醫(yī)囑書寫規(guī)范

醫(yī)囑書寫標準目錄臨床醫(yī)囑和處方書寫醫(yī)囑書寫規(guī)則臨床護理常規(guī)住院病人膳食內(nèi)容、各種臥位常用的拉丁文、英文醫(yī)學縮寫醫(yī)囑內(nèi)容的書寫順序長期醫(yī)囑的書寫、臨時醫(yī)囑的書寫長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在24h以上當醫(yī)生注明停止時間后失效。長期醫(yī)囑單包括患者，科別，住院病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。在這個時間都是具體到分鐘的時間。臨時醫(yī)囑也就是您說的〔短期醫(yī)囑〕是指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。怎樣開醫(yī)囑，各級醫(yī)院基本上有大致統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑于病人住院時要執(zhí)行一段時期，為相對穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時醫(yī)囑顧名思意是指臨時處理的醫(yī)療措施，包括檢查和治療等等。長期醫(yī)囑：第一項寫護理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)、中醫(yī)兒科護理常規(guī)、昏迷護理常規(guī)等等；第二項寫護理分級，如一級護理、二級護理、三級護理、特別護理等；第三項寫飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食第四項寫病重或病危，如系一般疾病則不寫；第五項寫各種特殊臥位，如半臥位、側臥位等；第六項寫特殊處理：如測血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；第七項寫注射用藥，如青霉素80萬uimqid、5%GNS1000ml靜滴ivdripqd。"即刻”“緩慢"一般簡寫成“st”“緩”第八項寫常用口服藥，如維生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合劑10mltid等；臨時醫(yī)囑：按處理時間順序?qū)懙谝豁棧喝蟪Ｒ?guī)〔血、尿、大便〕、第二項血生化常規(guī)，第三項假設需進行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開第四項，準備第二天早晨空腹抽血測肝功、腎功則開第五項，準備第二天作胸腔穿刺則開第六項，總之，按時間順序依次書寫醫(yī)囑書寫的程序與內(nèi)容可看出一個臨床醫(yī)生處理疾病的技術水平，包括責任心是否強，知識面是否廣，診斷是否有計劃性，鑒別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時得當，用藥是否合理等等。因此，開好醫(yī)囑是極其嚴肅、認真、科學、細致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個醫(yī)院的技術水平與管理水平。怎樣開好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項極其重要的醫(yī)療手段。

書寫醫(yī)囑的要求與規(guī)定：1.醫(yī)囑本分白班與夜班兩種，白班用藍色，夜班用紅色墨水，寫清年、月、日，然后收寫醫(yī)囑。2?醫(yī)囑用漢字，拉丁文或英文書寫，用藍墨水書寫，字跡要清晰，不得潦草。3?開寫醫(yī)囑，開頭不空格，應緊接日期線書寫，如某項醫(yī)囑一行不能寫完時，下一行應縮進一個字。4?一位醫(yī)師同時開數(shù)項醫(yī)囑時，在醫(yī)囑的第一格和最后一項醫(yī)囑的5?藥物寫全名，不能任意簡化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫片、支、瓶等。應全停6?兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時，應全停8?一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術等緊急情況時如下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，再經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時間，事后醫(yī)師必須盡快補寫醫(yī)囑。9?醫(yī)囑不得任意涂改，某項醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個字上開始重疊書寫“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。10.醫(yī)囑應在每天上午下班前一小時開出,新入院、手術、急?；颊叱?。處方的規(guī)定與要求:1.處方必須用藍〔黑〕墨水書寫,字體要清楚端正,不要潦草涂改可用中文、英文、拉丁文開寫處方。2.約品名稱按新版約典為準。3.一張?zhí)幏酵◣追N藥物，每一藥名開寫一行，劑量寫在右邊。處方簽分中成藥、西藥、中草藥三種。藥物的劑量一律用藥典規(guī)定的計量制，固體以克為單位，液體以毫升為單位，處方中的mg,ug或iu必須寫明，“克”可以省略，但小數(shù)點前必須加零，整數(shù)后也必須加小數(shù)點和零，以免出錯。劇毒藥品不得超過一日極量，限局毒藥不得超過二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權的醫(yī)師簽字后方生效,麻醉藥注射劑不超過一日量，成癮性藥物連用不得超過七天。無處方權的進修醫(yī)師〔士〕及實習醫(yī)師必須在有處方權醫(yī)師的指導下開處方，并簽■后方可生效處方的內(nèi)容不準涂改，必須修正者，應由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险?，應重新書寫。一般疾病護理常規(guī)第一節(jié)內(nèi)科急癥的一般護理常規(guī)1、 急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。2、 對于意識清醒的患者，首先要進行精神撫慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及其家屬介紹急診的有關制度及環(huán)境。3、 保持室內(nèi)環(huán)境的安靜、整潔、空氣流通。并根據(jù)病癥性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時空氣消毒。4、 建立急癥病歷、測體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續(xù)3日。體溫在37?5弋以上者，每4小時測1次。體溫正常后改為每日測2次。5、 密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反應等情況，做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時，立即給予應急對癥處理，同時報告醫(yī)師，并做好搶救的準備工作。6、 建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應準備。7、 在配合搶救過程中，必須嚴肅、認真、迅速、及時、準確，各項操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時間。8、 隨時檢查各種導管是否暢通，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。9、 根據(jù)病情給予正確臥位。對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。10、 對于疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類相應標本〔如嘔吐物、尿液等〕送檢。11、 對于診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。12、 發(fā)現(xiàn)傳染病應該及時做好隔離消毒和傳染病報告。