缺血性腦血管病介入治療手術(shù)知情同意書

東莞市黃江醫(yī)院缺血性腦血管病介入治療手術(shù)知情同意書患者姓名

性別

年齡

民族

身份證號碼科室

床號

住院日期

住院號手術(shù)診斷：

擬行麻醉和手術(shù)：

一：手術(shù)的需要性：

二：術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題：我們有相應(yīng)措施防治并發(fā)癥，但仍可能發(fā)生：（一）造影術(shù)及介入治療術(shù)中、術(shù)后：1.造死亡影劑過敏或副反應(yīng)，如過敏性休克、耳鳴、失明、癲癇甚至截癱等。2.穿刺及造影部位的血管損傷、破裂出血、假性動脈瘤、夾層動脈瘤、腹膜后血腫、遠(yuǎn)端血管栓塞、股動脈血栓形成、下肢缺血壞死、顱內(nèi)及穿刺部位感染。3.肝腎功能不全。4.因使用肝素等抗凝藥物，造成凝血機(jī)制障礙，可能出現(xiàn)出血；介入器材在血管內(nèi)可以誘發(fā)血栓，造成腦及其他臟器的梗塞；導(dǎo)管破裂、打折、打結(jié)甚至斷裂，滯留體內(nèi)。5.手術(shù)前、后用藥；阿司匹林、抵克力得（或波利維）最好合并使用，用藥期間盡量避免動脈穿刺插管；但由于腦血管溶栓或支架術(shù)的特殊要求，需合并此兩種藥物，并進(jìn)行導(dǎo)管操作，且此兩種藥物的用量高于說明書用量，故可能出現(xiàn)局部出血、消化道出血及腦出血等并發(fā)癥。6.操作部位及相關(guān)部位血管痙攣、栓塞、夾層或出血，造成相應(yīng)部位的功能缺失、甚至生命危險。7.急性腦動脈血栓形成使用尿激酶溶栓可能造成溶栓后腦出血、消化道等器官出血的嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。8.因腦梗塞栓子的性質(zhì)不同，溶液效果亦可不同，出現(xiàn)1）臨床癥狀無改善甚至加重2）腦梗塞再出血。9.血管狹窄擴(kuò)張及支架術(shù)后的過度灌注和灌注壓突破，造成腦出血，甚至危及生命。10.支架術(shù)中出現(xiàn)動脈?；邏K脫落，導(dǎo)致腦梗塞等后果。11.血管狹窄擴(kuò)張及支架中可能導(dǎo)致血管破裂，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。12.支架術(shù)中，支架可能出現(xiàn)位置不良、移位、斷裂、塌陷，并引起相應(yīng)的并發(fā)癥。13.支架術(shù)后可能出現(xiàn)再狹窄。14.支架術(shù)后不一定能緩解術(shù)前患者的癥狀，而是預(yù)防支架所覆蓋的動脈?；邏K脫落造成的癥狀。15.支架術(shù)后需較正常的時間內(nèi)服用抗血小板藥物，可能產(chǎn)生不良反應(yīng)。16.因無專用的顱內(nèi)血管支架，而使用心臟冠脈支架治療顱內(nèi)血管狹窄。（二）麻醉意外：心血管疾病急性發(fā)作，循環(huán)衰竭。（三）造影及介入治療均可能不成功，中途終止；由此發(fā)生的費用由患者方承擔(dān)。（四）造影有1-3%、介入治療有1-3%的病人有生命危險。（五）放射性損傷。（六）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下，無法預(yù)料或無法防范的不良后果。（七）其他：

談話醫(yī)師：

時間：

上級醫(yī)師：

時間：

經(jīng)過談話醫(yī)師詳細(xì)解釋，患者家屬表示已經(jīng)了解手術(shù)目的及圍手術(shù)期的風(fēng)險，為了解除患者的病痛，愿意與醫(yī)生共同承擔(dān)此風(fēng)險，同意手術(shù)治療?；颊呒覍汆嵵厥跈?quán)醫(yī)生：手術(shù)中如果出現(xiàn)術(shù)前無法預(yù)料告知的特殊緊急情況，醫(yī)生可先行采取必要的救治措施搶救患者生命；患者家屬鄭重表示：如果發(fā)生并發(fā)癥，全力支持院方積極搶救，由此產(chǎn)生的搶救及治療費用由患者方承擔(dān)。

患者本人簽字：

年

月

日

患者家屬（限近親屬）/監(jiān)護(hù)人簽字（與患者關(guān)系）：