā)生于術(shù)后2～10周內(nèi)，見(jiàn)于以下兩種情況：⑴手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。⑵氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進(jìn)食時(shí)因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘?jiān)?，?yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及