13、 凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時，應及時向有關部門報告。14、 手術患者做好手術前皮膚準備及藥物過敏實驗，做好記錄，通知手術室。15、 凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊邞撟龊米o送及交接工作。16、 做好晨晚間護理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護理，預防并發(fā)癥。17、 出院患者應予以出院指導，床單位做好終末處理。第二節(jié)內(nèi)科一般護理常規(guī)1、 病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當調(diào)節(jié)溫濕度。2、 根據(jù)病種、病情安排病室。護送患者至指定床位休息。適時向患者〔及陪送家屬〕介紹病區(qū)環(huán)境及設施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關制度，請患者積極配合。介紹主管醫(yī)師、護士。并按規(guī)定做好相關護理工作。3、 根據(jù)患者的情況，作有關的健康、生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有一定了解，以積極配合。4、 即刻測量入院體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有關過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、 新入院患者測量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續(xù)3日。體溫正常日后，改為每日次。假設體溫37?5°C以上者，改為每日4次；體溫39C以上者改為每4小時1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)次,每周測量體重1次，或者遵醫(yī)囑執(zhí)行。6、 需要書寫護理病歷者，及時了解病情，準確、按時完成各項記錄。7、 按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。8、 24小時留取三大常規(guī)〔血、尿、便〕標本送檢。9、 重危患者按照醫(yī)囑須行特級護理者，應制定護理計劃，認真實施，做好特護記錄，并床頭交接班。10、 經(jīng)常巡視，及時了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護理問題，及時實施相應護理措施。11、 嚴密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。假設發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應急處理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。12、 按照醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導患者執(zhí)行。13、 按照醫(yī)囑準確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。注意觀察服藥后的效果和反應。并向患者做好與藥物有關知識的宣教，以取得配合。14、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。15、 做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導，并征求意見。第三節(jié)兒科一般護理常規(guī)1、 病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設簡單，適應患兒樂趣。根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)病室溫濕度。2、 根據(jù)病種、病情安排病室。護送患兒至指定床位休息。適時向較大患兒或陪護家長介紹病區(qū)環(huán)境及設施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關制度，請患兒及家長配合。介紹主管醫(yī)師、護士。3、 根據(jù)患兒情況向患兒或家長作有關的健康衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有一定了解，以極配合。4、 即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，〔3歲以內(nèi)酌情免測脈搏、呼吸、血壓〕觀察舌象、脈象，向家長詢問患兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患兒每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，假設體溫37?5弋以上者，改為每日測4次；體溫39°C以上者，每1~4小時測體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。6、 每周測體重1次，重?；純荷w征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。7、 按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。8、 24小時留取三大常規(guī)〔血、尿、便〕標本送檢。9、 危重患兒制定護理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。10、 經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時實施相應的護理措施。11、 嚴密觀察患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，假設發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應急處理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。12、 按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導患兒執(zhí)行。13、 按醫(yī)囑準確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的煎藥液50-100ml為宜,采用少量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效果反應。14、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的消毒處理，預防院內(nèi)交叉感染。15、 做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導，并征求意見。第四節(jié)婦科一般護理常規(guī)1、 病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當調(diào)節(jié)溫濕度。2、 患者入院后按病情輕重，有無感染送至指定的床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關制度，介紹主觀醫(yī)師、護士。3、 新入院及手術后患者測體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續(xù)3日；體溫在37弋以上的者，每日測量4次；體溫達39°C以上及危重患者，每4小時測量1次，待體溫正常3日后改為每日1次；觀察卵巢排卵功能的患者每日測量基礎體溫。每日記錄二便1次，每周測體重、血壓各一次。4、 按醫(yī)囑進行分級護理。5、 24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標本送檢。6、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。7、 嚴密觀察患者神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便、月經(jīng)周期、陰道排除物及其流出量等情況，假設發(fā)現(xiàn)病情異常，立即報告醫(yī)生。