腹膜透析置管術 操作規(guī)范

腹膜透析置管術【適應證】（一）腹膜透析適用于多種原因所致的慢性腎衰竭治療。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：1．老年人、嬰幼兒和兒童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反復血管穿刺給兒童帶來的疼痛、恐懼心理。并且對易合并心血管并發(fā)癥的老年人心血管功能影響小，容易被老年人和兒童接受。2．有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴重心律失常、腦血管意外、反復低血壓和頑固性高血壓等。3．血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗。4．凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內出血、胃腸道出血、顱內血管瘤等。5．尚存較好的殘余腎功能。6．偏好居家治療，或需要白天工作、上學者。7．交通不便的農村偏遠地區(qū)患者。（二）急性腎衰竭或急性腎損傷1．一旦診斷成立，若無禁忌證可早期腹膜透析，清除體內代謝廢物、糾正水、電解質和酸堿失衡，預防并發(fā)癥發(fā)生，并為后續(xù)的藥物及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。尤其適用于尚未普及血液透析和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的基層醫(yī)院。（三）中毒性疾病對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進行血液透析患者，可考慮腹膜透析治療。（四）其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療；經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持?！窘勺C】（一）絕對禁忌證1．慢性持續(xù)性或反復發(fā)作性腹腔感染或腹腔內腫瘤廣泛腹膜轉移導致患者腹膜廣泛纖維化、粘連，透析面積減少，影響液體在腹腔內的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質的轉運效能降低。2．嚴重的皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者無合適部位置入腹膜透析導管。3．難以糾正的機械性問題，如外科難以修補的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等會影響腹膜透析有效性或增加感染的風險。4．嚴重腹膜缺損。5．精神障礙又無合適助手的患者。（二）相對禁忌證1．腹腔內有新鮮異物如腹腔內血管假體術，右室－腹腔短路術后4個月內。2．腹部大手術3天內因腹部留置引流管，若進行腹膜透析會增加感染的概率，需在手術后3天或以上才能行腹膜透析治療。3．腹腔有局限性炎性病灶。4．炎癥性或缺血性腸病或反復發(fā)作的憩室炎：行腹膜透析治療，發(fā)生感染的危險性增大。5．腸梗阻：因腹脹致腹腔容積縮小，腹膜透析置管困難，易出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥和透析液引流不暢。6．嚴重的全身性血管病變：多發(fā)性血管炎、嚴重的動脈硬化、硬皮病等患者由于彌漫性的血管病變導致腹膜濾過功能下降。7．嚴重的椎間盤疾病：腹內壓增高可加重病情。8．晚期妊娠、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎者9．慢性阻塞性肺氣腫10．高分解代謝：小分子代謝產物的生成加速，使常規(guī)腹膜透析不能充分清除。11．硬化性腹膜炎。12．極度肥胖：尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的問題。13．嚴重營養(yǎng)不良：常存在手術切口愈合和長期蛋白丟失的問題。14．其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙。【操作方法及程序】1、術前準備（1）患者評估：了解患者有無腹膜透析禁忌證。（2）完善術前相關檢查：血小板、凝血功能、生化（白蛋白）、呼吸功能、心臟彩超，腹股溝彩超等相關檢查。（3）與患者及家屬談話，交代手術的過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，爭取患者的配合和家屬的理解，并簽署知情同意書。（4）注意腹部皮膚（包括臍部）的清潔衛(wèi)生，術前應備皮。（5）根據(jù)體表定位方法，標記皮膚切口及導管出口位置：急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2cm經(jīng)正中穿刺點。該處沒有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點為部分患者導管末端難以抵達膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導管移位。由于未經(jīng)過肌肉層，容易并發(fā)腹疝。