中國(guó)兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專(zhuān)家共識(shí)解讀

中國(guó)兒童單癥狀性夜遺尿

疾病管理專(zhuān)家共識(shí)解讀1精選ppt兒童夜遺尿（遺尿癥）若得不到積極和及時(shí)治療易對(duì)患兒身心健康及家庭生活造成嚴(yán)重危害?！爸袊?guó)兒童遺尿疾病管理協(xié)作組”，并于2013年11月17日和2014年4月26日分別在上海和北京召開(kāi)了兩次“兒童遺尿疾病管理專(zhuān)家研討會(huì)”。小兒腎內(nèi)科、泌尿外科、兒童保健科、心理科、中醫(yī)科等各領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)國(guó)外兒童遺尿疾病管理指南或共識(shí)進(jìn)行了解讀和分析，主要包括《國(guó)際小兒尿控協(xié)會(huì)ICCS遺尿癥治療實(shí)踐指南》、《2009年國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)ICI會(huì)議報(bào)告》、《英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院和臨床優(yōu)化中心NICE兒童夜遺尿管理指南》和《日本兒童夜遺尿?qū)＜夜沧R(shí)》等，并針對(duì)我國(guó)診療現(xiàn)狀進(jìn)行了專(zhuān)題討論，最終于2014年7月5日貴陽(yáng)會(huì)議達(dá)成了《中國(guó)兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專(zhuān)家共識(shí)》

2精選ppt“中國(guó)兒童遺尿疾病管理協(xié)作組”成員組長(zhǎng)：徐虹顧問(wèn)：易著文，王倩副組長(zhǎng)：劉小梅，姚勇，劉亞蘭組員（以姓氏筆畫(huà)排序）：于力，馬宏，馬青山，馬駿，毛建華，王墨，盧思廣，葉惟靖，包瑛，畢允力，劉玉玲，安冰，江帆，朱光華，孫書(shū)珍，孫清，劉翠華，張東風(fēng)，吳玉斌，楊巧芝，楊青，張楓，張秋業(yè)，沈茜，周建華，周萍，邵曉珊，范美麗，陳朝英，鐘日榮，趙麗萍，趙波，趙非，俞建，夏正坤，欒江威，黨西強(qiáng)，高鴻云，曹力，陶于洪，鹿玲，黃建萍，郭維，蔣小云，程江，董揚(yáng)3精選ppt4精選ppt膀胱生理功能——儲(chǔ)尿期膀胱腦干基底神經(jīng)節(jié)尿液感覺(jué)沖動(dòng)骶髓中樞大腦皮層初次尿意膀胱高容低壓最大膀胱容量逼尿肌收縮排尿皮層解除腦干中樞抑制運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)皮層下抑制皮層抑制腎和輸尿管壓力感受器盆神經(jīng)合適環(huán)境儲(chǔ)尿順應(yīng)性脊丘側(cè)束5精選ppt膀胱生理功能——排尿期最大膀胱容量20-50cmH2O尿道阻力降低反射性膀胱收縮橫隔下降腹壓增高逼尿肌收縮膀胱內(nèi)壓升高膀胱頸收縮縮短膀胱頸部呈漏斗狀盆底肌及尿道外括約肌松弛尿液排出6精選ppt疾病概況據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有16％的5歲兒童、10%的7歲兒童和5％的11-12歲兒童患有夜遺尿。其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(若干神經(jīng)遞質(zhì)和受體)、生理節(jié)律(睡眠和排尿)、膀胱機(jī)能紊亂以及遺傳等多種因素。目前認(rèn)為中樞睡眠覺(jué)醒功能與膀胱聯(lián)系的障礙是單癥狀性夜遺尿的基礎(chǔ)病因，而夜間抗利尿激素分泌不足導(dǎo)致的夜間尿量增多和膀胱功能性容量減小是促發(fā)夜遺尿的重要病因。兒童夜遺尿雖然每年有15%的患兒可以自然痊愈，但約0.5%-2%的患兒遺尿癥狀可持續(xù)至成年期。7精選ppt兒童夜遺尿的診斷兒童夜遺尿是指年齡≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上。診斷要點(diǎn)包括：1）患兒年齡≥5歲(5歲作為判斷兒童夜遺尿的年齡標(biāo)準(zhǔn)雖帶有一定主觀性，但其卻反應(yīng)了兒童排尿控制能力的發(fā)育程度)；2）患兒睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持續(xù)3個(gè)月以上(疲勞或臨睡前飲水過(guò)多而偶發(fā)遺尿的兒童不作病態(tài))；3）對(duì)于大年齡兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬夜遺尿的次數(shù)。8精選ppt遺尿疾病相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義術(shù)語(yǔ)