并配合處理。8、 腹痛患者在未明確診斷時，禁用鎮(zhèn)痛劑。大出血或疼痛劇烈時，應及時報告醫(yī)師并做好輸液、輸血、急救及手術等準備工作O9、 指導陰道分泌物多的患者每日清潔會陰；對不能自理者或留置導尿者，每日應予會陰部清潔消毒1~2次。10、 按醫(yī)囑給予相應食物，掌握飲食宜忌。急診手術及嘔吐頻繁者，無醫(yī)囑前，暫禁食。11、 加強情志護理，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，怡情悅志，配合治療。12、 按醫(yī)囑準確給藥，觀察藥后效果和反應。13、 有傳染者，執(zhí)行傳染病隔離常規(guī)。14、 做好衛(wèi)生宣教及出院指導，根據(jù)具體疾病，給予相應的有關知識的宣傳和指導。注意結合實際、通俗宜懂。第五節(jié)外科一般護理常規(guī)1、 室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當調(diào)節(jié)溫濕度。2、 根據(jù)病情安排病室，護送患者到指定的床位休息，適時向患者〔及陪護家屬〕介紹病區(qū)環(huán)境及設施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護士。3、 根據(jù)患者的情況，做有關的健康、衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護理和保健知識有一定的了解，以積極配合。4、 即刻測量入院時的體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、 新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次,連續(xù)3天。假設體溫37?5°C以上者改為每日4次，體溫在39C以上者改為每4小時1次。體溫正常3日后，改為每日1次。手術患者每日測體溫3次，連續(xù)3日。每日記錄二便次數(shù)。6、 24小時留取三大常規(guī)〔血、尿、便〕標本送檢，并測定出凝血時間、血小板記數(shù)。配合醫(yī)生做好各項檢查。7、 按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。8、 危重、大手術患者生命體征檢測遵醫(yī)囑執(zhí)行。9、 危重及大手術患者制定護理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。10、 經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護理問題，認真實施相應護理措施。11、 按醫(yī)囑給予飲食，嚴格掌握飲食宜忌。急診入院手術患者在無醫(yī)囑前，暫不給予任何食物。12、 除特殊要求處理的傷口，一般傷口應保持敷料干燥，引流通暢，假設浸濕、脫落等應及時處理或報告醫(yī)師，敷料按消毒隔離制度及時處理。13、 各種引流管應保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質(zhì)及氣味等。14、 按醫(yī)囑準確給藥，做到發(fā)藥到口，服藥的時間、溫度和方法，依病情藥性而定，注意服藥后效果和反應。15、 急性腹痛患者，診斷不明顯時，禁用止痛劑或熱敷。16、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。17、 手術患者做好手術準備、術后與麻醉后護理。18、 做好出院康復指導，并征求意見。第六節(jié)肛腸科一般護理常規(guī)1、 室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當調(diào)節(jié)溫濕度。2、 根據(jù)病種、病情安排病室，護送患者到指定的床位休息，適時向患者〔及陪護家屬〕介紹病區(qū)環(huán)境及設施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護士。3、 即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。4、 新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次,連續(xù)3天。假設體溫37?5°C以上者改為每日4次，體溫在39C以上者改為每4小時1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次。5、 按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。6、 24小時內(nèi)留取三大常規(guī)〔血、尿、便〕標本送檢，并測定出凝血時間及血小板記數(shù)。7、 危、重及大手術的患者制定護理計劃，認真實施，做好記錄，并床頭交接班。8、 經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實施相應的護理措施。需手術的患者，要做好術前準備和術后護理及指導。9、 嚴密觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、脈搏、呼吸、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規(guī)律及其性狀等變化，假設發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應急處理，立即報告醫(yī)師，并積極配合搶救。10、 按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導患者執(zhí)行。11、 按醫(yī)囑準確給藥，解釋和觀察服藥后的效果和反應。12、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒。13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導，并征求意見。第七節(jié)皮膚科一般護理常規(guī)1、 病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當調(diào)節(jié)溫濕度。2、 根據(jù)病種、病情安排病室，護送患者到指定的床位休息，適時向患者〔及陪護家屬〕介紹病區(qū)環(huán)境及設施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護士長、責任護士。3、 新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次,連續(xù)3天。假設體溫37.5°C以上者改為每日4次，體溫在39C以上者改為每4小時1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次，入出院各測體重1次。重、危患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。4、 按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。5、 24小時內(nèi)留取三大常規(guī)〔血、尿、便〕標本送檢。6、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者在飲食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的護理問題，實施相應的護理措施。7、 注意觀察患者皮損形態(tài)、瘙癢部位、性質(zhì)、程度，詢問病癥的誘因、時間，做好相應的護理措施。8、 嚴密觀察患者的神志、面色、生命體征，舌象、脈象等變化。9、 按醫(yī)囑準確給藥，并可根據(jù)證型不同，選擇適宜的用藥時間、溫度與方法，解釋、觀察服藥后的效果與反應。10、 根據(jù)病情，護士指導或協(xié)助患者進行藥浴、濕敷、擦藥等外治療法時，應注意避風寒，防止感冒。注意觀察藥后有無過敏、疼痛或吸收中毒等現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)師。11、 保持床鋪清潔、平整，衣被宜柔軟。嚴重皮損者，直接接觸皮膚的床單、被套等，須經(jīng)過消毒后方可使用；繼發(fā)感染者，應按燒傷患者的護理，床上用品每天更換并滅菌。