維持性腹膜透析置管體表定位通常采用恥骨聯(lián)合向上9?13cm,左側或右側旁正中切口。具體定位方法：先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標記出腹正中線向上9?13cm，正中線旁開2cm左右，標記出切口位置。（6）準備腹膜透析導管：通常根據(jù)患者身高、腹腔容積大小選擇不同規(guī)格的腹膜透析導管。兒童因腹腔容積較成人小，需選擇腹內段比成人短的兒童腹膜透析導管。（7）如采用全麻或硬膜外麻醉，術前需禁食8小時。置管前囑患者排盡大、小便，便秘者須做灌腸等通便處理。（8）術前用藥：術前1小時預防性使用抗生素，推薦第一代或第二代頭抱菌素1?2g；有高血壓者應常規(guī)降壓治療；精神過度緊張者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥物。2、置管方法解剖法置管為維持性腹膜透析患者置管的常用方法。具體步驟如下：按腹部手術常規(guī)消毒、鋪巾。如估計患者有腹水，可連接吸引器。用1%利多卡因在皮膚切口處進行局部分層浸潤麻醉。部分患者可根據(jù)病情選擇硬膜外或全身麻醉。在標記的皮膚切口處做長3?5cm的皮膚切口，采用鈍性與銳性分離相結合的方法，分離皮下脂肪并止血，直達腹直肌前鞘。在腹直肌前鞘做縱行小切口，剪開2?4cm,酌情再次局部麻醉，鈍性分離腹直肌或經(jīng)腹直肌旁到達腹直肌后鞘或腹膜。提起并切開腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管鉗輕輕提起腹膜，在確認未鉗夾腸管后，在腹膜上切開0.5cm小孔，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距切口邊緣0.5?1.0cm處行荷包縫合，暫時不結扎。荷包縫合時應確認未縫住腸管，針距約0.5cm。如患者腹膜菲薄，可連同腹直肌后鞘一起縫合。將腹膜透析導管置入生理鹽水中浸泡，并輕輕捻壓2個滌綸套，讓鹽水充分浸透。將已用生理鹽水濕潤的引導金屬絲(通常為直徑1.5?2mm末端磨圓的鋼絲)穿入腹膜透析導管內，導管末端應空出2?3cm的距離。將內含導絲的腹膜透析導管腹內段彎曲成135°的弧形，導管末端進入腹膜荷包口，順腹壁向下滑行至膀胱底部，此時患者常訴有便意，表明導管末端已達膀胱直腸窩或子宮直腸窩，可拔出導絲。助手固定導管的深部滌綸套，以免導管脫出。如患者有腹水，可見腹水沿導管呈線狀流出；如患者無腹水可向導管內注入100?200ml生理鹽水或腹透液，如流出的液體量大于注入液體量的1/2或引流液呈線狀，可將荷包扎緊打結?？稍俅魏砂p合并在荷包扎緊后重復進行引流通暢試驗。確認導管周圍無滲液后清潔傷口，間斷縫合腹直肌前鞘，將深部滌綸套埋入腹直肌內。確定導管在皮膚的出口位置，使皮下滌綸套距出口2?3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道針引導導管穿過皮下組織，自上而下呈弧形從皮膚引出，隧道出口方向朝向外下方。連接腹膜透析外接短管，確認無滲血、滲液后，依次縫合皮下組織和皮膚。3、術后護理鼓勵患者術后早期下床活動，以減少腹膜透析液引流不暢。術后導管應制動以利于導管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導管相關感染的發(fā)生率。術后12小時可使用第一代或第二代頭孢菌素1?2g。在出口完全愈合之前，應用透氣性好的無菌紗布覆蓋，通常待傷口拆線時再行清潔換藥，但遇滲液、出汗較多、感染或衛(wèi)生條件不良時，應加強換藥?！咀⒁馐马棥?．腹膜透析置管應根據(jù)患者肥胖程度、腹圍、腰帶位置、生活習慣及既往手術情況確定切口和隧道出口的位置并做好標記。左右半腹均可，但置管后導管末端應位于膀胱(子宮)直腸窩，此處腹腔大網(wǎng)膜相對較少，又可避開闌尾2．應避開腹壁的大血管，以免引起出血。3．導管的深部滌綸套應置入腹壁肌肉層，以確保組織迅速長入。4．應避免隧道出口的方向朝上。【手術并發(fā)癥及其處理】（一）腹膜透析導管移位1．原因（1）手術相關原因腹膜透析導管置入位置不當。腹膜透析導管引出時皮下隧道方向不當。（2）便秘或腹瀉等腸蠕動異常。（3）傷口愈合前反復牽拉腹膜透析導管。2．診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹膜透析液單向引流障礙。腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止。（2）輔助檢查：拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導管移位（不在真骨盆內）。3．預防（1）手術注意術前排空膀胱，置入導管時應避開網(wǎng)膜，并將導管末端置于盆腔處。注意導管引出時皮下隧道方向正確。根據(jù)導管類型選擇恰當?shù)闹霉芪恢?。?）避免腸蠕動異常及腹腔壓力增高腎內科避免電解質紊亂導致腸蠕動異常。積極治療慢性腸炎，及時糾正腸功能紊亂。多食用蔬菜，多活動，保持大便通暢。避免導致腹腔壓力增高的因素，如長時間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。（3）避免反復牽拉腹膜透析導管。4．治療：但若未影響引流者，可暫不處理。繼續(xù)觀察。