定義

夜遺尿≥5歲兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上單癥狀性夜遺尿(MNE)患兒僅有夜間遺尿，不伴有日間下尿路癥狀非單癥狀性夜遺尿(NMNE)患兒不僅有夜間遺尿，還伴有日間下尿路癥狀(如尿急、尿失禁、排尿延遲等)原發(fā)性遺尿癥(PNE)自幼遺尿，沒(méi)有6個(gè)月以上的不尿床期，并除外器質(zhì)性疾病繼發(fā)性遺尿癥(SNE)之前已經(jīng)有長(zhǎng)達(dá)6月或更長(zhǎng)不尿床期后又再次出現(xiàn)尿床夜間多尿(NP)夜間尿量超過(guò)同年齡段兒童預(yù)期膀胱容量130%膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)一種以尿急癥狀為特征的癥候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁預(yù)期膀胱容量(EBC)計(jì)算公式為[30+(年齡×30)]，單位ml最大排尿量(MVV)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的單次最大排尿量(早晨第一次排尿除外)，該排尿量需在膀胱日記中保持記錄超過(guò)3–4天漏尿多指白天不知不覺(jué)將尿液排出體外9精選ppt病史采集表癥狀

夜間遺尿癥是否該兒童是否尿床(提示嚴(yán)重度、治療方法及預(yù)后)1.每周尿床的夜晚數(shù)_______2.每晚尿床的次數(shù)_______3.每晚尿床時(shí)間_______4.每晚遺尿量_______（可通過(guò)測(cè)量尿布增重值進(jìn)行計(jì)量）是否10精選ppt以下癥狀提示膀胱功能障礙1.日間發(fā)生的漏尿(提示膀胱活動(dòng)過(guò)度/非單癥狀性夜遺尿)-內(nèi)褲上的尿液滴瀝(排尿前/排尿后)-嚴(yán)重尿濕內(nèi)褲-漏尿頻度(每日發(fā)生次數(shù))-每日間斷或持續(xù)的漏尿-3歲半以后的日間漏尿病史是否2.尿頻(排尿次數(shù)每日不少于8次)是否3.突然和急迫的想要排尿(提示膀胱活動(dòng)過(guò)度)是否4.排尿延遲(排尿次數(shù)少于每日3次)(提示排尿機(jī)能障礙)是否5.特殊憋尿姿勢(shì)(如文森特氏屈膝禮-兒童突然停止活動(dòng)，腳尖站立，雙腿用力交叉或采取蹲位，腳后跟頂著會(huì)陰部)(提示排尿機(jī)能障礙)是否6.需按壓以促進(jìn)排尿，即需要壓迫腹肌以促進(jìn)排尿(提示排尿機(jī)能障礙)是否7.排尿間斷，或一次接一次的數(shù)次排尿(提示排尿機(jī)能障礙)是否8.泌尿道感染(常與潛在的膀胱機(jī)能障礙相關(guān))是否9.疾病和/或畸形1）腎和/或泌尿道2）脊髓是否11精選ppt合并癥–可能預(yù)測(cè)治療抵抗的因素1.存在以下排便癥狀或病史(可預(yù)測(cè)治療抵抗；便秘治愈可能致遺尿癥的治愈)1)便秘(每周排便不超過(guò)3次)2)內(nèi)褲上的大便痕跡(大便失禁)，并非內(nèi)褲清洗不干凈造成是否2.存在心理、行為或精神問(wèn)題，如多動(dòng)癥（ADHD）、注意缺陷障礙(ADD)、孤獨(dú)癥的證據(jù)(可預(yù)測(cè)治療抵抗)1)注意力不易集中、注意短暫2)活動(dòng)過(guò)多3)情緒易沖動(dòng)4)社會(huì)交往、交流障礙5)興趣狹窄6)刻板重復(fù)的行為方式是否3.運(yùn)動(dòng)障礙和/或?qū)W習(xí)障礙和/或發(fā)育落后的病史(可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變)是否12精選ppt飲水習(xí)慣