12、 催促患者定期修剪指甲，防止抓破皮膚引起感染。13、 遵醫(yī)囑給予相應的飲食，掌握飲食的宜忌，并指導患者執(zhí)行。14、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好床單位的終末消毒處理，預防交叉感染。對傳染性皮膚病應按傳染病護理常規(guī)執(zhí)行。15、 做好出院指導和衛(wèi)生宣教，并征求意見。第八節(jié)喉科一般護理常規(guī)1、 患者入院后送至指定床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關制度。介紹主管醫(yī)師護士。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。2、 病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥的性質(zhì)適當調(diào)節(jié)溫濕度。3、新患者入院每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37.5弋以上者，每日測4次；體溫達39°C以上者，每4小時測1次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。4、 按醫(yī)囑進行分級護理。5、 24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標本送驗。6、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。7、 嚴密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象、注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿腫性分泌物。有呼吸困難者，應嚴密觀察呼吸。假設發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應急處理，并立即報告醫(yī)師。8、 按醫(yī)囑給予相應飲食，注意飲食宜忌。9、 按醫(yī)囑準確按時給藥。內(nèi)服藥應根據(jù)證型的不同，在服藥的時間溫度方法上應遵循中藥服藥原則。觀察用藥后效果和反應，做好記錄。10、 手術患者，做好手術前準備與手術后的護理工作。11、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止發(fā)生交叉感染。12、 定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導。第九節(jié)骨傷科一般護理常規(guī)1、 保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當調(diào)節(jié)溫、濕度。2、 接到患者入院通知后，應立即根據(jù)病情的需要選擇并準備好病床，護送患者至指定床位，并協(xié)助擺好正確體位。危重患者應立即轉(zhuǎn)送ICU病房。3、 詳細介紹病區(qū)環(huán)境，有關規(guī)章制度：如查房、探視、作息制度等，介紹主管醫(yī)師和護士，協(xié)助患者盡快適應新的環(huán)境。4、 新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37?5弋以上者，每日測4次；體溫達39°C以上者，每4小時測1次，或遵醫(yī)囑。待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。5、 密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象及生命體征的變化，假設有異常及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。6、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠、體位等方面的護理問題，實施相應的護理。7、 根據(jù)患者的情志變化和反應，進行相應的情志護理，幫助患者盡快適應新的角色，處于接受治療的最正確狀態(tài)。8、 按醫(yī)囑給予相應的飲食，掌握飲食宜忌，并指導患者配合執(zhí)行。9、 進行牽引、外固定的患者，執(zhí)行相應護理；手術患者按骨傷科手術護理常規(guī)護理。10、 按醫(yī)囑指導患者正確使用外治或內(nèi)服藥，并觀察用藥效果及反應，做好記錄。11、 根據(jù)病情，指導并幫助患者進行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能鍛煉的意義、原則、方法及注意事項等。12、 住院期間要對患者進行健康宣教?；颊叱鲈簳r做好出院指導。第十節(jié)眼科一般護理常規(guī)1、 者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關制度，介紹主管的醫(yī)師、護士。2、 室內(nèi)保持整潔、安靜、空氣流通、光線柔和和偏暗，防止強光直射患眼及煙塵刺激，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。3、 促患者注意休息，知道并協(xié)助其安排好生活，做到起居有常。眼睛應成分休息，忌看電視，少閱報紙，尤其應防止在強光下閱讀。必要時外出佩戴有色眼睛保護。4、 入院患者每日則體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日體溫在37?5弋以上者，每日則4次；體溫達39°C以上者，每4小時測1次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。5、 醫(yī)囑進行分級護理。6、 24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標本送驗。7、 常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。8、 醫(yī)囑給予相應飲食，注意飲食宜忌。9、 切觀察患眼的局部癥狀及神、色、脈、舌、二便和隨便癥狀的變化，假設發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。10、 格執(zhí)行醫(yī)囑，準確按時滴用眼藥。內(nèi)服藥應該根據(jù)證型的不同，在服藥的時間、溫度、方法上各有所異，觀察用藥的效果和反應，做好記錄。11、 術患者，做好手術前準備與手術后護理。12、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。13、 做好衛(wèi)生宣教和出院指導。第十一節(jié)耳、鼻、咽喉科護理常規(guī)耳科一般護理常規(guī)一、 患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關制度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。二、 囑患者注意休息，病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應的溫、濕度。三、 新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日體溫在37?5弋以上者，每日測4次；體溫達39°C以上者，每4小時測1次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。四、 按醫(yī)囑進行分級護理。五、 24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標本送驗。六、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。七、 密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象，耳部內(nèi)外紅、腫、熱、痛的程度和耳道分泌物色、質(zhì)、量、味，以及聽力障礙，耳鳴等癥狀的變化，并做好記錄。假設發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。八、 按醫(yī)囑進行相應飲食，注意飲食宜忌。九、 按醫(yī)囑準確給藥。