皮下注射塵螨變應原特異性免疫治療的標準操作程序

皮下注射塵螨變應原特異性免疫治療的標準操作程序I 隨著全球工業(yè)化、城市化的加速發(fā)展，人們的生活方式亦隨之發(fā)生巨大改變，使得過敏務負擔和壓力。氣道過敏性疾病如過敏性鼻炎(AllergicRhinitis,AR)和過敏性哮喘（AllergicAsthma,AA）是臨床上常見的慢性呼吸性疾病。我國全國流行病學調查顯示AR患達60%～80%3。氣道過敏性疾病的治療原則為“防治結合，四位一體”，包括環(huán)境控制、藥物變應原免疫治療(AllergenImmunotherapy,AIT，俗稱脫敏治療)是指在明確導致過敏研究證實AIT對過敏性疾病具有近期和遠期療效，且有可能改變疾病的自然進程，預防過敏性鼻炎發(fā)展為哮喘，減少產生新的致敏。指南推薦AIT是AR的一線治療方法1。皮下免疫治療（SubcutaneousImmunotherapy，SCIT）是AIT的經典給藥途徑，我國標準化塵螨皮下免疫治標準操作團體標準，旨在促進全面規(guī)范化的SCIT標準操11.通用要求脫敏中心務必保持整齊、清潔、明亮及足夠的空間，應至少包含醫(yī)師診區(qū)、治療區(qū)、觀用于皮下注射變應原，應嚴格按醫(yī)院感染控制要求進行每日消毒。本區(qū)域應配備藥物保2用于患者注射后的留觀。每次注射后，患者應在觀察區(qū)留觀至少30分鐘。應保證醫(yī)生和用于緊急處理臨床出現(xiàn)的嚴重過敏反應，如過敏性休克。醫(yī)護人員與患者之間的搶救通用于保存患者診療檔案，如患者一般信息、相關檢查結果、診斷及治療記錄等資料?；加袟l件的醫(yī)院，可按需求設置輔助檢查區(qū)，進行肺功能、呼出氣一氧化氮（FeNO）等相SCIT可能引起嚴重過敏反應，標準化脫敏中心應建立應急準備與響應機制，包括急救藥品管理、搶救設備管理、急救車管理，并保證藥品在有效期內以及設備運作正常。嚴重過敏反應的處理流程見2.3章節(jié)。3床旁氧氣、吸引器和急救車等，并建立搶救設備管理制度。脫敏中心搶救4定點安置、定期消毒滅菌、定期檢查維修與定專人⑤急救車內藥品存放、取用時實行“左進右出”制，使用的藥品記錄于急救醫(yī)囑記錄本，并⑧醫(yī)護人員應熟悉急救藥品及器械的配置、放置位置，每天進行數(shù)量及使用檢查，以保證急5人員主要包括醫(yī)師、專科護士，有條件的單位可以配置臨床技師。一般按照日治療人次配備相應數(shù)量的醫(yī)師和護士。SCIT管理計劃的負責醫(yī)師最好是變態(tài)反應?？漆t(yī)師（或具備皮膚點刺/脫敏注射相關資質及培訓）。所有參與SCIT的工作人員都應明確職責，具有一定的臨床處醫(yī)師主要負責過敏性疾病的診斷、治療方案的制定，知情同意告知、不良反應的診斷和①過敏性疾病的診斷。接診醫(yī)師通過患者癥狀、體征進行詳細詢問和檢查并記錄，結合患者②入選患者評估與告知。接診醫(yī)師綜合患者的整體臨床資料進行全面評估，同時對照SCIT適應證和禁忌證決定是否適合入選進行治療。對接診醫(yī)師個人不能確定排除的精神和心理問④依據過敏原檢測結果選擇標準化變應原制劑。（例如對粉塵螨或戶塵螨過敏的患者可選擇標準化單螨變應原制劑，同時對粉塵螨和戶塵螨過敏的患者選擇標準化雙螨變應原制劑進⑦注射劑量調整。如果脫敏治療過程中發(fā)生不良反應，或者因為患者自身原因出現(xiàn)注射時間6評價風險和獲益后決定繼續(xù)或終止脫敏治療。而治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應的患者，則護士主要負責病歷檔案建立，患者健康教育，過敏急救藥物及設備管理，注射前準備，注射操作，注射后觀察，注射不良反應的初步處理，患者資料①病歷檔案建立。在患者入選治療前，護士根據脫敏治療患者情況，詳細填寫患者一般資料和臨床癥狀、體征（接診醫(yī)師提供）、既往史以及實驗室檢查和其他輔助檢查結果。