抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及對策

抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及處理

抗結(jié)核治療過程中藥物引起的各種副反應(yīng)比較常見，是造成不規(guī)章治療的主要緣由之一。因此，了解抗結(jié)核藥物的副作用及其防治對策對提高療效，促進結(jié)核病掌握具有重要意義。常用抗結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng)

異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素異煙肼的不良反應(yīng)

相對平安、毒副作用較少的抗結(jié)核藥物。常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)。

1.末梢神經(jīng)炎：可增加維生素Ｂ6的尿液排泄，使維生素Ｂ6缺乏，并降低其利用率，消滅周圍感覺神經(jīng)病變，使肢體末端感覺特別、肢端無力。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)缺乏VitB6，使γ-氨基丁酸削減，引起嗜睡、興奮、失眠、昏迷、驚厥、誘發(fā)癲癇發(fā)作等。有精神病史、癲癇病史者慎用。異煙肼的不良反應(yīng)3.肝損害：多引起一過性ALT上升，偶發(fā)黃疸。嗜酒者、老年人、孕婦、同服RFP者、乙型肝炎及乙肝病毒攜帶者較易發(fā)生。4.內(nèi)分泌失調(diào):男性乳房增大，陽瘺，女性泌乳，月經(jīng)失調(diào)等。5.過敏反應(yīng)

利福平的不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關(guān)節(jié)幸福的流感樣反應(yīng)，消滅支氣管哮喘樣發(fā)作，腹部絞痛、皮疹以及白細胞削減、血小板削減、全血削減。

RFP間歇給藥過敏反應(yīng)發(fā)生率可達13.5%。RFP在間歇使用時，血液中易產(chǎn)生利福平依靠的循環(huán)抗體，而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，故RFP因某種緣由停服后，需要謹慎加用。

2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等。利福平的不良反應(yīng)3.肝損害：主要的不良反應(yīng)。大多為無癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性上升，少數(shù)患者可消滅血清氨基轉(zhuǎn)移酶重度上升、肝腫大和黃疸。4.致畸：孕婦格外是早期（3月內(nèi)）禁用，懷孕6個月后可依據(jù)情況酌情考慮使用。5.血液系統(tǒng)反應(yīng)：白細胞削減、粒細胞缺乏、血小板削減、嗜酸性粒細胞增多等，1%的病人會干擾出、凝血機制，導(dǎo)致出血，格外是在肺結(jié)核病人咯血時要格外當(dāng)心。利福平的不良反應(yīng)5.類赫氏反應(yīng)：多發(fā)生在抗結(jié)核治療的1-3個月，好發(fā)于青少年、初治、結(jié)核桿菌陽性以及浸潤型肺結(jié)核和血行播散型肺結(jié)核病例較多見。機制：由于RFP的強烈殺傷結(jié)核菌的作用，使結(jié)核菌在短期內(nèi)即被大量殺死，游離的菌體成分磷脂、蛋白等作為抗原刺激機體發(fā)生超敏反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：病灶臨時增多，胸膜炎，肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，頸淋巴結(jié)腫大或軟化，心包炎、腹膜炎及高熱等。吡嗪酰胺的不良反應(yīng)1.關(guān)節(jié)痛伴高尿酸血癥：由于代謝產(chǎn)物吡嗪酸抑制腎小管對酸的清除作用，導(dǎo)致血清尿酸濃度增加，沉積在關(guān)節(jié)，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)者禁用PZA。2.肝毒性及胃腸道反應(yīng)：與劑量有肯定相關(guān)性，目前劑量25mg/kg，副作用削減。3.過敏反應(yīng)

乙胺丁醇的不良反應(yīng)1.視神經(jīng)損害：引起視力下降、視野縮小、辯色力減弱等。視力減退、年幼不能敘述視覺障礙者不用。2.末梢神經(jīng)炎及過敏反應(yīng)偶見鏈霉素的不良反應(yīng)1.第八對顱神經(jīng)損害：SM的主要不良反應(yīng)，主要引起耳鳴、聽力減退及前庭功能障礙。

2.腎臟損害:主要損害近端腎小管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。3.過敏反應(yīng)腎功能損害者、聽力損害者、年老、孕婦及嬰幼兒禁用。不良反應(yīng)的臨床對策

胃腸道反應(yīng)的臨床對策胃腸道反應(yīng)常于服藥當(dāng)時或幾日后消滅。1.調(diào)整服藥時間（如飯前服改為飯后1-2小時服用），避開空腹時用藥。2.可加用對抗不良反應(yīng)的藥物如嗎叮啉、胃復(fù)安、胃粘膜保護劑等。3.對較重的胃腸道反應(yīng)可停用抗結(jié)核藥物，待胃腸道功能恢復(fù)正常后，再重新調(diào)整化療方案，可選擇對胃腸道反應(yīng)較小的藥物或者可用肌注、靜脈注射方式給藥。胃腸道反應(yīng)的臨床對策胃腸道不良反應(yīng)有時為藥物性肝損害的起始癥狀，肯定要注意鑒別，隨時依據(jù)病情準(zhǔn)時復(fù)查肝功能。肝損害的臨床對策多在給藥后2周-2個月內(nèi)消滅。在一線抗結(jié)核藥物中，主要為INH、RFP和PZA。其中RFP發(fā)生率最高。聯(lián)用INH、RFP和PZA易消滅肝功能損害，發(fā)生率高達15%～30%，有的可引起暴發(fā)性肝衰竭。