內(nèi)服藥應該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應，并做好記錄O十、手術患者，做好手術準備與手術后護理。十一、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導。鼻科一般護理一、 患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關制度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。二、 病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應的溫、濕度。三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日體溫在37?5弋以上者，每日測4次；體溫達39°C以上者，每4小時測1次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。四、 按醫(yī)囑進行分級護理。五、 24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標本送驗。六、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。七、 嚴密觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、頭痛的性質(zhì)、部位，以及鼻液的色、質(zhì)、量、味的變化和鼻腔出血、破潰、嗅覺等情況。八、 按醫(yī)囑進行相應飲食，注意飲食宜忌。九、 按醫(yī)囑準確給藥。內(nèi)服藥應該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應，并做好記錄O十、手術患者，做好手術準備與手術后護理。十一、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導。喉科一般護理常規(guī)一、 患者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關制度，介紹主管的醫(yī)師、護士。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。二、 病室內(nèi)環(huán)境保持整潔、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。三、 新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37?5C以上者，每日測4次；體溫達39°C以上者，每4小時測1次，待體溫恢復正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。四、 按醫(yī)囑進行分級護理。五、 24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標本送驗。六、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。七、 嚴密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象，注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿性分泌物。有呼吸困難這，應嚴密觀察呼吸。假設發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應急處理，并立即報告醫(yī)師。八、 按醫(yī)囑進行相應飲食，注意飲食宜忌。九、 按醫(yī)囑準確給藥。內(nèi)服藥應該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應，并做好記錄O十、手術患者，做好手術準備與手術后護理。十一、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導?？谇豢埔话阕o理常規(guī)1、 環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)，適當調(diào)節(jié)濕、溫度。2、 患者入院后送至指定床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護士。并測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重1次。3、 新入院患者每日則量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37.5C以上者，每日測4次,體溫在39C以上者，每4小時測1次,待體溫恢復正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.4、 按醫(yī)囑進行分級護理.5、 24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標本送驗.6、 經(jīng)常巡視病房,及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應護理。7、 仔細觀察患者的口腔黏膜、舌體、牙齦有無紅、腫、熱、痛、出血、潰瘍、膿腫、牙齒有無松動、脫落，以及舌象、脈象、二便等情況，假設有發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。8、 按醫(yī)囑給予相應的飲食，注意飲食宜忌。9、 按醫(yī)囑準確給藥。內(nèi)服藥應根據(jù)證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應各有所別。觀察用藥后效果和反應，做好記錄。10、 按醫(yī)囑認真做好口腔護理。11、 手術患者，做好手術前準備與術后護理。12、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。13、 患者出院前，測體重1次。14、 定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導。第十二節(jié)針灸科一般護理常規(guī)一、 患者入院后送至指定床位，對年老、中風、行動不便的患者，應盡量提供方便的床位。并向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關規(guī)章制度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并通知醫(yī)師。二、 病室應保持清潔、安靜、空氣流通。根據(jù)病癥調(diào)節(jié)相應的溫、濕度，治療護理操作時，用屏風遮擋患者。三、新入院患者每日則量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37?5弋以上者，每日測4次,體溫在39°C以上者，每4小時測1次,待體溫恢復正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.每周測體重一次。四、 按醫(yī)囑給予分級護理。五、 24小時內(nèi)留取三大常規(guī)送驗。六、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，并做好相應的護理。七、 密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、皮膚、出汗、二便、體溫、呼吸等變化。假設發(fā)現(xiàn)異?；蛘呤遣∏橥蛔?，可先行應急處理后，立即報告醫(yī)師。并配合處理。八、 按醫(yī)囑給予相應的飲食，掌握飲食宜忌。九、 針刺護理針灸前做好準備和解釋工作，交代施術中的感覺和注意事項，消除患者的緊張心理。并使其體位舒適，做好保暖和體位固定的護理。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，注意觀察患者的神色變化、效果和反應，如出現(xiàn)暈針、折針和彎針等現(xiàn)象，立即報告醫(yī)師、并及時采取相應的措施。嚴格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位，如皮膚有感染、潰瘍、斑痕、皮疹處，腫瘤部位，有出血傾向及高度水腫者；胸背腰部不宜深刺等。針后協(xié)助患者穿好衣服，安置舒適體位，并做好記錄。