為了便于收集和整理長期資料，建議同時錄入電子版和紙質版，并填寫患者脫敏治療注射診療②健康教育。脫敏治療長達3～5年，健康教育與患者心理護理需貫穿脫敏治療的全過程，這④注射后不良反應的觀察和辨別。護士掌握注射后不良反應的觀察和辨別，及時向醫(yī)師匯報⑤資料管理，患者預約和隨訪。每次注射前后由專人將患者的注射劑量、部位和治療后局部及全身反應情況記錄到紙質病歷，應用數(shù)字化脫敏治療管理系統(tǒng)的中心需定期檢查及備份全面掌控患者的病情變化；科學分析患者的各種醫(yī)療數(shù)據；快速、準確的為隨訪工作提供資料，使隨訪管理更加完善。病歷檔案和咨詢網絡的建立對掌控脫敏治療后可能出現(xiàn)遲發(fā)有條件的醫(yī)院，可配置臨床技師，負責免疫學檢測、肺功能檢查、鼻腔分泌物檢測等，在開展脫敏治療之前，醫(yī)護人員應在具有培訓資質的脫敏中心培訓基地進行專業(yè)培訓，7變態(tài)反耳鼻咽激發(fā)試驗，辨別在口、鼻、結膜和支氣管處進行激肺功能檢查和氣道高反應性試驗的適應證和結果解讀鼻內窺鏡檢查、鼻腔測壓、鼻峰流量測量、聲學鼻8提供嚴重過敏反應的培訓課程，包括急救用藥和處演示治療方法（包括護理技巧）以及針對特應性皮提供專業(yè)營養(yǎng)學教育（包括排除飲食和增補飲食方9醫(yī)護人員在開展脫敏治療工作之前應參加過敏性疾病和脫敏治療的臨床知識和臨床技能脫敏治療開展后，脫敏中心負責人應定期組織內部培訓，以保證所有工作人員掌握足夠規(guī)范化管理是脫敏治療成功的保障，良好的患者教育與綜合管理，可以增強患者治療的由于脫敏治療周期長，同時患者對療效的心理預期也不盡相同，在治療前應該客觀地告患者教育是世界衛(wèi)生組織提出的過敏性疾病“四位一體”治療方案中的重要環(huán)節(jié)，對于在治療開始前和治療期間，都要對患者、患兒和患兒家長進行教育，使其了解治療和治極理解疾病的性質和機體對治療的反應，能應按規(guī)定的時間間隔進行患者回訪，并記錄回訪建立完整的患者病歷檔案有助于對患者的管理，提高治療依從性、降低脫落率，也為減少治療過程中的不良反應、進行療效評價、總結臨床經應對接受脫敏治療的患者建立完整的臨床病歷檔案。可通過紙質檔案或電子數(shù)據庫對患患者病歷包括患者基本信息、治療前體檢、初診記錄、免疫治療記錄表以及隨訪記錄。有條件的中心可采用脫敏治療電子化患者管理系統(tǒng)。在患者初次就診時可利用微信進行APP平臺注冊，利用平臺的微信推送和記錄功能提醒患者來院治療，記錄患者的病情變化，提對自身疾病的理解，提高患者治療依從性，增強2.皮下注射塵螨變應原特異性免疫治療程序過敏性疾病患者從就診到接受SCIT到離開診室約需經過以下16個步驟，部分環(huán)節(jié)可在醫(yī)2.2皮下注射變應原特異性免疫治療標準操作初次治療前，護士需要再次確認患者的適應證以及檢查知情同意書是否簽署，必要時再每一次注射前均應對患者近期的癥狀及用藥情況進行評估并記錄，患者應滿足以下條件①注射前3～4天內無全身性的并發(fā)疾病或癥狀如急性上呼吸道感染、發(fā)熱、無過敏性疾病急⑥詢問和查對上一次注射后有無全身或局部的速發(fā)或遲發(fā)反應，以及檢查上次注射部位有無⑦貫徹嚴格查對制度，除常規(guī)“三查七對”外，還應核對注射時間、瓶號和有效期，并經另膚，針頭與皮膚表面呈30～60度角，進針約1cm，需避免肌肉注射，但也不宜注射太淺而③回抽無血后緩慢注射，每注射0.2ml回抽一次。兒童患者皮下間隙小，應引起注意，可以④如果回抽到血液，應該停止注射，棄去血液污染的藥品，觀察患者30分鐘。如果沒有明顯全身反應，可另行抽取藥品補足余量。注射結束①注射完畢后，應將注射瓶號、濃度、容量、注射時間、注射部位記錄入免疫治療記錄表，②注射完畢需觀察30分鐘，應告知患者在觀察期間不要離開觀察區(qū)，一旦出現(xiàn)全身反應的早反應處理情況。