（1）手法復位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導管漂移在腹腔的位置設計復位路徑，由輕到重在腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導管回位。該法僅對部分無網(wǎng)膜包裹的導管漂移有效。（2）適當增加活動。（3）使用輕瀉劑，保持大便通暢。（4）及時排尿。（5）若無效，需手術重新置管。（二）腹膜透析導管堵塞1．原因（1）血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞。（2）大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連。（3）導管受壓扭曲。2．診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹膜透析液單向或雙向引流障礙，表現(xiàn)為：腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。堵管的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的部位。腹膜透析導管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時均不通暢。側孔堵塞：腹膜透析液灌入時不受限制，而流出時始終不通暢。網(wǎng)膜包裹：灌入時速度減慢，同時可伴局部疼痛，疼痛嚴重程度與包裹程度相關。輔助檢查：①必要時可行腹腔造影，顯示腹腔局部造影劑濃聚。②其他，如腹部核磁共振檢查等。3．預防鼓勵患者早期下床活動，保持大便通暢。如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析導管內加入含肝素鹽水，避免血凝塊阻塞。避免腹膜透析導管移位。4．治療0.9%鹽水50?60ml快速、加壓推入腹膜透析導管。如果懷疑纖維素或血塊堵塞導管，使用尿激酶封管。如尿激酶1萬?2萬U加入生理鹽水5?10ml推入腹膜透析導管中。輕瀉劑，保持大便通暢并增加腸蠕動。加強活動。內科保守治療無效者可考慮手術處理。如網(wǎng)膜較長，可進行網(wǎng)膜懸吊術或適當切除部分網(wǎng)膜。如果是導管扭轉所致，多發(fā)現(xiàn)在術中腹膜透析導管從隧道引出時發(fā)生扭轉。調整隧道中腹膜透析導管的角度和方向。滲漏1．管周滲漏原因置管時腹膜荷包結扎不嚴密或損傷腹膜透析導管。腹膜透析液注入腹腔后導致腹內壓升高。診斷臨床表現(xiàn)液體從管周流出。腹膜透析液放入時尤為明顯。常發(fā)生在導管置入手術后。滲液生化檢查葡萄糖濃度明顯高于血糖。預防手術時荷包結扎緊密，可采用雙重結扎，并注意避免損傷腹膜透析導管。置管手術后休息1?2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析。治療引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24?48小時。腹腔放空腹膜透析液的時間越長，滲漏治愈的機會越大。避免在滲漏的出口部位進行結扎以免液體會進入周圍的皮下組織。腎內科如果期間患者需要透析，可先血液透析過渡。經(jīng)過腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應拔除導管在其他部位重新置管。加強支持療法。2.腹壁滲漏原因腹膜存在先天性或后天性缺陷。手術時荷包結扎不緊，腹膜透析液滲出進入腹壁。手術后合并有導致腹腔壓力增高的因素。（2）診斷①臨床表現(xiàn)腹膜透析液流出量減少伴體重增加。腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。引流的腹膜透析液量常低于注入的量，常易被誤診為超濾衰竭。站立時體檢會發(fā)現(xiàn)腹壁不對稱。但需注意有的患者腹壁本身松垂，加上該側皮下有腹膜透析導管，可能略有突出。腹部CT和（或）磁共振有助于明確滲漏部位。通常腹膜透析液滲到腹壁的組織中會導致體重增加。腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期。當患者出現(xiàn)流出液量減少同時伴有體重增加、腹壁突出而臨床無明顯水腫時應考慮腹壁滲漏。（3）預防手術時荷包結扎緊密。置管后休息1?2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析。避免長時間咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓力的動作。減少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。（4）治療常需要仰臥位透析。透析時減少透析留腹容量和透析劑量或血液透析治療。上述方法無效時進行外科修補。（四）會陰部水腫原因（1）腹膜透析液通過未閉的鞘突到達睪丸鞘膜，引起鞘膜積液，也可以穿過睪丸鞘膜引起陰囊壁水腫。（2）腹膜透析液通過腹壁的缺失，沿著腹壁前方下行引起包皮和陰囊的水腫。診斷（1）臨床表現(xiàn)：腹膜透析液注入后出現(xiàn)會陰部疼痛伴腫脹。（2）腹部CT檢查明確診斷。治療（1）暫停腹膜透析，臥床并抬高患處。（2）手術縫合缺失部位。（3）如果必須透析，可改為臨時血透或采