嚴格執(zhí)行查對制度和術后修針和針具清潔消毒工作。十、灸法護理1、 嚴格掌握禁忌癥，凡實證、熱證、陰虛發(fā)熱證，及面部大血管和黏膜附近，孕婦胸腹部和腰骶部均不宜灸。2、 施灸時嚴密觀察艾條燃燒情況，防止艾火灼傷皮膚、衣服，如有發(fā)生，應立即采取相應措施。3、 灸后局部起泡，小者無須處理，大者可用無菌注射器抽取泡內(nèi)液體并以消毒紗布覆蓋，防止感染。4、 施灸后，患者切忌當風，宜保暖，協(xié)助患者穿好衣服，記錄施灸腧穴、壯數(shù)、留針時間，以及有無反應等情況并簽名。十一、遵醫(yī)囑按時準確給藥，根據(jù)病證性質(zhì)，在服藥時間、溫度、方法上應有所區(qū)別，服藥后觀察效果和反應，做好記錄。十二、指導及協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉。十三、各種病證的護理，可參照各科相應病證護理常規(guī)。十四、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。十五、做好衛(wèi)生宣教和出院指導。第十三節(jié)腫瘤科護理常規(guī)一、患者入院后,按病情輕重及不同病癥分別送至指定床位,向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關制度,介紹主管醫(yī)師、護士。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈象、舌象、體重等，通知相關醫(yī)師。二、 病室內(nèi)保持清潔、安靜、空氣流通，根據(jù)病癥特點調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。三、°C以上者每日則4次；體溫39°C以上者每4小時測體溫一次。體溫恢復正常3日后改為每日一次。每日記錄二便一次，每周測體重一次。四、 患者應注意休息。腫瘤輕癥患者應鼓勵參加適應體力的活動，防止意志消沉，促進病情穩(wěn)定，保持良好心態(tài)；晚期重癥患者應窩床休息，并按醫(yī)囑執(zhí)行分級護理。五、 24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標本送檢。六、 經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，做好相應護理。七、 注意調(diào)攝精神，防止各種惡性刺激，嚴格遵守保護性醫(yī)療制。重視患者精神情況變化，增強患者對情感的自我控制及調(diào)節(jié)能力?？梢酝ㄟ^分散、移情、暗示、疏導等方法，消除患者的恐懼、緊張心理和頹喪、怨恨的情緒，增強信心，積極配合治療及護理。b)對早期輕癥患者宜養(yǎng)神寧志，組織有益健康的娛樂活動，指導練氣功、太極拳、戶外散步等，消除恐懼、緊張不安心理。c)晚期重癥患者，應關心、體貼，給予撫慰和幫助，盡量減輕患者痛苦，以利穩(wěn)定情緒。八、 切觀察患者的神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便等變化，假設發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應急處理后，立即報告醫(yī)師。九、 根據(jù)不同的病情、病期幾治療方法等具體情況，按醫(yī)囑給予不同飲食。嚴格飲食宜忌，忌肥甘厚膩、煎炸、辛辣、煙酒。鼓勵患者多進滋陰、補血、益氣、具有扶正作用的食物。十、遵醫(yī)囑準確給藥，并觀察藥后效果及反應。十一、臨證施護；疼痛、出血，參照痛證、血證常規(guī)護理。十二、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，以防止交叉感染。

十三、認真做好衛(wèi)生宣傳和康復指導。一、特級護理原則：病情危重，隨時需要搶救的患者適應癥：15、 嚴重的臟腑功能衰竭、各種原因引起的神昏、脫證、厥證等危重患者16、特殊16、特殊雜或新開展的大手術。17、嚴重外傷、大面積燒傷的患者。護理要求：1、 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須在搶救室或監(jiān)護室有特護人員或監(jiān)護室護士護理。2、 嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；保持呼吸道及各種導管的通暢；準確記錄24小時出入量。3、 備齊急救器械、藥品隨時準備搶救。用物定期更換、消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作。4、 建立危重患者特護記錄單，必要時設“中醫(yī)整體護理病歷”，及時準確填寫各項護理記錄。5、 做好基礎護理，患者及床單位做到“六潔”、“四無”，即：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔；無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。預防并發(fā)癥。6、 對神志清醒的患者做好情志護理，消除緊張、恐懼心理，取得患者對醫(yī)護人員的信任，樹立治愈的信心。體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術、死亡等項目，是病歷的組成部分。一、體溫單規(guī)格、內(nèi)容要求：1、眉欄：⑴用藍鋼筆準確填寫以下各項，手術日期用紅鋼筆填寫。⑵年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足一歲者填寫月數(shù)。⑶病室：根據(jù)具體情況填寫，分別有病室號及床號者應填寫全稱。如402—18,無病室號者只填寫床號即可。⑷日期：第一日應填寫年、月、日，其余只填寫日。如新月份，新年度開始時，應填寫月、日或年、月、日。⑸住院日數(shù)：入院當日為第一日連續(xù)填寫至出院。⑹手術日數(shù)：手術當日應用紅鋼筆填寫“手術”字樣，手術次日為手術后第一日，依次填寫至兩周。如住院期間遇到第2次手術，應在手術當日寫“手術口”字樣，"手術口"次日為第1曰依次寫至2周。2、 在40弋以上的相應時間格內(nèi)用紅鋼筆〔或印章〕縱行填寫入院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡的具體時間及出院、外出檢查治療〔不填寫具體時間〕。填寫于頂格開始，不要超過，40弋橫線。轉(zhuǎn)科應由轉(zhuǎn)入科室縱行填寫。如：轉(zhuǎn)入—10時5分。3、 體溫曲線繪制⑴按實際測量記錄,并以藍鉛筆〔或印章〕繪制。腋溫以藍“X”表示,口溫以藍"?”表示,肛溫以藍“?！北硎?2次體溫之間以藍線相連。⑵物理降溫半小時后加試體溫，以紅“?！北硎?并用紅虛線與物理降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。⑶新入院、發(fā)熱、手術后、重癥患者的體溫、脈搏、呼吸每日測量次數(shù)，按各科護理常規(guī)執(zhí)行。⑷按常規(guī)或醫(yī)囑每日測試體溫，患者因外出檢查要在當日內(nèi)補測體溫，假設外出超過24小時以上沒有補測者，在相應時間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫“外出檢查”字樣，前后體溫不加連線。⑸體溫不升，應在35弋橫線下相應時間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫"體溫不升”字樣。不升前后的體溫標志不加連線。4、 脈搏曲線繪制⑴脈搏用紅鉛筆"?“表示〔或印章L相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率和體溫相遇時，在體溫標記外畫紅圈表示。如腋溫、脈率相遇，以紅“。”內(nèi)加藍“X”表示。⑵當脈率和心率不一致時，心率以紅“。”表示，脈率以紅“?”表示，并分別連線。當脈率和心率一致后，則不劃心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。脈率與心率一致后兩曲線之間用紅線填滿。5、 呼吸用藍鋼筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應上、下錯開填寫在呼吸的相應格內(nèi)。6、 體溫單34弋以下各項一律用藍筆填寫（藍鉛筆或藍鋼筆）。⑴大便次數(shù):記錄24小時內(nèi)次數(shù),入院第2日開始填寫,以后每日填寫1次?！