確定患者無明顯不良反應后提醒其下次注射時間、叮囑患者注意事項后可⑥注射后注意事項宜包括：注射后24小時避免做劇烈運動；注射后24小時避免長時間的熱水2.3局部不良反應和全身不良反應的處理5,9表4歐洲過敏科學和臨床免疫學會（EAACI）全身反應分級5 發(fā)生緩慢（>15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（），大多數(shù)全身不良反應癥狀輕微，經處理后可完全緩解，但嚴重者可誘發(fā)過敏性休克，應及時識別和處理。局部不良反應和全身不良反應的表5不良反應的處理5②用0.1～0.2ml的腎上腺素液（1:1000）在過應激、偽足），反應經淋巴管和/②用0.1～0.2ml的腎上腺素液（1:1000），在①立即0.3ml1:1000腎上腺素在其他部位皮下注：兒童腎上腺素劑量按0.01mg/kg體重計算，甲基強的松龍按2mg/kg體重計算，苯海拉明2.4注射劑量的調整策略準化變應原制劑的說明書或《過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共3.變應原制劑管理要求3.1變應原制劑的選擇10應該使用標準化變應原制劑，變應原制劑的標準化保證了變應原免疫治療期間療效和安3.2變應原制劑的儲存5脫敏中心應配備專門的冷藏冰箱，用于儲存變應原制劑及點刺液。冰箱需按變應原制劑②變應原制劑避免與冰箱壁接觸，開啟后的制劑應參照藥品說明書在包裝外標注患者姓名、③如冰箱溫度超出變應原制劑保存所需溫度范圍，應立即將保存制劑轉移至符合要求的環(huán)境3.3變應原制劑的使用5,6①起始階段：推薦一人一盒。藥盒上需標明患者姓名、編號，統(tǒng)一放在治療室冰箱內保存，②維持階段：推薦一人一盒。為防止出現(xiàn)開瓶時間過長藥物效價下降以及超出開瓶有效期，可由中心統(tǒng)一收藥并保存于脫敏中心冰箱，患1.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組中anationalcross-sectionalstudy.Lancet.2019;394(10196):407-418.3.中華醫(yī)學會變態(tài)反應分會呼吸過敏學組（籌）,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.中國過敏性哮4.李靖，孔維佳，林江濤，等.中國特異性免疫治療的臨床實踐專家共識.中華結核和呼吸雜志.2012;35(3):163-166.5.史麗，喬麗，孟娟，等.過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識2015.中國耳鼻咽喉頭頸外科.6.中國過敏性鼻炎研究協(xié)作組.過敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范.中國耳鼻咽喉頭頸外科.2018;25(1):1-12.rhinitis.JThoracDis.2017;9(11):4607-4650.positionstatement.Allergy.2018;73(3):540-548.9.向莉，趙京，鮑一笑，等.兒童氣道過敏性疾病螨特異性免疫治療專家共識.中華實用兒科臨床雜志.2018;33(16):1215-1223.10.BousquetJ,LockeyR,MallingHJ.Allerge11.質量管理體系要求.Qualitymanagementsystems-），脫敏方案：藥物名稱，用藥方式：脫敏治療是針對過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、過敏性哮喘等過敏性疾病的有效治療手段，世界衛(wèi)生組織公布的唯一對因治療方法。其基本原理是在明確導致過敏性疾病主要過敏原（比如螨蟲，如戶塵螨和粉塵螨，花粉等）的基礎上，讓患者反復接觸逐漸增加劑量的過敏原提取物，最終達到個體最大耐受劑量，使機