1.飲料攝入量和類(lèi)型__________2.夜間是否飲水是否3.夜間飲水超過(guò)一杯是否4.夜間是否飲用牛奶或晚餐進(jìn)食粥、湯類(lèi)食物是否5.夜間是否食用有利尿作用的水果(如西瓜等)是否13精選ppt家族史和既往史

1.夜遺尿家族史（包括父母、同胞及其他親屬）2.既往泌尿道感染病史3.脊髓及泌尿系手術(shù)史4.服用影響排尿的藥物(如螺內(nèi)酯、呋塞米等)5.既往夜遺尿的治療方法_________________________________是是是是否否否否14精選ppt體格檢查表項(xiàng)目

檢查結(jié)果血壓有無(wú)血壓過(guò)高或過(guò)低體重和身高有無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩?fù)馍称鳈z查(包括內(nèi)褲的檢查)有無(wú)尿道下裂，包莖，小陰唇粘連，大便失禁跡象腰骶椎檢查有無(wú)皮膚凹陷，脂肪瘤，多毛癥，或骶骨發(fā)育不全簡(jiǎn)單神經(jīng)系統(tǒng)檢查囑患兒脫鞋，觀察雙足外形有無(wú)異常并觀察步態(tài)，了解雙下肢肌力和肌張力15精選ppt輔助檢查

項(xiàng)目

檢查結(jié)果尿液檢查（尿糖、白細(xì)胞尿、血尿和蛋白尿、尿比重)泌尿系統(tǒng)超聲(必要時(shí)，項(xiàng)目包括雙腎、輸尿管、膀胱、最大儲(chǔ)尿量及殘余尿量）尿流率(必要時(shí))尿流動(dòng)力學(xué)全套（必要時(shí)）腰骶部核磁共振（必要時(shí)）16精選ppt排尿日記

排尿日記是評(píng)估兒童膀胱容量和是否存在夜間多尿的主要依據(jù)，同時(shí)也是單癥狀性夜遺尿具體治療策略選擇的基礎(chǔ)。排尿日記中涉及的日間最大排尿量（MVV）指除清晨第一次排尿以外的日間最大單次排尿量，而夜間總尿量應(yīng)包括夜間尿布增重或夜間排尿量與清晨第一次尿量之和。排尿日記應(yīng)在做到睡前2小時(shí)限水、睡前排空膀胱之后進(jìn)行評(píng)價(jià)，需詳細(xì)記錄至少3–4個(gè)白天（兒童上學(xué)期間可于周末記錄）和連續(xù)7個(gè)夜晚兒童飲水、遺尿、尿量等情況17精選ppt各年齡的預(yù)計(jì)膀胱容量、

最大排尿量及總夜間排尿量預(yù)計(jì)膀胱容量（EBC）、最大排尿量（MVV）、總夜間排尿量（TVV）18精選ppt日間日記：評(píng)估膀胱容量日間日記用于評(píng)估孩子的膀胱容量，為確保準(zhǔn)確性，MVV的測(cè)量（第一次早晨排尿除外）需要進(jìn)行至少3～4天，日間發(fā)生的任何漏尿和液體攝入量均應(yīng)被記錄：模板連續(xù)兩個(gè)周末的日間日記19精選ppt尿床日記：評(píng)估NP存在7個(gè)連續(xù)日/夜尿床日記用于評(píng)估NP存在：將第一次早晨排尿量（mL）與尿布重量差值相加以計(jì)算夜間尿量；對(duì)于遺尿癥患者，應(yīng)加上夜間排尿量；同時(shí)記錄排便情況，以提供關(guān)于存在便秘的信息20精選ppt兒童夜遺尿的治療本專(zhuān)家共識(shí)主要針對(duì)兒童單癥狀性夜遺尿，治療方法主要包括基礎(chǔ)治療、一線治療和其他治療等。在不同治療方法選擇時(shí)，需結(jié)合患兒的年齡、癥狀的嚴(yán)重程度、患兒及家長(zhǎng)的意愿以及排尿日記等信息綜合考慮。21精選ppt兒童夜遺尿的治療