癘/E"表示灌腸一次后無大便排出；“1E”表示灌腸一次后大便一次；“※"表示大便失禁。⑵尿量：根據(jù)醫(yī)囑需要記錄24小時出入量或單純記錄24小時尿量者，可在本欄目相應格內(nèi)填寫，并以“ml”為單位,“※"表示小便失禁。失禁。⑶總入量：填寫每24小時液體輸入總量，記出入量者應將24小時各入量項目綜合的總入量填寫于該欄目的相應格內(nèi)。⑷總出量：將24小時各出量項目綜合的總出量填寫于該欄目的相應格內(nèi)。⑸血壓：采取分數(shù)式“收縮壓舒張壓”用藍筆填寫在相應欄內(nèi)。填寫次數(shù)按各科常規(guī)要求測試。⑹體重:用kg表示體重單位,病情危重或臥床不能測試者應填寫"臥床”或"免測”二字。⑺空格：根據(jù)需要填寫以下各項：嘔吐量、各種引流量〔胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等〕、痰量、腹圍等項目。⑻頁數(shù)：用藍鋼筆填寫阿拉伯數(shù)字。分級護理一級護理病情根據(jù)①病危、病重及嚴重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；③高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極度衰弱者；④特殊復雜手術及大手術后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產(chǎn)兒、嬰幼兒。護理要求①嚴格臥床休息，或臣卜床休息，協(xié)助各種生活需要；②盡量減少會客及談話；③擦浴每周1~2次，洗腳隔日一次，注意皮膚護理，預防褥瘡，翻身擦背2~3次/日，口腔護理2~3次/日；④密切觀察特殊藥物治療效果及反應；⑤體溫、脈搏、呼吸一般4次/日，特殊需要時按醫(yī)囑增加次數(shù)，癱瘓、牽引、臥石膏床患者病情穩(wěn)定后，可1/日；⑥按醫(yī)囑協(xié)助患者進行床上活動或作被動性活動；⑦每15~30分鐘巡視一次；⑧病情危急者，可指派專人特別護理，負責24小時內(nèi)一切工作，并訂出特別護理計劃；⑨作好心理護理，使患者樂于接受治療。二級護理病情根據(jù)①病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應臥床休息者；②慢性病或年老體弱不宜過多活動者；③普通手術后，或特殊復雜手術及大手術后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；⑤低能、智力缺陷兒童。護理要求①保持臥床休息，患者可在室內(nèi)自學成才動；②在生活上給予必要協(xié)助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或協(xié)助擦澡;④每1?2小時巡視一次；⑤協(xié)助功能鍛煉，開展疾病的保健宣傳咨詢工作。三級護理病情根據(jù)①一般手術前檢查、準備階段；②各種疾病及手術恢復期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。護理要求①各項生活自理；②每周洗澡1~2次；③進行一般衛(wèi)生、防病宣傳及康復指導；④每日巡視至少2~3次。2．一般新入院患者測體溫脈搏2次/日，連測3天，如體溫正常改為1次/日，直至出院。發(fā)熱者體溫測定4次/日，待恢復正常3天后可改為1次/日。大、中手術前2次/日，大手術后4次/日，中手術后2次/日，連續(xù)7天，無異常者1次/日，產(chǎn)婦待產(chǎn)和產(chǎn)后按常規(guī)進行。3．根據(jù)病情和醫(yī)囑測定呼吸。4．入院時測體重一次，以后每周一次。5．入院后次晨留大小便標本，送作常規(guī)檢驗。6．有病情變化，應立即報告醫(yī)師，以便及時作出處理。7．患者親友帶來的食品等，須經(jīng)護理人員檢查后方可給予〔主要對糖尿病患者嚴格〕。特別護理系指病人病情危重，易變化，隨時都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對危重病人必需日夜予以嚴密的全面觀察，以便及時分析病情發(fā)展和變化情況。設專人護理，將嚴密觀察結果和治療經(jīng)過詳細記錄于護理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應的護理措施。按一般疾病護理中的一級護理要求，指派專人護理，負責24小時內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護理計劃。按特別護理記錄單內(nèi)容要求如下：〔1〕凡臨床所觀察癥狀、病情變化以及病人主訴、出入水量、用藥和治療經(jīng)過、體溫、脈搏、呼吸、血壓等均應詳細記錄。〔2〕一切治療、護理都要記錄時間和簽名?！?〕病人飲食及輸液、輸血、飲水量均記錄于實際入液量欄內(nèi)?！?〕排泄物、嘔吐物、滲出物、穿刺液、大小便量，應記錄于出水量欄內(nèi)，并注明顏色、氣味、性狀、次數(shù)等記錄于病情欄內(nèi)?！?〕病情欄內(nèi)隨時準確記錄所給的藥物及治療反應，詳細觀察病情變化經(jīng)經(jīng)過等?！?〕特別護理記錄所記出入量，每日總結兩次。下午6時總結12小時出入量，用藍鉛筆畫兩條橫線，將出入量記錄于線內(nèi)；早6時總結24小時出入量，用紅鉛筆畫兩條線，將出入量記錄線內(nèi)?！?〕凡在一個班上連續(xù)輸液，下班時給液量未輸完者，為了使入液量準確，應向接班者交待實際入液量及繼續(xù)給液量。8〕輸液開始應注明時間，并在給液量欄內(nèi)記錄輸液開始時瓶中液體量。如瓶中液體輸完，需接第二瓶時，則將輸完的液體量記錄于實際入液量欄內(nèi)，再將第二瓶的液體量記錄于給液量欄內(nèi)。如輸液過程病人出現(xiàn)反應時，則按實際入液量記錄。內(nèi)科護理常規(guī)同一般疾病護理常規(guī)。神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)同一般疾病護理常規(guī)。特殊護理〔一〕高熱護理1．按一般疾病護理常規(guī)。2．補充液體，鼓勵患者多飲開水，或靜脈輸液，每日液體攝入量至少3000毫升，必要時記出入量。3?體溫在39°C以上者，應予物理降溫，如頭部冷敷、冰袋、溫水擦浴，水溫32?34弋，或乙醇擦浴、亦可針刺降溫，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按醫(yī)囑給予藥物降溫，服藥后30分鐘應測體溫觀察熱型。4．觀察發(fā)熱規(guī)律、特點及其伴隨癥狀，在患者大量出汗或退熱時，應注意有無虛脫現(xiàn)象。5．高熱抽搐時，應及時針刺人中、涌泉，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。防止咬傷舌部，注意呼吸。6．注意口腔護理，每日早晚應進行口腔護理，飲食前后均尖漱口，如見口唇干燥，應涂以液狀石蠟或稀甘油。7．保持患者身體清潔，定時擦浴，更換衣服及被單。8．保持室內(nèi)空氣新鮮，但不可使患者受涼，防止感冒。9．未確認前如疑心為急性傳染病，可進行床邊隔離。10．注意大小便性質(zhì)及量，并留送檢驗?！捕郴杳宰o理1．按一般疾病護理常規(guī)2．密切觀察病情變化，根據(jù)需要或按醫(yī)囑定時測血壓，血壓下降時應15~30分鐘測一次并記錄，測脈膊、呼吸、瞳孔大小及對光反應。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識情況，如有病情變化，應及時報告醫(yī)師。3．預防意外損傷。躁動不安者，須安裝床欄，必要時應采用保護帶，以防墜床。用熱水袋時尖嚴防燙傷。痙攣抽搐時，應用牙墊墊于牙齒咬合面，以防舌咬傷，如有活動假牙，應予取出，以防誤入氣管。舌后墜者，及時用舌鉗鑷出，定期修剪指甲，以防抓傷。4．預防肺炎。患者平臥時，頭宜偏向一側，口中有分泌物或嘔吐物，應及時吸出，并注意2~3小時翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或給予吸痰。注意保暖，防止受涼。5．預防口腔炎癥。因口腔內(nèi)細菌極易繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍和口臭，應每日早晨及飯后，用生理鹽水或復方確酸溶液、3%雙氧水清洗口腔、齒垢、舌苔、唾液等?？诖礁闪褧r，涂以潤滑油。護理時嚴防棉球遺留口腔內(nèi)。6．預防角膜損傷?