肝損害的臨床對策機制：1.中毒性肝損害2.過敏性肝損害與用藥劑量無關(guān)不行猜測性僅發(fā)生在少數(shù)特異性體質(zhì)者較為全都的埋伏期多1-5周伴有肝外組織器官損害的表現(xiàn)

肝損害的臨床對策停藥：

1.ALT低于正常值2倍又無癥狀者，可在保肝治療下，繼用原治療藥物，嚴(yán)密觀察。如肝功能損害程度進一步加重,則需要停用抗結(jié)核藥物或更改抗結(jié)核治療方案。2.ALT超過正常值2倍以上者應(yīng)停藥，給予強力寧、還原型谷胱甘肽等保肝治療。肝功能特別伴癥狀和黃疸者停藥。肝功能特別伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等變態(tài)反應(yīng)停藥。

肝損害的臨床對策重新化療：待肝功能恢復(fù)正常后再考慮連續(xù)用藥，將肝損害可能性大的藥物替換。從對肝功能影響較小的藥物開頭試用，每種藥物試用3～5天如無藥物性肝病表現(xiàn)，再加用下一種藥物。RFP對肝功能影響較大，可選用RFT或立復(fù)欣（利福霉素鈉）靜脈給藥替代使用。因變態(tài)反應(yīng)致病且病情較重可短期腎上腺皮質(zhì)激素治療。周圍神經(jīng)病變的臨床對策

INH、EMB均可引起周圍神經(jīng)炎，以INH最為常見。大劑量應(yīng)用時發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。1.可口服維生素Ｂ610mg，qd。在時間上要與抗結(jié)核藥物口服時間錯開。2.嚴(yán)重不能耐受或維生素B6治療無效者需停藥，停藥后可恢復(fù)。過敏反應(yīng)的臨床對策一般消滅在用藥2周后或1個月左右。SM、RFP多見。1.一旦發(fā)生過敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥。2.給予撲爾敏、息斯敏，靜推葡萄糖酸鈣，增加靜脈補液量，嚴(yán)重者可短期應(yīng)用激素。3.過敏反應(yīng)消滅，體溫正常后再依據(jù)病情，把對治療有重要作用的抗結(jié)核藥在嚴(yán)密監(jiān)視下逐個加用。加藥挨次應(yīng)從引起超敏反應(yīng)可能性最小的藥物加起，每種藥物間隔3-5天。直到剔除致敏藥物。過敏反應(yīng)的臨床對策藥物變態(tài)反應(yīng)具有累及多系統(tǒng)、多臟器的特點，不要只注意反應(yīng)的局部，要做仔細的全身檢查，避開其他臟器損害的遺漏。高尿酸血癥的臨床對策1.合理飲食：患者避開食用高嘌呤的食物（海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟），掌握動物蛋白的攝入，以植物蛋白為主，多食蔬菜水果等堿性食物。2.多飲水：24小時尿量在2000ml以上，以利于尿酸排出。3.藥物治療：加用別嘌醇、丙磺舒等治療。必要時使用止痛藥對癥處理。4.停藥：適合癥狀重、血尿酸高的病人。

視神經(jīng)損害的臨床對策1.一經(jīng)確診，應(yīng)立即停藥。2.同時給予大劑量VitB1及煙酸、復(fù)方丹參等血管擴張劑治療。多數(shù)停藥6個月后恢復(fù)正常。若發(fā)現(xiàn)過晚，可成為永久性的視覺功能損害。耳毒性的臨床對策1.為不行逆性損害，故一旦發(fā)生準(zhǔn)時停藥。2.神經(jīng)營養(yǎng)藥：可靜滴能量合劑或胞二磷膽堿以及維生素B1、B12等。3.改善局部血液循環(huán)、增加血供藥：尼莫地平，丹參等。4.適當(dāng)對癥治療：如止吐、抗眩暈（苯海拉明、異丙嗪）等。5.加快藥物排泄：增加補液量，酌情應(yīng)用利尿劑。腎毒性的臨床對策1.輕度損害，消滅蛋白尿、管型尿等停藥后均可恢復(fù)。2.損害重者如水腫，血BUN、Cre增高應(yīng)立即停藥，并樂觀保護腎功能治療。血液學(xué)特別的臨床對策

以下幾種情況必須停藥：1.血小板削減性紫癜或單純血小板削減在80×109/L以下者停藥。2.全血細胞削減或再障應(yīng)永久性停藥或改用新藥。3.血小板削減在（3-4）×109/L以下者永久性停藥或改用新藥。4.急性溶血性貧血應(yīng)永久性停藥。類赫氏反應(yīng)的臨床對策1.連續(xù)治療：一旦確