1.基礎(chǔ)治療醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)夜遺尿患兒家長(zhǎng)的教育，向其講解兒童夜遺尿的基本信息。夜遺尿并不是兒童的過(guò)錯(cuò)，家長(zhǎng)不應(yīng)因此對(duì)其進(jìn)行責(zé)罰。同時(shí)，積極的生活方式的指導(dǎo)是兒童夜遺尿治療的基礎(chǔ)?；A(chǔ)治療貫穿夜遺尿治療的全過(guò)程。主要包括：1）調(diào)整作息習(xí)慣幫助家庭規(guī)律作息時(shí)間，鼓勵(lì)患兒白天正常飲水，保證每日飲水量。避免食用含茶堿、咖啡因的食物或飲料。晚餐宜早，且宜清淡，少鹽少油，飯后不宜劇烈活動(dòng)或過(guò)度興奮。盡早睡眠，睡前2-3小時(shí)應(yīng)不再進(jìn)食，睡前2小時(shí)禁止飲水，包括粥湯、牛奶、水果、果汁等含水較多的食品。22精選ppt2)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制醫(yī)生應(yīng)樹(shù)立家庭戰(zhàn)勝遺尿的信心，不斷強(qiáng)化正性行為和治療動(dòng)機(jī)。指導(dǎo)家長(zhǎng)不應(yīng)責(zé)備患兒，應(yīng)該多一些鼓勵(lì)，減輕孩子對(duì)疾病的心理負(fù)擔(dān)，讓孩子自己積極的參與到治療過(guò)程中。3)養(yǎng)成良好的排尿、排便習(xí)慣養(yǎng)成日間規(guī)律排尿(每日4-7次)、睡前排尿的好習(xí)慣，部分家長(zhǎng)嘗試鬧鐘喚醒。同時(shí)，建議多食用纖維素豐富的食物，每日定時(shí)排便，對(duì)伴有便秘的患兒應(yīng)同時(shí)積極治療便秘。4)記錄排尿日記指導(dǎo)家長(zhǎng)認(rèn)真記錄“排尿日記”，以幫助評(píng)估兒童夜遺尿的個(gè)體化病情并指導(dǎo)治療。23精選ppt2.兩種一線療法

MNE可被全科醫(yī)師有效治愈，目前有兩種一線療法可用——去氨加壓素和尿床報(bào)警器。治療方案的最初選擇應(yīng)受患兒家庭的治療動(dòng)機(jī)級(jí)別及偏好的指導(dǎo)：診斷為MNE治療方案的建議：基于意愿、動(dòng)機(jī)和日記（如果完整）共同決策尿床報(bào)警器去氨加壓素24精選ppt日記信息可鑒別出4類(lèi)MNE亞型

——可對(duì)治療方案進(jìn)行微調(diào)日記信息給予警報(bào)器或去氨加壓素治療對(duì)報(bào)警器療法更敏感對(duì)去氨加壓素治療更敏感聯(lián)合去氨加壓素及報(bào)警器治療夜間尿排量正常且膀胱容量正常小于年齡相應(yīng)預(yù)計(jì)膀胱容量患有NP且膀胱容量正常尿排量過(guò)高且膀胱容量偏小MNE亞型25精選ppt去氨加壓素簡(jiǎn)要介紹去氨加壓素是精氨酸加壓素合成類(lèi)似物——一種天然抗利尿激素，主要作用之一是將夜間尿量減少至正常范圍內(nèi)：去氨加壓素受到2009年國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)（ICI）的1級(jí)A等推薦！26精選ppt指南推薦：