；杳圆∪搜鄄€閉合不全時，易產(chǎn)生角膜炎，應涂以金霉素或四環(huán)素眼膏，加蓋消毒濕紗布，經(jīng)常保持濕潤及清潔o7．皮膚護理預防褥瘡。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，應及時擦洗干凈，并更換，可用酒精、滑石粉按摩皮膚，受壓部位加用氣墊，要求干燥及平整。8．預防泌尿道感染?；杳曰颊叱Ｓ心蜾罅?，尿失禁，可用針灸或按摩進行排尿，無效時可導尿或留置導尿管〔詳見癱瘓護理〕。9．保持大便通暢，防止便秘。3天未排大便者，可按醫(yī)囑給緩瀉劑或開塞露。10．給予高營養(yǎng)飲食。不能進食者，按醫(yī)囑給予管飼飲食。11．對長期昏迷者，應預防肢體萎縮，畸形和關節(jié)強直，每日可進行按摩和協(xié)助被動活動，以促進功能恢復。12．每班護理應詳細記錄病情及出入量，并床旁交接班?！踩嘲c瘓護理1．按一般疾病護理常規(guī)。2．預防墜積性肺炎及肺內(nèi)感染。注意每2~3小時翻身及叩背一次，協(xié)助排痰，鼓勵咳嗽及深呼吸，保持呼吸道通暢，氣管切開者按氣管切開護理。3．預防泌尿道感染?！?〕定時清洗外陰、肛門?！?〕對排尿困難者，定時按摩膀胱，但不可重壓；病情允許時協(xié)助患者早期下床活動，促使排空膀胱殘余尿?！?〕尿潴留時，應在嚴格無菌操作下導尿，必要時留置導尿管，或密閉式膀胱潮式引流?！?〕長期留置導尿管者，每日可用無菌鹽水或1：1000新潔爾滅溶液沖洗膀胱一次，每日更換無菌引流管及貯尿瓶。〔5〕定期送尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，如有尿路感染，應及時洗用有效抗生素，鼓勵患者多飲開水。4．預防腸脹氣及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致腸脹氣的食物。便秘時按醫(yī)囑給予緩瀉劑或2~3日灌腸一次，亦可用針刺治療，腹部按摩，必要時掏出大便。5.預防跌傷、燙傷、凍傷。偏癱伴神志不清時注意加床欄；應用熱水袋時水溫不可＞50弋,外加布套，不能直接接觸皮膚，并經(jīng)常更換部位；假設作熱敷、灸療、理療或撥火罐時均應注意防止燙傷；天冷時，肢體應注意保暖。6．預防肢體畸形、攣縮，促進功能恢復。因癱瘓肢體失去知覺，應注意保持功能位置；防止足下垂，可用護足架呀枕頭支撐足掌。每日按摩肢體1~2次，并作被動運動，當運動功能開始恢復時，應鼓勵患者早期進行上肢及軀干功能鍛煉。離床時，給予輪椅、癱瘓車或拐杖及支架保護，練習行走，以便及早恢復下肢功能。7．預防褥瘡，見褥瘡護理?！菜摹橙殳徸o理1．預防褥瘡。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代，動作輕柔，嚴禁推、拖、拉等粗魯動作，防止擦破皮膚。2．老年、體弱、長期臥床、癱瘓不能自動翻身的患者，應定時更換體位，每2~3小時翻身一次，用熱濕毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位每日2次。消瘦明顯者可用酒精或濕水進行按摩。并應墊海綿墊或棉墊，軟枕、氣圈免受壓。3．皮膚干燥、脫屑者，可涂少量潤滑劑，以免干裂出血。4．注意水腫及肥胖患者，不宜用氣圈而用軟枕或軟墊，因局部壓力重影響血液循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。肢體有浮腫者，可墊軟枕于腿下，以抬高肢體促使血液循環(huán)改善，預防褥瘡的發(fā)生。5．患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應及時擦洗干凈，保持床鋪清潔、干燥，及時更換衣服及被單。應保持床褥柔軟、平整無折。褥瘡的處理①發(fā)現(xiàn)局部紅腫、硬結時，定時翻身更換體位，可用氣圈、棉圈防止受壓，增加按摩次數(shù)，用50%硫酸鎂溶液或酒精濕敷或按摩，促進血液循環(huán)，紅腫、硬結吸收及消散；②如有水皰時，在無菌操作下，用注射器抽出水皰內(nèi)滲液后，涂1%在膽紫或1%新霉素，再敷無菌紗布予以固定；③皮膚破潰時，用0.1%洗必泰或應用抗生素藥液、孚匕膏，每日換藥兩次，如有分泌物應送細菌培養(yǎng)，加強換藥及時更換敷料，保持瘡面清潔?！参濉承菘俗o理1．從速將患者安置在搶救室內(nèi)，派專人護理，取休克臥位，使患者頭部抬高，下肢抬高，此種體位改善呼吸并有利于靜脈回流。2．休克患者常有缺氧，不管有無紫紺情況，均慶及時給氧，提高血氧含量。可采用鼻導管或面罩法，流量為2~4升/分，肺泡內(nèi)的氧濃度可增至40%左右；加壓給氧或氣管插管給氧，其氧濃度達80%左右；氧氣濕化瓶內(nèi)應盛濕水，其溫度約為60?70弋，以濕潤氧氣，防止呼吸道干燥，影響痰液不易排出。如需停止吸氧時，應注意逐漸減少給氧量，使呼吸中樞逐漸興奮，防止呼吸突然停止。3．測體溫、呼吸、脈搏。根據(jù)病情每日測量體溫4~6次。高熱患者，應及時采用物理降溫，一般不用解熱藥物，可按高熱護理。體溫低于正常時，應注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜熱水袋加溫，以免皮膚血管擴張而影響重要器官的血流量，不利于休克的治療。應注意呼吸深、淺的變化，有無呼吸困難。脈搏的細、弱、快等常表示病情嚴重，休克仍未好轉(zhuǎn)，如脈搏有力，手足四肢變溫暖，則表示血流量與心搏出量尚好。4．應每15~30分鐘測量血壓一次，收縮壓低于10.7千帕〔80毫米汞柱〕，或舒張低于5.33千帕〔40毫米汞柱〕，脈壓差可小于2.67~4.0千帕〔20~30毫米汞柱〕，更嚴重者血壓測不到，應及時報告醫(yī)師進行搶救。必要時配合作中心靜脈壓測定。5．觀察意識表情。患者休克早期常有煩躁不安，表情有冷淡，病情加重時意識模湖、昏迷，應按昏迷護理。6．觀察皮膚色澤及體表溫度。皮膚蒼白、四肢厥冷、顏面冷汗，均表示血容量不足。發(fā)紺則表示血液淤滯，假設輸液針頭易發(fā)生堵塞,胸壁或四肢皮膚有淤斑或出血點，常提示可能有播散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕，應報告醫(yī)師緊急處理。7．注意尿量改變，如每小時尿量少于20毫升提示腎臟血流量不足。少尿時應注意高鉀血癥的出現(xiàn)，多尿時又應注意低鉀的發(fā)生。如每小時尿量恢復到30毫升，則表示腎血流量改善，休克好轉(zhuǎn)。8．保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，假設痰液粘稠時可給霧化吸入，不能咳痰時，可用消毒導管吸痰或呼吸道分泌物。如有嚴重呼吸困難者，應報告醫(yī)師，配合進行人工、機械輔助呼吸，作氣管插管和氣管切開的準備工作。9．預防肺部感染。保持病室空氣新鮮、流通，定期進行空氣消毒，減少探視，防止院內(nèi)感染。進行治療操作時，注意患者保暖。輸液、輸血時注意速度，防止發(fā)生肺水腫?！擦臣毙灾卸咀o理1．測量體溫、呼吸、脈搏，注意呼吸深淺及有無呼吸困難。及時給氧、吸痰，保持呼吸道通暢。必要時配合醫(yī)師進行人工呼吸或氣管切開。2．觀察患者神志與表情、瞳孔大小、對光反應。3．30分鐘測量一次血壓，注意休克，應報告醫(yī)師處理。4．迅速除去毒物。根據(jù)毒物進入途徑，應采用不同的處理，使未吸收的毒物迅速排出體外。5．處理吸入毒物，如一氧化碳或刺激性氣體等，應讓患者迅速脫離中毒環(huán)境，安置在空氣新鮮流通的病室，解開領扣。必要時高壓氧艙治療。6．假設為皮膚和粘膜吸收毒物，則立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水沖洗皮膚，但不可用熱水或酒精，防止吸收。更換衣服。如患者頭發(fā)上亦濺有毒物時，應及時沖洗頭發(fā)，眼睛被污染時應迅速用生理鹽水沖洗，并滴入0.25%氯霉素眼藥水，以預防感染。7．假設為口服或誤服毒物，則應立即催吐、洗胃、導瀉或用灌腸、利尿等方法排泄毒物，但腐蝕性毒物，如強酸、強堿，禁用催吐、洗胃法?！?〕催吐可用壓舌板、筷子、手指等刺激咽部，引起嘔吐，或用大量淡鹽水、2%碳酸氫鈉催吐?！?〕洗胃口服中毒者在6小時之內(nèi)，應進行徹底洗胃，防止和減少毒物吸收?！?〕洗胃液的選擇一般可用溫水、生理鹽水、1：5000過錳酸鉀洗胃。但1605遇過錳酸鉀會氧化成更有毒的1600，故禁用。有機磷中毒除敵百蟲外，均可用2%碳酸氫鈉洗胃，而敵百蟲遇堿可變成毒性更強的敵敵畏?！?〕洗胃方法清醒患者催促飲入洗胃液，再催嘔吐。神志清楚而不合作的病情較重者，可用臥位插入洗胃管接自動洗胃器洗胃。每次洗胃液不得超過500毫升。每次倒入的洗胃液和抽吸的液體，均應準確記量，以防胃內(nèi)存留液體