去氨加壓素用法、療程僅在給藥夜間有效，須每日給藥，且需要全程堅(jiān)持給藥以避免夜間尿床初始治療2～6周，改善后持續(xù)治療3個(gè)月睡前1h服藥（0.2～0.6mg），能濃縮減少尿液，給藥前1h和給藥后8h減少飲水初始治療2～6周須每日給藥睡前1小時(shí)服藥27精選ppt去氨加壓素療效評(píng)估去氨加壓素治療療程一般為3個(gè)月，治療3個(gè)月后評(píng)估療效，以治療第3月與開(kāi)始治療前1月尿床夜數(shù)進(jìn)行比較，療效包括完全應(yīng)答（尿床夜數(shù)減少≥90%）、部分應(yīng)答（尿床夜數(shù)減少50%-90%）及無(wú)應(yīng)答（尿床夜數(shù)減少＜50%）?；純哼_(dá)到完全應(yīng)答后停藥并觀察，如果停藥后夜遺尿復(fù)發(fā)，則可以再次使用去氨加壓素治療。可嘗試逐漸減停藥物可減少夜遺尿復(fù)發(fā)。28精選ppt去氨加壓素治療流程29精選ppt副作用及注意事項(xiàng)去氨加壓素耐受性良好，但是盡管患兒出現(xiàn)低鈉血癥及水中毒（頭痛、惡心和嘔吐等）的可能性極低，仍應(yīng)就此對(duì)患兒家庭進(jìn)行教育，避免自行調(diào)整藥物劑量。去氨加壓素治療注意事項(xiàng)包括：①夜間睡前1小時(shí)服藥，予以少量水送服；②服藥前1小時(shí)和服藥后8小時(shí)限制飲水，以達(dá)到治療效果并避免藥物副作用；③若患兒出現(xiàn)發(fā)熱需要大量補(bǔ)充液體，應(yīng)暫停使用去氨加壓素，以免引起水中毒。如果已經(jīng)服用，仍需限制飲水；④必要時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及血鈉。30精選ppt遺尿報(bào)警器簡(jiǎn)要介紹

當(dāng)床單或睡衣浸濕時(shí)會(huì)觸發(fā)報(bào)警器，發(fā)出警報(bào)聲而喚醒患兒起床排尿。建議患兒家長(zhǎng)在報(bào)警器響時(shí)喚醒患兒——否則，患兒容易關(guān)閉報(bào)警器繼續(xù)入睡：遺尿報(bào)警器同時(shí)也受到ICI的1級(jí)A等推薦！31精選ppt遺尿報(bào)警器治療流程32精選ppt報(bào)警器的治療時(shí)間該治療需要一定時(shí)間才能有明顯結(jié)果，患者應(yīng)每晚穿戴；治療應(yīng)持續(xù)2～3個(gè)月或至患兒連續(xù)14晚不尿床（無(wú)論先達(dá)到哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）33精選ppt報(bào)警器的依從性較差

——堅(jiān)持治療對(duì)治愈率至關(guān)重要在充足時(shí)期內(nèi)，患兒持續(xù)報(bào)警器治療的治愈率高、復(fù)發(fā)率低（盡管持久的治愈率仍＜50%），但常見(jiàn)治療依從性差和早期中斷的情況：醫(yī)生：應(yīng)提前告知患兒家庭治療可能出現(xiàn)的困難；應(yīng)在兒童治療早期實(shí)施監(jiān)控以解決任何出現(xiàn)的問(wèn)題并促進(jìn)患者堅(jiān)持治療家長(zhǎng)：報(bào)警器接受性存在文化差異，且需花費(fèi)大量時(shí)間、精力；若治療取得進(jìn)步，則給予患兒獎(jiǎng)賞，增強(qiáng)其信心和依從性34精選ppt患兒遺尿當(dāng)天情況評(píng)估表

日期

1234567治療具體實(shí)施情況/藥物用量遺尿次數(shù)遺尿發(fā)生時(shí)間晚餐時(shí)及睡前飲水、進(jìn)食情況是否有日間排尿癥狀不良反應(yīng)必要時(shí)肝腎功能、電解質(zhì)檢測(cè)35精選ppt隨訪——復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)就診1.使用報(bào)警器或去氨加壓素成功治愈后，應(yīng)告知患者中斷治療后病情復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就診2.如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮進(jìn)一步使用去氨加壓素、報(bào)警器或聯(lián)合療法36精選ppt治療抗性

——NMEN是主要原因NMEN是導(dǎo)致報(bào)警器或去氨加壓素療法無(wú)應(yīng)答的主要原因。因此，采集一份完整病史至關(guān)重要（如CMT檢查表所示）若患者出現(xiàn)治療抗性且膀胱日記沒(méi)有改善，則應(yīng)強(qiáng)制完成日記或轉(zhuǎn)至專(zhuān)科中心，因不能排除OAB和功能性排尿障礙37精選ppt部分MNE患者可出現(xiàn)

去氨加壓素治療抗性部分MNE患者可出現(xiàn)